Anda di halaman 1dari 8

DAFTAR TILIK

PEMBINAAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Karanggetas Kec. Pituruh

Tanggal Kunjungan :

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH KET


I TENAGA & PERALATAN
A Tenaga
- Jumlah dokter umum
PNS 1
- Jumlah dokter gigi
PNS 1
- Jumlah Perawat 3
- Jumlah perawat gigi 1

B Peralatan
1 Peralatan Unit Bp Umum
- Stetoskop Ada
- Termometer Tidak ada
- Tensimeter Ada KB
- Timbangan berat badan Ada
- Tempat tidur periksa Ada
- Meja – kursi periksa Ada
- Senter / lampu sorot Ada
- Toung Spatel Ada
- Auriskop Tidak ada
- Spekulum Lidah Tidak ada
- Reflek hammero Ada
- Alat penghisap Tidak ada
- Kanula Hidung Tidak ada
- Bak instrument bertutup Ada
- Waskom dan standar Waskom cuci tangan Tidak ada Ada wastavel
- Bengkok Ada
- Tromol Kasa kain steril Ada
- Standar infus Tidak ada
- Oxigen set Tidak ada
- Pispot Tidak ada
- alat-alat / bahan habis pakai Ada
- Snelen Ada
- Troli stenlis Ada

2 Peralatan Unit BP Gigi


- Tang I 2 Atas Ada
- Tang P Atas Ada
- Tang M Atas Kiri Ada
- Tang M Atas Kanan Ada
- Tang M3 Atas Ada
- Tang Akar I Atas Ada
- Tang Akar p Atas Tidak ada
- Tang Bayonet Dewasa Ada
- Tang I, c, P Bawah Ada
- Tang M3 Bawah Kiri Tidak ada
- Tang M3 Kanan Tidak ada
-Bein Lurus Besar Ada
- Bein Lurus Kecil Ada
NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH KET
- Bein Bengkok Mesial Tidak ada
- Bein Bengkok Distal Tidak ada
- Cryer Mesial Ada
- Cryer Distal Ada
- Alat-alat / bahan habis pakai Ada
- Tensimeter Ada
- Stetoskop Ada
- Stelisator kering / basah Ada Kering
- Meja – kursi periksa Ada
- Dental Unit chair Ada

II HASIL KEGIATAN PROGRAM


A Rawat Jalan
1 Unit Bp Umum/Kegawatdaruratan
- Jumlah kunjungan puskesmas:
Bayar: 2149,JPS:1564,Askes:360 4073 Januari 2011 s/d Mei 2011
2 Unit Bp Gigi
- Jumlah Pelyanan di BP Gigi 316 pasien Januari 2011 s/d Mei 2011
- Jumlah tumpatan pada gigi tetap/susu 60 pasien Januari 2011 s/d Mei 2011
- Jumlah pencabutan gigi 104 pasien Januari 2011 s/d Mei 2011
- Jumlah pasien dengan kelainan gigi
B Rawat Tinggal
- Jumlah Penderita yang di rawat -
- Jumlah hari perawatan -
- Jumlah tempat tidur -
- Jumlah penderita keluar meninggal -
< 48 Jam
> 48 Jam
C Rujukan
- Jumlah penderita dirujuk ke RS 97 Januari 2011 s/d Mei 2011
- Jumlah rujukan ke puskesmas (dari kader/posy,dll)
- Jumlah kunjungan dokter ahli
- Jumlah rujukan dari RS Puskesmas (tindak lanjut perawatan)

III PELAKSANAAN KEGIATAN


1 Rencana Kegiatan di Unit BP Umum/Gigi Ada
2 Pencatatan & Pelaporan
- Register Kunjungan pasien di unit BP Umum/Gigi/UGD Ada
-Jadual/piket di unit BP Umum/Gigi/UGD Ada
3 Kelengkapan Standar Operating Prosedur (SOP)
BP Umum
- SOP Pelayanan di Poli Umum Tidak
- SOP Hipertensi di Poli Umum Tidak
- SOP Penanganan KKL di UGD Tidak
- SOP Penanganan pasien di IGD dengan trauma kepala Tidak
- SOP Penanganan keracunan pestisida, gigitan ular Tidak
- SOP Penanganan syok Anafilaktit Tidak
- SOP Steven Jhonson Syndrom Tidak
- SOP Penanganan Infak Miokard Akut Tidak
- SOP Penanganan Angina Pektoris Stabil / Tidak Stabil Tidak
- SOP Tindakan Operasi Kecil (sircumsisi, dsb) Tidak
- SOPSterilisasi / Pencegahan Infeksi Tidak
- SOP Rujukan Medik Tidak
BP Gigi
- SOP Pencabutan Gigi Susu / Gigi Tetap Tidak
- SOP Penanganan Iritasi Pulpa, Pulpitis, Heperemi Pulpa Tidak
- SOP Gingivitis Tidak
-SOP Periodontitis Tdak
NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH KET
- SOP Penambalan ART / Amalgam Tidak
- SOP Penanganan Abces Gigi Tidak
- SOP Penaganan Mandibula Tidak
- SOP Penanganan Gangguan Gigi Bumil Tidak
- SOP Penanganan Gagal Jantung Kasus Gigi Tidak
- SOP Penanganan Pasca Serangan Jantung dgn Gangguan Gigi Tdak

IV. HAMBATAN

V. USUL

1. Perawat Laki-laki

2. Tensi meter

3. Minor Set

4. Handscoon

5. Masker

6. Kasa Gulung

7. Bein bengkok mesial + distal

8. Tang M3 bawah kanan +kiri

Purworejo, Juni 2011


Petugas,
DAFTAR TILIK

SURVAY KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Karanggetas Pituruh

Tanggal Kunjungan :

Kondisi dan Jumlah peralatan


KONDISI JUMLAH KET
DIPAKAI)RUSAK (TIDAK DAPAT
BISA DIPAKAI

NO URAIAN/KOMPONEN KURANG
CUKUP
BAIK

I PERALATAN PUSKESMAS TANPA RAWAT INAP


A Berdasarkan Fungsi Dan Kegiatan
1 Set Peralatan Umum v v
2 Set Peralatan Poliklinik Umum v v
3 Set Peralatan Poliklinik Gigi v v
4 Set Peralatan Poliklinik KIA v v
5 Set Peralatan Poliklinik KB v v
6 Set Peralatan Penyuluhan
7 Set Peralatan Laboratorium v v
8 Set Peralatan Home Care
9 Set Peralatan Home Care Habis Pakai
10 Set Peralatan Pelayanan Pil KB v v
11 Set Peralatan Pelayanan Suntik KB v v
12 Set Peralatan Pelayanan IUD v v
13 Set Peralatan Pelayanan Implan v v
14 Set Peralatan Pelayanan Vasektomi Konvensial
15 Set Peralatan Ruang Gizi dan Laktasi
II PERALATAN PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP
1 C Perawatan
2 Set Peralatan Bedah dan Gawat Darurat
3 Set Peralatan Bersalin
4 Set Peralatan Laboratorium tambahan
5 Set Peralatan PONET
6 Set Peralatan Dapur

III PERALATAN PUSKESMAS PEMBANTU


1 Set Peralatan Poliklinik Umum Pustu
2 Set Peralatan KIA / KB Pustu
3 Set Peralatan Laboratorium Pustu Tidak ada
IV PERALATAN KEGIATAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
1 Set Peralatan Pusling V V
2 Kit PHN V V
3 Kit Imunisasi Lapangan V V
4 Kit UKS v v
5 Kit UKS-SD
6 Kit UKS SD-SMP-SMTA
7 Kit UKGS
8 Kit Sanitasi
9 Set Peralatan Emergenci Lapangan
10 Set Peralatan Bidan Di Desa (Bidan Kit) v v

V PERALATAN UKBM
1 Kit Posyandu
2 Kit polindes
3 Pos Kesehatan Desa
4 Pos Kesehatan Pesantren

Mengetahui, Petugas,
Kepala UPT PUskesmas Karanggetas

Drg.Ekowati Kadiyanti Jamidi Triyanto,AMKg


Pembina Tk.I NIP.19780529 200604 1 005
NIP.19640209 198910 2 001
USULAN KEBUTUHAN PERALATAN :

NO NAMA BARANG JUMLAH


1. Tang mahkota M3 bawah(tang frontal) 1

2. Tang mahkota C Rahang bawah 1

3. Tang mahkota I Rahang bawah 1

4. Tang mahkota P Rahang bawah 1

5. Tang mahkota P Rahang atas 1

6. Tang Dicidui 1SET

7. Scaller 1SET

8. Stetoskop 1

9. Tensimeter 1

10. Termometer 2

11. Tromol kain kasa steril / Dressing Drum 1

12. Oxigen Set 1

13. Alat Penghisap Lendir 1

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas karanggetas

Drg.Ekowati Kadiyanti
Pembina Tk.I
NIP.19640209 198910 2 001
USULAN KEBUTUHAN PERALATAN POLI GIGI 2014

NO NAMA BARANG JUMLAH


1. Tang mahkota gigi molar tiga rahang bawah(tang frontal) 1

2. Tang mahkota gigi molar satu rahang bawah 1

3. Tang mahkota gigi taring/canines Rahang bawah 1

4. Tang mahkota gigi incicivus Rahang bawah 1

5. Tang mahkota gigi premolar Rahang bawah 1

6. Tang mahkota gigi premolar Rahang atas 1

7. Tang Dicidui/tang gigi susu 1SET

8. Scaller 1SET

9. Stetoskop 1
10. Tensimeter 1

11.

12.

13.

14.

15.