Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONTROL DATA

Kode & Nama Provinsi : 35 JAWA TIMUR


Kode & Nama Kab/Kota : 11 BONDOWOSO
Kode & Nama Kecamatan : 151 IJEN
Nomor Kode Sampel : 15809
Kelengkapan Ruta dalam BS : lengkap/tidak lengkap* LENGKAP
Tgl Terima Data : 4/29/2018
Tgl Kirim Data : 4/30/2018

Jlh ART yang diwawancarai Jlh ART yang diperiksa


NO NO RUTA
Kesmas Biomedis

1 1 2
2 2 4
3 3 2
4 4 2
5 5 3
6 6 2
7 7 4
8 8 3
9 9 3
10 10 3

Cat: coret yang tidak perlu


A

Jlh ART diperiksa gigi

Anda mungkin juga menyukai