Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONTROL DATA

Kode & Nama Provinsi : 35 JAWA TIMUR


Kode & Nama Kab/Kota : 11 BONDOWOSO
Kode & Nama Kecamatan : 60 SUKOSARI
Nomor Kode Sampel : 20709
Kelengkapan Ruta dalam BS : lengkap/tidak lengkap*
Tgl Terima Data : 31-Mar-18
Tgl Kirim Data : 3-Mar-18

Jlh ART yang diwawancarai Jlh ART yang diperiksa


NO NO RUTA
Kesmas Biomedis

1 1 3 0
2 2 2 0
3 3 2 0
4 4 2 0
5 5 2 0
6 6 2 0
7 7 3 0
8 8 4 0
9 9 3 0
10 10 3 0

Cat: coret yang tidak perlu


A

Jlh ART diperiksa gigi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Anda mungkin juga menyukai