Anda di halaman 1dari 6

Perbandingan Efek Analgesik Pasca Operasi Sesar dengan Menambahkan Dexmedetomidine

terhadap Paracetamol dan Ketorolac: Sebuah Uji Klinis secara Acak

Farnad Imani1, *, Poupak Rahimzadeh1, Hamid-Reza Faiz2, Shiva Nowruzina1, **, Asadolla Shakeri 3 and
Mohammad Ghahremani1

Abstrak

Latar Belakang : Parasetamol dan Obat Anti Inflamasi Non Steroid (contoh : Ketorolac) dapat
dipertimbangkan untuk nyeri ringan hingga sedang pasca operasi sesar. Sebagai reseptor adrenergik
agonis selektif α-2, dexmedetomidine memiliki efek analgesik dan sedatif tanpa menyebabkan depresi
napas.

Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efek penambahan dexmedetomidine pada
parasetamol atau ketorolak pada nyeri pasca sesar dan komplikasi yang terkait.

Metode : Enam puluh wanita hamil, yang merupakan kandidat untuk operasi sesar dengan
anestesi spinal, secara acak dibagi menjadi dua kelompok yang terdiri dari 30 pasien. Untuk
manajemen nyeri pasca operasi, sebuah alat analgesia yang dikontrol oleh pasien (PCA) secara
intravena digunakan selama 24 jam. Dexmedetomidine (3 µg kg-1) ditambahkan ke paracetamol (35
µg kg-1) pada kelompok DP dan ketorolac (1 µg kg-1) dalam grup DK. Skala Analog Visual (VAS), skala
sedasi Ramsay, perubahan hemodinamik, konsumsi analgesik (meperidin), kepuasan pasien, dan
kemungkinan komplikasi dicatat pada 6, 12, dan 24 jam setelah operasi, dan dibandingkan setelahnya.

Hasil : Skor nyeri secara signifikan lebih rendah pada kelompok DK daripada pada kelompok DP
(P < 0,05). Hemodinamik dan skala sedasi hampir sama pada kedua kelompok. Total konsumsi
meperidine lebih tinggi pada kelompok DP, tetapi tidak berbeda secara signifikan. Kepuasan ibu lebih
besar pada kelompok DK (P < 0,05). Mengenai komplikasi, kedua kelompok tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik (P = 0,4).

Kesimpulan : Penambahan dexmedetomidine ke ketorolac, dibandingkan dengan penambahan


terhadap parasetamol, menyebabkan penurunan lebih lanjut dalam skor nyeri pasca operasi dan
memberikan kepuasan lebih.

Katakunci : Analgesik, Operasi Sesar, Dexmedetomidine, Ketorolac, Paracetamol

1. Latar Belakang
Manajemen nyeri pasca operasi adalah suatu hal yang sangat penting dan dapat dilakukan
dengan berbagai metode (1). Berbagai macam obat termasuk opioid, parasetamol, obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS), gabapentin, pregabalin, tramadol, ketamin, dan sebagainya, telah digunakan
secara sendiri atau dalam kombinasi untuk mencapai tujuan ini (2-4). Selain obat sistemik, teknik
anestesi lainnya termasuk teknik neuraxial, blok transverse abdominal (TAP), injeksi luka, dan
penanaman intraperitoneal telah digunakan untuk manajemen nyeri setelah operasi obstetri dan
ginekologi (5-9). Parasetamol memiliki efek terbatas untuk mencegah dan mengendalikan nyeri post
sesar (10). Ketorolac telah digunakan untuk mengendalikan rasa sakit pasca operasi, dan
farmakokinetiknya dilaporkan aman untuk operasi sesar (11, 12). Dibandingkan dengan opioid,
analgesik non-narkotika seperti parasetamol dan ketorolac memiliki komplikasi yang lebih kurang
terhadap pernapasan dan kesadaran untuk bayi yang baru lahir, namun diperlukan jumlah yang lebih
tinggi untuk menghasilkan analgesia yang adekuat, jika diberikan sendiri, yang dapat menyebabkan
efek buruk pada bayi baru lahir. Namun, penggunaan multi-modal analgesia tidak hanya menimbulkan
rasa sakit yang cukup setelah operasi sesar, tetapi juga mengurangi jumlah dosis obat analgesik yang
diperlukan untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi dan efek sampingnya (13).
2. Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi dampak penambahan dexmedetomidine terhadap
paracetamol dan ketorolac dalam alat PCA i.v. pada nyeri pasca sesar.
3. Metode
Setelah menerima persetujuan lembaga Komite Etik (Ref: IR.IUMS.REC.1395.27278) dan
mendapatkan persetujuan tertulis, 60 calon pasien ibu hamil yang akan menjalani proses melahirkan
secara operasi sesar dalam rumah sakit yang telah ditunjuk dimasukkan ke dalam uji klinis secara acak
(double-blind). Ukuran sampel diperkirakan dengan menggunakan :

Ibu hamil yang menjalani operasi sesar dengan anestesi spinal direkrut antara Januari dan Juni
2016 dengan pengacakan double-blinded.
Penelitian ini terdaftar dalam basis data internasional (Ref: IRCT201601147984N24). Kriteria
inklusi terdiri dari kehamilan cukup bulan, dengan usia 18 – 38 tahun, status fisik ASA I – II, persalinan
sesar secara elektif, seksio sesaria primer atau berulang, insisi Pfannenstiel, dan dilakukan anestesi
spinal. Kriteria eksklusi terdiri dari penyalahgunaan obat, gangguan perdarahan, gangguan mental
yang parah, riwayat alergi terhadap obat yang diteliti, penyakit pencernaan, obesitas (BMI di atas 35),
konversi ke metode anestesi yang lain, pre-eklampsia dan komplikasi selama operasi.
Anestesi spinal dengan menggunakan bupivakain hiperbarik (2,5 mL bupivakain 0,5%,
AstraZeneca, Perancis). Saat tiba di ruang pemulihan, ibu yang melahirkan dialokasikan secara acak ke
salah satu dari dua kelompok menggunakan tabel nomor secara acak. Peserta dan ahli anestesi
melakukan penilaian nyeri secara buta terhadap kelompok yang telah dialokasikan tersebut. Untuk
manajemen nyeri pasca operasi, alat analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA) i.v. (Autofuser,
ACE Medical Co., Korea Selatan) digunakan untuk semua pasien pada kedua kelompok. Dalam
kelompok DP, 3 µg kg-1 dexmedetomidine (Precedex, Hospira Inc., USA) ditambahkan ke 35 mg kg-1
parasetamol (Apotel, Cobel Darou, Iran) hingga 2 g, dan pada kelompok DK dosis dexmedetomidine
yang sama ditambahkan ke 1 mg kg-1 ketorolac (Ketorolac, Exir, Iran). Alat PCA diatur untuk
memberikan laju infus secara kontinyu dengan kecepatan 4 mL jam-1.
Penilaian pasien dilakukan oleh dokter yang tidak mengetahui obat PCA pada saat istirahat, jam
ke 6, ke 12, dan 24 setelah operasi. Skor nyeri diperoleh dengan menggunakan skala analog visual
(VAS), (0 = tidak ada rasa sakit dan 100 = nyeri terburuk yang bisa dibayangkan). Skor sedasi Ramsay
(0- gelisah, 1- tenang, 2- ngantuk, 3- bingung tetapi respon terhadap perintah verbal, 4- tidak
merespon perintah verbal, dan 5- tidak menanggapi rangsangan yang menyakitkan), perubahan
hemodinamik (tekanan darah dan denyut jantung), komplikasi, karakteristik pasien, dan tingkat
kepuasan (melebihi harapan, harapan yang sesuai, dan harapan yang lebih sedikit) telah dicatat.
Ketika skor nyeri lebih besar dari 30, diberikan meperidine (25mg) secara i.v. Komplikasi seperti
tekanan darah dan perubahan denyut jantung, mual, muntah, depresi pernapasan, perdarahan, dan
pusing dievaluasi dan diobati, jika diidentifikasi.
Data yang dikumpulkan dianalisis menggunakan SPSS versi 18. Menggunakan uji Kolmogorov-
Smirnov, data dievaluasi untuk distribusi normal dan disesuaikan, uji Wilcoxon digunakan untuk data
distribusi non-normal, uji-t untuk data distribusi normal, dan uji Exact Fisher untuk variabel dengan
nilai absolut seperti adanya gejala khusus. Perbedaan antara kedua kelompok dianalisis menggunakan
uji Mann-Whitney; uji Wilcoxon digunakan untuk perbandingan statistik analisis intra-kelompok
dengan koreksi Bonferroni. Tes Friedman digunakan untuk menganalisis perbedaan antara jam
penilaian nyeri pada kedua kelompok. Analisis data kualitatif dilakukan dengan menggunakan uji Chi-
Square dan nilai P < 0,05 dianggap signifikan.

4. Hasil

Data karakteristik pasien, skor nyeri, dan pemakaian analgetik tersedia pada table 1. Skor nyeri
pada beberapa waktu bermakna lebih rendah pada kelompok DK dibanding pada kelompok DP.
Meskipun pada kelompok DP, pemberian dosis meperidine lebih tinggi selama 24 jam pertama, itu
tidak memberikan perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok.

Skor sedasi Ramsay adalah 1 di kedua kelompok pada 6, 12 dan 24 jam selama periode post
operasi, dengan tidak ada perbedaan pada kedua kelompok. Tingkat kepuasan lebih tinggi pada
kelompok DK disbanding pada kelompok DP, yang memperlihatkan perbedaan yang signifikan secara
statistic (table 2).

Berkaitan dengan komplikasi, satu dari setiap grup mengalami pusing dan satu pasien pada
kelompok DP menderita mual. Komplikasi seperti muntah, gatal, sedasi, perubahan hemodinamik,
depresi napas, perdarahan, dan masalah pencernaan tidak diobservasi.

5. Diskusi

Pada penelitian ini, penambahan dexmedetomidine ke ketorolac memberikan efek analgesic


yang lebih baik daripada ketika ditambahkan ke parasetamol. Sejumlah penelitian telah dilakukan
pada manajemen nyeri post Caesar. Dalam penelitian yang dilakukan Parker dkk, infus analgetik opioid
intravena yang terus menerus, dibandingkan dengan dosis intermitten, memberikan efek analgetik
yang lebih baik dalam 24 jam pertama setelah Caesar, dan tingkat kepuasan dengan manajemen nyeri
lebih tinggi (15). Dalam penelitian ini, infus analgetik non narkotik yang terus menerus telah
digunakan, dibanding dengan pemberian analgetik intermitten dengan cara bolus, pada operasi
Caesar.

Paracetamol dikobinasikan dengan dexmedetomidine dan opioid telah digunakan untuk


menciptakan analgetik. Paracetamol memiliki efek analgetik dan atipiretik, tetapi tidak memiliki efek
samping obat NSAID seperti ulkus peptic, disfungsi platelet, dan masalah jantung dan ginjal (16).
Mekanisme aksi dari paracetamol adalah menghambat pusat cyclooxygenase-3, dan dengan demikian
dapat mengurangi produksi prostaglandin pada system saraf pusat (17). Itu menyebabkan jalur
penghambatan serotonergic secara moderate dan agak mempengaruhi opioid system dan reseptor
nacetyl-methyl-daspartat (18).

Dosis anjuran paracetamol pada orang dewasa adalah 1 gram melalui intravena maksimal
hingga 4 kali perhari, disbanding dengan opioid, paracetamol tidak menyebabkan mual, muntah dan
depresi napas pada dosis tersebut. Sebagai tambahan, karena memiliki mekanisme aksi yang berbeda,
dibandingkam pada pemakaian NSAID, tidak memberikan tentang platelet dan disfungsi ginjal.
Dibandingkan pemakaian NSAID dan mempertimbangkan efek samping, parasetamol adalah pilihan
terbaik untuk peri operatif analgetik (19). Swaika dkk telah membuktikan pada penelitian mereka,
disbanding dengan dexmedetomidine, paracetamol lebih menyebabkan efek analgetik pada
cholecystectomy laparoskopik dalam 24 jam pertama setelah operasi (20).

Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh Liew dkk, pemakaian dosis tunggal yang tinggi dari
paracetamol (4 g) untuk mengontrol nyeri post Caesar, sekitar 5% dari obat dikeluarkan ke ASI.
Pemberian dosis tinggi paracetamol dapat berisiko pada kedua bayi dan ibu (21). Dalam penelitian
kami, penambahan dexmedetomidine dosis rendah ke dalam paracetamol (2 g) tidak hanya
menyebabkan analgetik tetapi juga dapat mengurangi timbulnya komplikasi.
Penelitian telah menunjukkan bahwa efek analgetik yang dihasilkan oleh ketorolac mirip
dengan opioid, tetapi memiliki beberapa efek samping dan juga efek analgetik tertinggi, dan sering
tidak memberikan anelgetik yang adekuat ketika diberikan sendiri. Dalam penelitian sebelumnya,
dengan penambahan vitamin B kompleks, dosis efektif ketorolac dikurangi setengahnya untuk
menurunkan kemungkinan efek samping (22). Perdarahan saluran cerna dan gagal ginjal akut
merupakan efek samping yang paling menonjol dari ketorolac. Dalam penelitian ini, menambahkan
dexmedetomidine kedalam ketorolac tidak hanya menurunkan dosis ketorolac dan komplikasi yang
terkait, tetapi juga menyebakan analgetik yang efektif untuk manajemen nyeri post operasi Caesar.
Ready Dkk menunjukkan bahwa infus ketorolac post operasi yang terus menerus,
dibandingkan dengan pemberian secara intermitten, mengurangi konsumsi morfin (23). Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa pemberian ketorolac saat menyusui, dibandingkan dengan opioid,
tidak memberikan efek samping pada bayi karena jumlah sekresi yang sedikit pada ASI (24). Selain
itu, injeksi ketorolac mengurangi nyeri post Caesar dan mengurangi konsumsi opioid (25).
Dibandingkan dengan klonidin, dexmedetomidine memiliki afinitas yang tinggi pada reseptor
alfa- 2 adrenergic, yang membuatnya lebih memiliki efek analgetik. Itu tidak berinteraksi dengan
system GABA, tidak menyebabkan depresi napas dan menghasilkan efek kardio protektif dengan
mengurangi tonus simpatis sentral.
Pada beberapa penelitian, menambahkan dexmedetomidine sebagai adjuvant ke opioid atau
anestesi local menyebabkan efek analgetik intraoperative yang panjang, pereda nyeri post operasi
yang lebih, kurang efek mual dan muntah dan beberapa perubahan hemodinamik (26-28). Pada
sebuah penelitian manajemen nyeri post operasi Caesar, penambahan dexmedetomidine ke
sufentanil menurunkan konsumsi opioid dan meningkatkan kepuasan pasien (29). Pada penelitian
ini, dexmetomidine ditambahkan ke dalam analgetik non opioid (paracetamol dan ketorolac) untuk
menghindari infus opioid dan efek samping pada kedua bayi dan ibu. Pada pasien yang resisten pada
efek opioid, penambahan dexmedetomidine dapat digunakan untuk mengontrol nyeri (30).
Bradikardi dan hipotensi mungkin terjadi dengan pemberian dexmedetomidine, sehingga banyak
perawatan yang dilakukan pada tingkat dosis infus untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler. Efek
sedative dan analgetik dexmedetomidine disebabkan oleh stimulasi reseptor alfa- 2 adrenergik
dibagian inti lokus coeruleus (31). Dalam penelitian ini, tidak ada komplikasi kardiovaskuler yang
memerlukan pengobatan dengan pemberian dosis dexmedetomidine.
Untuk merangkumnya, hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa untuk manajemen nyeri
post Caesar, penambahan dexmedetomidine yang lebih rendah dari biasanya pada analgetik non
opioid (paracetamol dan ketorolac) dapat menyebabkan anelgetik yang sesuai tanpa menyebabkan
komplikasi. Selain itu, walaupun tidak ada perbedaan yang signifikan, pemakaian meperidine sedikit
lebih tinggi pada kelompok paracetamol dan sebaliknya, tingkat kepuasan secara signifikan lebih
tinggi pada kelompok ketorolac daripada kelompok paracetamol. Oleh karena itu, dianjurkan untuk
melakukan penelitian lebih lanjut dengan dosis lain pada anelgetik ini untuk mencapai kombinasi
obat yang efektif.