Judul : Kriteria Pasien dirujuk Penanggung Jawab

No. :
No. Revisi :
PROSEDUR Tanggal Mulai Berlaku :
KERJA Proses : BP Umum
Halaman : 1-4

PUSKESMAS
PETARUKAN

DAFTAR ISI

Daftar Isi ………………………………………………………………………… 1–3

1. Tujuan ……………………………………………………………………….. 2–3
2. Lingkup Aplikasi …………………………………………………………….. 2–3
3. Definisi……………………………………………………………………….. 2–3
4. Tanggung jawab ……………………………………………………………. 2–3
5. Prosedur ……………………………………………………………………... 2–4
6. Diagram Alir …………………………………………………………………. 3–4
7. Format Yang Dipakai ……………………………………………………….. 3–4
8. Dokumen terkait …………………………………………………………….. 3–4
9. Catatan Revisi ………………………………………………………………. 3–4
 Judul : Kriteria Pasien dirujuk Penanggung Jawab
No. : Disiapkan Diperiksa Disahkan
No. Revisi : Koordinator Ketua Tim Ka Puskesmas
PROSEDUR Tanggal Mulai Berlaku : Pokja Yanmed Akreditas
KERJA Proses : BP Umum
Halaman : 2-4

dr. M. dr. H.
dr. ARIS
YUSRIADI H SUPRIYONO
MUNANDAR
PUSKESMAS 19740913200 196912012007 19600604198711
PETARUKAN 011010 1001
7011009

1. TUJUAN
Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk

2. LINGKUP APLIKASI
Prosedur ini menjelaskan kegiatan pelayanan pasien yang perlu dirujuk

3. DEFINISI
Adalah Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal
(antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).

4. TANGGUNG JAWAB
Dokter bertanggung jawab untuk memastikan kriteria pasien yang perlu dirujuk sesuai yang
tercantum dalam prosedur ini.

5. PROSEDUR
5.1 Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta penegakan diagnose jika
pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang harus dirujuk maka pasien tersebut
harus dirujuk
5.2 Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :
 Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan oksigen, terapi
parenteral,dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status asmatikus adalah
keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya otot-otot Bantu pernafasan dan
sianosis.
 Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin Dependent Diabetes
Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila terdapat komplikasi sebaiknya
penderita dirujuk ke RS.
 Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran menurun / apatis
perlu di rujuk ke RS.
 Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic > 115 mmHg ) dan
bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke RS.
 Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah mengganggu penglihatan
perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan.
 Judul : Kriteria Pasien dirujuk Penanggung Jawab
No. : Disiapkan Diperiksa Disahkan
No. Revisi : Koordinator Ketua Tim Ka Puskesmas
PROSEDUR Tanggal Mulai Berlaku : Pokja Yanmed Akreditas
KERJA Proses : BP Umum
Halaman : 3-4

dr. M. dr. H.
dr. ARIS
YUSRIADI H SUPRIYONO
MUNANDAR
PUSKESMAS 19740913200 196912012007 19600604198711
PETARUKAN 011010 1001
7011009

 Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5 hari pengobatan tidak
ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus kornea dan dapat menimbulkan
kebutaan.
 Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau lebih akan jatuh dalam
dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan kematian, maka perlu di
rujuk.

6. DIAGRAM ALIR

Setelah petugas melakukan anamnese,

pemeriksaan fisik serta penegakan
diagnose jika pasien tersebut memenuhi
kriteria pasien yang harus dirujuk maka
pasien tersebut harus dirujuk

Menentukan kriteria pasien

yang harus dirujuk

7. FORM YANG DIPAKAI

- Blangko surat pernyataan menolak dirujuk

8. DOKUMEN TERKAIT
8.1 Rekam Medis
8.2 Register rawat jalan

9. CATATAN REVISI
NO Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
 Judul : Kriteria Pasien dirujuk Penanggung Jawab
No. : Disiapkan Diperiksa Disahkan
No. Revisi : Koordinator Ketua Tim Ka Puskesmas
DAFTAR Tanggal Mulai Berlaku : Pokja Yanmed Akreditas
TILIK Proses : BP Umum
Halaman : 4-4

dr. M. dr. H.
dr. ARIS
YUSRIADI H SUPRIYONO
MUNANDAR
PUSKESMAS 19740913200 196912012007 19600604198711
PETARUKAN 011010 1001
7011009

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah:
1. Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik
serta penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi
kriteria pasien yang harus dirujuk maka pasien tersebut
harus dirujuk
2. Petugas menentukan kriteria pasien yang harus dirujuk
sbb :
 Asma bronchiale, Penderita status asmatikus
memerlukan oksigen, terapi parenteral,dan perawatan
intensif sehingga harus dirujuk. Status asmatikus adalah
keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya
otot-otot Bantu pernafasan dan sianosis.
 Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM
( Insulin Dependent Diabetes Mellitus ), untuk
menentukan dosis insulin atau bila terdapat komplikasi
sebaiknya penderita dirujuk ke RS.
 Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau
dan kesadaran menurun / apatis perlu di rujuk ke RS.
 Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat
( tekanan diastolic > 115 mmHg ) dan bersifat menetap
serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke RS.
 Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut
yang telah mengganggu penglihatan perlu di rujuk untuk
tindakan pembedahan.
 Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS
bila setelah 5 hari pengobatan tidak ada perbaikan
karena dapat berlanjut menjadi ulkus kornea dan dapat
menimbulkan kebutaan.
 Diare, Penderita yang kekurangan cairan
mencapai 10 % atau lebih akan jatuh dalam dehidrasi
berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan kematian,
maka perlu di rujuk.