Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Nosa Saptanandi, S.Sos
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19781103 201001 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Pertama
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN DAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
A. PENYULUHAN PROGRAM KKBPK
1 Menyusun perencanaan Program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan ( musrenbang ) di tingkat desa /kelurahan 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

2 Merancang instrumen pendataan 0.200 0.400 2 Dokumen 100 12 bln -

3 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 0.400 2 Dokumen 100 12 bln -

4 Mengolah hasil pendataan keluarga di tingkat Kabupaten / Kota 0.200 0.400 2 Laporan 100 12 bln -

5 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat Kecamatan 0.060 0.360 6 Laporan 100 12 bln -

6 Membuat peta pendataan IMP di tingkat Kabupaten / Kota 0.100 0.100 1 Peta 100 12 bln -

7 Merancang kegiatan pameran KKBPK di tingkat Kecamatan 0.100 0.100 1 Laporan 100 12 bln -

8 Melakukan KIE melalui media massa 0.020 0.020 1 Dokumen 100 12 bln -

9 Melakukan penilaian lomba Program KKBPK di tingkat Kecamatan 0.040 0.040 1 Laporan 100 12 bln -

10 Menyusun materi Rakor / Raker KKBPK di tingkat Kabupaten / Kota 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

11 Melakukan evaluasi Program KKBPK di tingkat Kabupaten / Kota 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

12 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKB di tingkat Kabupaten / Kota 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

13 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKR di tingkat Kabupaten / Kota 0.040 0.240 6 Laporan 100 12 bln -

14 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKL di tingkat Kabupaten / Kota 0.040 0.240 6 Laporan 100 12 bln -

15 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) UPPKS di tingkat Kabupaten / Kota 0.040 0.240 6 Unit 100 12 bln -

16 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) PIK-R di tingkat Kabupaten / Kota 0.040 0.240 6 Laporan 100 12 bln -

17 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) kegiatan sosial lainnya di tingkat Kabupaten / Kota 0.040 0.040 1 Laporan 100 12 bln -

18 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 0.040 1.920 48 Dokumen 100 12 bln -

19 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 0.060 0.720 12 Dokumen 100 12 bln -

20 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 0.100 1 Dokumen 100 12 bln -

21 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat Kecamatan 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -

B PELAYANAN PROGRAM KKBPK

22 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

23 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -

C. PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK


TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
24 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

25 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

26 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat Kecamatan 0.040 0.480 12 Laporan 100 12 bln -

27 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat Kecamatan 0.040 0.240 6 Laporan 100 12 bln -

D. PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

28 Mengembangkan media KIE berbasis Teknologi Informasi di tingkat Kabupaten/Kota 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -

29 Menyajikan hasil pengembangan media KIE berbasis Teknologi Informasi 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -

II. PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang Program KKBPK Nasional yang
30 3.500 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
tidak dipublikasikan

III. UNSUR PENUNJANG

Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pembahas/


31 2.000 2.000 1 Kali 100 12 bln -
moderator/narasumber

32 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 1.000 1 Kali 100 12 bln -

33 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus 1.000 1.000 1 Kali 100 12 bln -

24.460

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Nosa Saptanandi, S.Sos


Pembina Tingkat I NIP. 19781103 201001 1 001
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ###
TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Menyusun perencanaan Program KKBPK melalui musyawarah perencanaan
1 0.06 1 Laporan 100 12 bln - 0.06 1 Laporan 0 0 bln - 100.00
pembangunan ( musrenbang ) di tingkat desa /kelurahan
2 Merancang instrumen pendataan 0.1 1 Peta 100 12 bln - 0 0 Peta 0 0 bln - 0.00

3 Melakukan uji instrumen pendataan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
4 Mengolah hasil pendataan keluarga di tingkat Kabupaten / Kota 0.04 1 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00

5 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat Kecamatan 0.72 12 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00

6 Membuat peta pendataan IMP di tingkat Kabupaten / Kota 0.24 6 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00

7 Merancang kegiatan pameran KKBPK di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
8 Melakukan KIE melalui media massa #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

9 Melakukan penilaian lomba Program KKBPK di tingkat Kecamatan 0.04 1 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00

10 Menyusun materi Rakor / Raker KKBPK di tingkat Kabupaten / Kota #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
11 Melakukan evaluasi Program KKBPK di tingkat Kabupaten / Kota 1.92 48 Dokumen 100 12 bln - 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.00
12 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKB di tingkat Kabupaten / Kota 0.72 12 Dokumen 100 12 bln - 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.00
13 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKR di tingkat Kabupaten / Kota #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
14 Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) BKL di tingkat Kabupaten / Kota #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) UPPKS di tingkat Kabupaten /
15 1.2 12 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00
Kota
Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) PIK-R di tingkat Kabupaten /
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
Kota
Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (POKTAN) kegiatan sosial lainnya di tingkat
17 1.2 12 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00
Kabupaten / Kota
18 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 0.72 12 Laporan 100 12 bln - 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.00
19 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
20 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
21 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

22 PELAYANAN PROGRAM KKBPK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

23 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 0 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
24 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 2 1 Kali 100 12 bln - 0 0 Kali 0 0 bln - 0.00

25 PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK 1 1 Kali 100 12 bln - 1 1 Kali 0 0 bln - 100.00

26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 2 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 3 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat Kecamatan 1 1 Kali 100 12 bln - 4 4 Kali 0 0 bln - 400.00
29 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat Kecamatan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 5 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
30 PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 6 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
TARGET REALISASI PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

31 Mengembangkan media KIE berbasis Teknologi Informasi di tingkat Kabupaten/Kota #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 7 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

32 Menyajikan hasil pengembangan media KIE berbasis Teknologi Informasi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 8 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pembahas/
33 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 9 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
moderator/narasumber
34 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 10 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
35 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 11 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 12 #REF! 0 0 #REF! - #REF!
37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 13 #REF! 0 0 #REF! - #REF!

#REF!

#REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :


1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

#REF
Pejabat Penilai,

Dra. Maria Ernawati, MM


NIP. 19660211 199203 2 001
NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu
14

###
33.33

###
0.00

###
#REF!
###
0.00

###
0.00

###
0.00

###
#REF!
###
#REF!

###
0.00

###
#REF!
###
0.00
###
0.00
###
#REF!
###
#REF!
###
0.00
###
#DIV/0!
###
0.00
###
0.00
###
#DIV/0!
###
#REF!
###
#REF!

###
#REF!

###
#REF!
###
0.00

###
33.33

###
#REF!

###
#REF!

###
133.33
###
#REF!
###
#REF!
NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu
14

###
#REF!

###
#REF!

###
#REF!

###
#REF!
###
#REF!
###
#REF!
###
#REF!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

###

#REF!
###
#REF!

#REF!
Pejabat Penilai,

Dra. Maria Ernawati, MM


NIP. 19660211 199203 2 001
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN PP DAN KB JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN BONDOWOSO BULAN : Januari s/d 31 Desember
1.
YANG DINILAI

a. Nama #REF!

b. NIP #REF!
9. #REF!
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #REF!

d. Jabatan/Pekerjaan #REF!

e. Unit Organisasi #REF!


#REF!
#REF! 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama #REF!
10. #REF!
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP #REF!

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #REF!

d. Jabatan/Pekerjaan #REF!
#REF!
#REF! e. Unit Organisasi #REF!

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. #REF!
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama #REF!

b. NIP #REF!

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #REF!


#REF!
#REF! d. Jabatan/Pekerjaan #REF!

e. Unit Organisasi #REF!


6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


: Januari s/d 31 Desember 20....
YANG DINILAI

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

PEJABAT PENILAI

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

ATASAN PEJABAT PENILAI

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!