Do Target Formula PKP

Lampiran : Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nganjuk

Nomor : 188/ /411.303/2018
Tanggal : 1 Februari 2018
Tentang : Indikator Kinerja Puskesmas di
Kabupaten Nganjuk Tahun 2018
1.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Cara Target Th
No Definisi Operasional
Penghitungan 2018
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Jumlah Rumah 59%
Tangga Sehat Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator Tangga yang
yang PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, memenuhi 10
memenuhi 10 Bayi diberi ASI Eksklusif, Menimbang Bayi/Balita, indikator PHBS
indikator Menggunakan air Bersih, Mencuci tangan pakai air rumah tangga dibagi
PHBS bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, jumlah sasaran
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur pengkajian dikali
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di 100%
dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi 69%

Pendidikan dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7- Pendidikan yang
yang 8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci memenuhi 7-8
memenuhi 7-8 tangan dengan air yang mengalir & menggunakan Indikator PHBS
indikator sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, Institusi Pendidikan
PHBS menggunakan jamban bersih dan sehat, melaksanakan dibagi jumlah
(klasifikasi olahraga teratur, memberantas jentik, tidak merokok di sasaran pengkajian
IV) sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali, dikali 100%
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Institusi Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Institusi 100%

Kesehatan dari Institusi Kesehatan yang ada) yang memenuhi 6 Pendidikan yang
yang ( enam) Indikator PHBS (menggunakan air bersih, memenuhi 6
memenuhi 6 menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, tidak Indikator PHBS
indikator merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas dibagi jumlah
PHBS jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran pengkajian
(klasifikasi tertentu dikali 100%
IV)
4. TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang Jumlah TTU yang 64%

memenuhi 6 ada) yang memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS memenuhi 6
indikator tempat-tempat Umum (menggunakan air bersih, Indikator PHBS
PHBS menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, tidak dibagi jumlah
(klasifikasi merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas sasaran pengkajian
IV) jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
Cara Target Th
Penghitungan 2018
5.Tempat Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50% tempat Jumlah Tempat 49%
Kerja yang kerja yang ada) yang memenuhi 8-9 indikator PHBS Kerja yang
memenuhi 8- tempat kerja untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok, memenuhi 8-9/ 7-8
9/ 7-8 membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat indikator PHBS
indikator kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci Tempat-Tempat
PHBS tangan dengan air bersih dan sabun, memberantas Kerja dibagi jumlah
Tempat- jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang sasaran pengkajian
Tempat Kerja sampah pada tempatnya, menggunakan APD); Tempat dikali 100%
(klasifikasi Kerja untuk bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi
IV) 7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat
kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun, memberantas
jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang
sampah pada tempatnya); di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
6.Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang 29%

Pesantren dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator memenuhi 16-18
yang PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, Indikator PHBS
memenuhi 16- penggunaan air bersih, kebersihan tempat wudhu, Ponpes dibagi
18 indikator menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan jumlah sasaran
PHBS Pondok penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan pengkajian dikali
Pesantren halaman, ada kader santri husada, kader terlatih, 100%
(Klasifikasi kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
IV) beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan Catatan: tidak
sarana yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi dihitung sebagai
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada pembagi bila tidak
kurun waktu tertentu ada Ponpes
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100%
intervensi penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi lain penyuluhan
pada (dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di kelompok /bentuk
Kelompok wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di intervensi lain pada
Rumah Posyandu rumah tangga
Tangga melalui Posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali
jumlah posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas) dikali
100 %
Cara Target Th
Penghitungan 2018
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100%
intervensi SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk
pada Institusi penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
Pendidikan (dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas di institusi pendidikan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %
3. Kegiatan Institusi Kesehatan yang dimaksud adalah Balai Jumlah kegiatan 100%

intervensi Pengobatan, Polindes, Pustu dan Puskesmas yang penyuluhan/bentuk
pada Institusi telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau intervensi lain pada
Kesehatan bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun ) institusi kesehatan
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas yang dikaji PHBS
pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun
institusi kesehatan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %
4. Kegiatan TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , warung Jumlah kegiatan 100%

intervensi makan dan pasar yang telah diintervensi dengan penyuluhan/bentuk
pada TTU penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
(dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di TTU yang dikaji
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali
jumlah TTU yang
dikaji PHBS) dikali
100 %
5. Kegiatan Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home Jumlah kegiatan 100%

intervensi industri ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk
pada Tempat penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
Kerja (dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di tempat kerja yang
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikaji PHBS selama
1 tahun dibagi (2
kali jumlah tempat
kerja yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
6.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100%

intervensi penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya penyuluhan/bentuk
pada Pondok ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di intervensi lain pada
Pesantren wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren
yang dikaji PHBS
selama 1 tahun
pondok pesantren
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %.
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada Ponpes
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
Cara Target Th
Penghitungan 2018
1. Posyandu Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu 72%
PURI Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan
( Purnama Mandiri dibagi
Mandiri ) jumlah Posyandu
dikali 100%
2.Poskesdes Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Purnama Jumlah Poskesdes 97%

beroperasi dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun beroperasi yang
dengan strata waktu tertentu berstrata Madya,
Madya, Purnama dan
Purnama dan Mandiri dibagi
Mandiri jumlah Poskesdes
yang ada dikali
100%
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang Jumlah Penyuluhan 24%
Napza menggunakan NAPZA pada kelompok potensial NAPZA dibagi
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) yang jumlah seluruh
dilakukan oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja kegiatan penyuluhan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada kelompok
potensial (generasi
muda, tokoh
masyarakat, kader
dll) dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa Siaga 97%
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Aktif dengan Strata
pada kurun waktu tertentu Pratama, Madya,
Purnama dan
Mandiridibagi
jumlah total desa
dikali 100%
2.Desa Siaga Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa Siaga 13%

Aktif PURI di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Aktif Purnama dan
( Purnama Mandiri dibagi
Mandiri ) jumlah total desa
Siaga aktif dikali
100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa Siaga 100%

Desa Siaga minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di wilayah yang dibina dibagi
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah total desa
Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi Jumlah Puskesmas 100%
kesehatan kesehatan program prioritas kepada masyarakat dan Jaringannya
untuk minimal 12 (dua belas) kali dengan masing-masing melakukan promosi
program durasi 60 menit dalam satu tahun kepada masyarakat kesehatan program
prioritas di yang datang ke Puskesmas dan jaringannya. prioritas 12 (dua
dalam gedung belas) kali dalam
Puskesmas kurun waktu satu
dan tahun kepada
jaringannya masyarakat yang
(Sasaran datang dibagi
masyarakat ) jumlah Puskesmas
dan jaringannya di
satu wilayah kerja
dalam kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program priotas Jumlah promosi 100%

kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di luar program prioritas
untuk gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali melalui
program dengan masing-masing durasi 120 menit dalam satu pemberdayaan
prioritas tahun kepada masyarakat. kepada masyarakat
melalui dalam kurun waktu
pemberdayan satu tahun dibagi
masyarakat di jumlah promosi
bidang untuk pemberdayaan
kesehatan masyarakat 12 (dua
( kegiatan di belas) kali kepada
luar gedung masyarakat di satu
Puskesmas) wilayah kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh Jumlah Poskestren 95%
tingkat petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di wilayah yang dibina dibagi
perkembangan kerja Puskesmas jumlah seluruh
Poskestren Poskestren dikali
100%
2..Poskestren Poskestren yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskestren 29%

Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas selama 1(satu) yang berstrata
tahun Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi
jumlah Poskestren
yang ada dikali
100%
3. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya Jumlah Pos UKK 95%

tingkat Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas Puskesmas yang dibina dibagi
perkembangan selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah seluruh Pos
Pos UKK kurun waktu tertentu UKK dikali 100%

Catatan: Bila tidak
ada Pos UKK maka
tidak dianggap
sebagai pembagi
Cara Target Th
Penghitungan 2018
4. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Jumlah Posbindu 95%
tingkat Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) PTM yang dibina
perkembangan oleh petugas Puskesmas selama 1(satu) tahun dibagi jumlah
Posbindu seluruh Posbindu
PTM PTM dikali 100%
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Jumlah SAB yang di 15%
Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM, IS dibagi jumlah
Bersih Sambungan rumah, hidran umum, kran umum) , SAB yang ada dikali
( SAB ) sumur (sumur pompa tangan, sumur bor dengan 100 %
pompa, sumur gali terlindung, sumur gali dengan
pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu. (PP nomor :
16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum)
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis Jumlah SAB yang di 84%

memenuhi sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko IS dan memenuhi
syarat rendah dan sedang), sehingga aman untuk dipakai syarat kesehatan
kesehatan kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan dibagi jumlah SAB
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada yang di inspeksi
kurun waktu tertentu Sanitasi dikali 100
%
3.Rumah RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang 86%

Tangga yang mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB memiliki akses SAB
memiliki terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari dibagi jumlah RT
akses terhadap SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di wilayah yang ada dikali 100
SAB kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu %
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Jumlah TPM yang 55%
Tempat Pengelolaan Makanan (restoran/rumah makan, depot dibina dibagi jumlah
Pengelolaan air minum, Jasa Boga, makanan jajanan, kantin TPM yang ada dikali
Makanan sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap TPM ) yang ada 100 %
( TPM ) diwilayah Puskesmas dengan berkoordinasi dengan
sektor terkait agar pembinaan bisa lebih maksimal,
sekaligus memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola TPM, petugas maupun
terhadap penjamah makanan pada kurun waktu
tertentu
Cara Target Th
Penghitungan 2018
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang 40%
memenuhi kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi memenuhi syarat
syarat menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan dibagi
kesehatan kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti jumlah TPM yang
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene dibina dikali 100 %
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang 30%
sanitasi Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak tidak memenuhi
perumahan memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja syarat yang di IS
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
seluruh rumah yang
tidak memenuhi
syarat kesehatan
dikali 100 %
2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang 73%

memenuhi sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan memenuhi syarat
syarat Permenkes No. 1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas kesehatan tahun
kesehatan pada kurun waktu tertentu sebelumnya
ditambah rumah
yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi
jumlah rumah yang
ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU yang 87,5%
sarana TTU meliputi rekomendasi teknis dll terhadap penanggung dibina dibagi jumlah
jawab dan petugasnya terhadap TTU prioritas TTU yang ada dikali
( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan Swasta , 100 %
Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di wilayah kerja
2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU yang 61%

memenuhi dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis memenuhi syarat
syarat cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki kesehatan dibagi
kesehatan resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan jumlah TTU yang
lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada dibina/yang
kurun waktu tertentu diperiksa dikali 100
%
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.Konseling Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL 10%
Sanitasi kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis yang dikonseling
Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, dibagi dengan
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, jumlah Pasien PBL
Diare, Kecacingan, Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan di wilayah
makanan dan peptisida di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dikali
pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang 100 %
dikonseling adalah data tahun sebelumnya (n-1), (n-1
untuk membuat perencanaan) , sedangkan untuk
evaluasi menggunakan data tahun berjalan (n)
2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana 40%

Sanitasi PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling pasien PBL dibagi
jumlah pasien yang
dikonseling/terindik
asi PBL dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap Jumlah pasien PBL 40%

terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan
pasien PBL atau ditindak lanjuti
yang di IS saran perbaikan
terhadap faktor
risiko PBL dibagi
jumlah IS dikali
100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut Jumlah RT yang 85%

Tangga dengan mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan memiliki akses
memiliki jamban terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di jamban sehat dibagi
Akses wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun jumlah Rumah yang
terhadap ada dikali 100 %
jamban sehat
2.Desa/kelura Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah 60%

han yang yang berperilaku buang air besar di sembarangan Desa/Kelurahan
sudah ODF tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang yang sudah ODF
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu dibagi jumlah
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 desa/kelurahan yang
(satu) Desa ODF (Open Defecation Free) setiap ada dikali 100 %
tahunnya
3.Jamban Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan Jumlah jamban yang 65%

Sehat air, dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,, memenuhi syarat
tinja di tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko kesehatan dibagi
terjadinya penularan penyakit akibat terjadinya jumlah jamban yang
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau ada dikali 100 %
dan mudah dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher
angsa, ada septic tank dll)
Cara Target Th
Penghitungan 2018
4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan Jumlah Desa/ 75%
Kegiatan untuk merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan Kelurahan yang
STBM di metode pemicuan, penyuluhan, pembinaan, diberdayakan dibagi
Puskesmas pemberdayaan lainnya, pembentukan jejaring, jumlah Desa/
koordinasi dengan aparat desa, pembentukan komite, Kelurahan yang ada
pembentukan natural leader, MMD, penyusunan dikali 100 %
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang
diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat,
yaitu:tidak buang air besar di sembarang tempat,
mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum
dan makanan yang aman, mengelola sampah dengan
benar, mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
2.1.3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan Jumlah Ibu hamil 100%
kesehatan pelayanan antenatal/Ante Natal Care (ANC)sesuai yang mendapatkan
untuk ibu standar oleh petugas kesehatan pada kurun waktu pelayanan ANC
hamil (K1) tertentu. sesuai standar (K1)
dibagi sasaran ibu
hamil dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah Ibu hamil 100%

kesehatan kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester I, yang mendapatkan
untuk ibu satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester pelayanan ANC
hamil (K4) III yang dilakukan Bidan dan atau Dokter sesuai standar
(K4)dibagi sasaran
Pelayanan antenatal adalah ibu hamil dkali
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan 100%
memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar
Lengan Atas/LILA) d)
Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g) Pemberian tablet
tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (Hb),
pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah
dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila
ada indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan
kasus sesuai kewenangan;
j) Temu wicara (konseling) (Standar Pelayanan
Minimal ke 1)
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan Jumlah persalinan 100%
Persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi oleh tenaga
oleh tenaga kebidanan pada kurun waktu tertentu (Standar kesehatan yang
kesehatan Pelayanan Minimal ke 2) kompeten dibagi
(Pn) sasaran ibu bersalin
dikali 100%
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan Jumlah persalinan 100%

Persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi oleh tenaga
oleh tenaga kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun kesehatan yang
kesehatan di waktu tertentu kompeten di
fasilitas fasilitas pelayanan
kesehatan (Pf) kesehatan dibagi
jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
4.Pelayanan Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai Jumlah ibu nifas 97%

Nifas oleh dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar paling yang memperoleh 3
tenaga sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca kali pelayanan nifas
kesehatan persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 sesuai standar dibagi
(KF) (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sasaran ibu bersalin
sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 2 dikali 100%
(dua) kali serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu
5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah ibu 80%

komplikasi secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar dan hamil,bersalin dan
kebidanan rujukan pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang nifas dengan
(PK) mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis komplikasi
gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dalam kebidanan yang
kehamilan, kehamilan lewat waktu, ketuban pecah mendapatkan
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus pelayanan sampai
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/ selesai dibagi 20%
persalinan prematur, kehamilan ganda dan kasus non sasaran ibu hamil
obstetri. dikali 100%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah neonatus 100%
Kesehatan pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam yang mendapat
neonatus setelah lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan sesuai
pertama Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan standar pada 6-48
( KN1) tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B jam setelah lahir di
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi sasaran lahir
hidup dikali 100%
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus 100%

Kesehatan kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali umur 0-28 hari yang
Neonatus 0 - dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam memperoleh 3 kali
28 hari (KN setelah lahir; 1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) pelayanan
lengkap) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu kunjungan neonatal
( Standar Pelayanan Minimal ke 3) sesuai standar dibagi
sasaran lahir hidup
dikali 100%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus 80%
komplikasi penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan dengan komplikasi
neonatus kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan yang mendapat
pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan penanganan sesuai
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan standar dibagi 15%
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan, sasaran lahir hidup
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan kali 100%
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 97%

kesehatan standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada hari- 11 bulan yang
bayi 29 hari - umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 telah memperoleh 4
11 bulan bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pelayanan
kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah kesehatan sesuai
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu. standar dibagi
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian sasaran bayi dikali
injeksi Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) 100%
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh Jumlah anak balita 85%
kesehatan pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan umur 12-59
anak balita pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) bulanyang
(12 - 59 tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) memperoleh
bulan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin A dosis pelayanan kesehatan
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun sesuai standar dibagi
waktu tertentu. sasaran anak balita
dikali 100%
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah balita umur 100%

kesehatan sesuai standar, meliputi penimbangan minimal 0-59 bulan yang
balita (0 - 59 8( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pengukuran mendapat pelayanan
bulan) panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 kesehatan balita
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi sesuai standar dibagi
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun dan pemberian sasaran balita dikali
Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) 100%
tahun. ( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 81%

kesehatan memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi 60-72 bulan yang
Anak pra pemantauan pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali memperoleh
sekolah (60 - dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan pelayanan kesehatan
72 bulan) minimal 2 (dua) kali dalam 1 ( satu) tahun pada kurun sesuai standar dibagi
waktu tertentu. sasaran anak
prasekolah dikali
100%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah 100%
setingkat pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan setingkat SD/ MI/
SD/MI/SDLB (sesuai Buku Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan SDLB yang
yang dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan
melaksanakan pada kurun waktu tertentu . pemeriksaan
pemeriksaan penjaringan
penjaringan kesehatan dibagi
kesehatan jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah 100%

setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat SMP/MTs/
SMP/MTs/SM kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan dan SMPLB yang
PLB yang Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan
melaksanakan pada kurun waktu tertentu . pemeriksanaan
kesehatan jumlah sekolah
setingkat SMP/MTs/
SMPLB yang ada
dikali 100%
3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah 92,5%

setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat
SMA/MA/SM kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan SMA/MA/SMK/SM
K/SMALB Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja ALB yang
yang Puskesmas pada kurun waktu tertentu . melaksanakan
melaksanakan pemeriksanaan
kesehatan jumlah sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada dikali
100%
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I 100%

Kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat
pada Usia kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan SD/MI/SDLB yang
Pendidikan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja diperiksa
Dasar kelas I Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan
setingkat kesehatan dibagi
SD/MI/SDLB jumlah riil murid
kelas I
SD/MI/SDLB dan
setingkat dikali
100%
5.Pelayanan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah murid kelas 100%

Kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan VII setingkat SMP/
pada Usia kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis Penjaringan MTs/ SMPLB yang
Pendidikan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja diperiksa
Dasar kelas Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan
VII setingkat kesehatan dibagi
SMP/MTs/SM jumlah riil murid
PLB kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB
dikali 100%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
6.Setiap anak Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, Jumlah semua anak 100%
pada usia minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang usia pendidikan
pendidikan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : dasar kelas 1 dan 7
dasar a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat yang ada di wilayah
mendapatkan badan, tanda klinis anemia); b) kerja di wilayah
skrining Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi kabupaten/kota
kesehatan dan napas); c) Penilaian tersebut dalam
sesuai standar kesehatan gigi dan mulut; d) kurun waktu satu
Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster tahun ajaran.
snellen; e) Penilaian
ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala;
( Standar Pelayanan Minimal ke 5)
7. Murid kelas Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah murid kelas 92,5%

X setingkat yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka X setingkat
SMA/MA/SM penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah SMA/MA/SMK/SM
K/SMALB kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . ALB dan setingkat
yang diperiksa yang diperiksa
penjaringan penjaringan
kesehatan kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas X setingkat
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang Jumlah remaja yang 68%

kesehatan tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah dan yang
remaja remaja berupa KIE ( Komunikasi, Informasi dan tidak sekolah yang
edukasi) pelayanan medis dan konseling di wilayah mendapat pelayanan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . kesehatan remaja
berupa skrining,
pelayanan medis dan
konseling dibagi
jumlah remaja pada
Badan Pusat
Statistik (BPS)
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB 70%
(Contraceptiv menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) terus aktif dibagi jumlah
e Prevalence menerus hingga saat ini untuk menjarangkan PUS dikali 100%
Rate/ CPR) kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang ada
di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA
hanya dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) tahun
kalender
2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB 10%

baru menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka baru dibagi jumlah
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca PUS dikali 100%
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu
tertentu .
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3. Akseptor Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB <3 ,5 %
KB Drop Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender yang mengalami
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu komplikasi dibagi
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang jumlah KB aktif
ganti cara. dikali 100%
Jumlah peserta KB
yang drop out
dibagi jumlah
peserta KB aktif
dikali 100 %.

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5%
= 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
>4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB < 3 ,5 %
mengalami kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis yang mengalami
komplikasi sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ komplikasi dibagi
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti jumlah KB aktif
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, dikali 100%
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Jumlah peserta KB
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. yang drop out
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun dibagi jumlah
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per peserta KB aktif
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di dikali 100 %.
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5%
= 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-
7,5%=50%;
> 7,5
-10%=25%
> 10% = 0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB < 12,50%
mengalami kesehatan mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai yang mengalami
efek samping akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan efek samping KB
alat kontrasepsi yang digunakan spooting, amenore, dibagi Jumlah
pusing, sakit kepala, mual, muntah, perubahan berat peserta KB aktif
badan, nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek dikali 100 %
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per Catatan untuk
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW kinerja Puskesmas:

<12,5%
= 100%;
12,5 -15% = 75%;
>15-
17,5%=50%;
>17,5-
20%=25%
6. PUS PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang dari Jumlah PUS 4T ber
>20% = 0 80%
dengan 4 T 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki KB dibagi jumlah
ber KB anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir PUS dengan 4T
belum berusia 2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Cara Target Th
Penghitungan 2018
7. KB pasca perPUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi Jumlah PUS yang 60%
langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari mengikuti KB pasca
sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas pada persalinan dibagi
kurun waktu tertentu jumlah persalinan
dikali 100 %
8. Ibu hamil Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 95%

yang diperiksa kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan yang diperiksa HIV
HIV diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) di dibagi ibu hamil K1
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru Jumlah bayi umur 6- 85%

kapsul (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 11 bulan mendapat
vitamin A waktu tertentu pada kurun waktu tertentu kapsul Vitamin A
dosis tinggi biru (100.000 IU)
pada bayi dibagi jumlah bayi
umur 6-11 umur 6-11 bulan
bulan yang ada dikali
100%
2.Pemberian Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita 85%

kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di umur 12-59 bulan
vitamin A wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapat kapsul
dosis tinggi vitamin A 2 ( dua)
pada balita kali per tahun dibagi
umur 12-59 jumlah anak balita
bulan 2 (dua) umur 12-59 bulan
kali setahun yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil 95%

90 tablet Besi (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah dapat 90 (sembilan
pada ibu kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu puluh) tablet Besi
hamil kumulatif dibagi
jumlah sasaran
bumil di wilayah
kerja Puskesmas
kerja dikali 100%
4.Pemberian Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) Jumlah remaja putri 25%

Tablet tablet tambah darah per minggu sepanjang tahun di yang mendapat 1
Tambah suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu (satu) tablet tambah
Darah pada tertentu darah per minggu
Remaja Putri dibagi jumlah
remaja putri di suatu
wilayah kerja dikali
100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.Pemberian Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT Jumlah balita kurus 85%
PMT-P pada pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun yang ditemukan dan
balita kurus waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara mendapat PMT
antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi pemulihan dibagi
badan di bawah -2 SD ( menurut Z-score) jumlah balita kurus
yang ditemukan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
dikali 100%
2. Ibu Hamil Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang ditemukan Jumlah bumil KEK 80%

KEK yang dan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja yang mendapat PMT
mendapat Puskesmas pada kurun waktu tertentu pemulihan dibagi
PMT- jumlah bumil KEK
Pemulihan di wilayah kerja
Puskesams pada
dikali 100%
3..Balita gizi Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi 100%

buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di buruk yang
mendapat wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun mendapat perawatan
perawatan waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang sesuai standar
sesuai standar secara antropometri berdasarkan berat badan menurut tatalaksana gizi
tatalaksana tinggi badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-score) buruk dibagi jumlah
gizi buruk balita gizi buruk
yang ditemukan
dikali 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbanga Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah balita yang 80%
n balita D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentud ditimbang berat
badannya (D) dibagi
jumlah balita yang
ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar Jumlah balita yang 60%

berat di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu naik berat badannya
badannya sesuai dengan
(N/D) standar (N) dibagi
jumlah balita yang
naik dan tidak naik
berat badannya
(N+T) di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3.Balita Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah Jumlah balita yang < 1,8%
Bawah Garis garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada grafik
Merah (BGM) kurun waktu tertentu pertumbuhannya
berada di bawah
garis merah pada
KMS dibagi jumlah
balita yang
ditimbang di
wilayah kerja
Puskesmas pada
dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<1,8 % =
100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25
% = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Jumlah rumah 90%
Tangga di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tangga yang
mengkonsums mengkonsumsi
i garam garam
beryodium beryodium.dibagi
jumlah rumah
tanngga yang
disurvei di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas Jumlah ibu hamil < 19,7%

Kurang (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dengan LiLA
Energi Kronis Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu kurang dari 23,5 cm
(KEK) dibagi jumlah ibu
hamil diukur LiLA
dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<
19,7= 100%
19,7 - 22,5%=
75% > 22,5
-25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30%=
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 47
0%
(enam ) bulan makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral bln mendapat ASI
mendapat ASI Eksklusif di suatu
Eksklusif wilayah pada
periode tertentu di
bagi jumlah bayi 6
bulan yang di
periksa
Cara Target Th
Penghitungan 2018
7. Bayi yang Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah Jumlah bayi baru 47
baru lahir lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi lahir yang mendapat
mendapat dgn ibunya segera setelah lahir dan berlangsung IMD di satu wilayah
IMD (Inisiasi minimal 1 jam pada periode tertentu
Menyusu Dini di bagi jumlah
) seluruh bayi baru
lahir di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
kalikan 100 %
8 Balita Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut Jumlah balita < 25,2

pendek indeks panjang badan atau tinggi badan menurut umur stunting di bagi
(Stunting ) kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 dengan jumlah balita
SD ) berdasarkan standar WHO Antro 2005 yang di periksa
dikali 100 %

Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 =
100%
25.2 - <30 =
75%
30 - <35 = 50%
35 - <40
= 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan Jumlah balita Diare 100%
Diare Balita kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang ditemukan
tertentu. dibagi target dikali
100%

Target =
(20% x 843/1000) x
2. jumlah balita di
Penderita Diare balita yang berobat mendapat oralit di Jumlah penderita 100%
Penggunaan sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja wilayah kerja
Diare balita yang
oralit pada Puskesmas pada kurun waktu tertentu Puskesmas
diberi oralit di
balita diare sarana kesehatan dan
kader dibagi total
penderita Diare
balita dikali 100 %
3. Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di Jumlah penderita 100%

Penggunaan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diare balita yang
Zinc pada diberi tablet Zinc
balita diare dibagi jumlah
penderita diare balita
dikali 100 %
Cara Target Th
Penghitungan 2018
4. LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA 100%
Pelaksanaan kegiatan LRO, yaitu 1. secara terus menerus
kegiatan Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya dalam 3 bulan
Layanan rehidrasi oral dan pemberian Zinc terakhir dalam
Rehidrasi Oral 2. Tata laksana diare periode pelaporan
Aktif (LROA) 3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas tahun berjalan
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan
penanggulangannya
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit dan
banyak oralit yang harus diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita 85%
penderita ditangani di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pnemonia balita
Pneumonia waktu tertentu yang ditangani
balita dibagi target balita
dikali 100%.

2.1.5.3.Kusta Target
balita = 4,45 % x
1. Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah Jumlah kontak dari lebih dari 80%
(10%x jumlah
Pemeriksaan lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita kasus Kusta baru
penduduk)
kontak dari Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah yang diperiksa
kasus Kusta kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 orang dalam 1 (satu) tahun
baru di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
kontak dari kasus
Kusta baru
seluruhnya dikali
100%
2. Kasus Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Fungsi Jumlah penderita lebih dari 95%

Kusta yang Syaraf (PFS) yang masih berobat secara rutin (12 kali Kusta yang
dilakukan PFS untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk PB/Pauci diperiksa PFS
secara rutin Basiler) diantara seluruh penderita dalam 1 (satu) dalam 1 tahun
tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu secara rutin dibagi
tertentu jumlah seluruh
penderita dalam 1
tahun dikali 100 %

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi
bila tidak ada kasus
kusta
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3. RFT Release From Treatment (RFT) bila penderita baru Jumlah penderita lebih dari 90%
penderita tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 baru PB 1 (satu)
Kusta (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tahun sebelumnya
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dan MB 2 (dua)
waktu tertentu tahun sebelumnya
menyelesaikan
pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1
(satu) tahun
sebelumnya dan MB
2 (dua) tahun
sebelumnya yang
mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan Jumlah penderita lebih dari 97%

baru pasca tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang baru PB dan MB
pengobatan menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan score yang menyelesaikan
dengan score kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari total pengobatan tepat
kecacatannya penderita baru tipe PB dan MB di wilayah kerja waktu dengan score
tidak Puskesmas pada kurun waktu tertentu kecacatannya tidak
bertambah bertambah / tetap
atau tetap dibagi jumlah
penderita baru yang
memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang
sama dikali 100%
5. Kasus Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / Kurang dari 5%

defaulter menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi MB yang tidak
Kusta penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, menyelesaikan
MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan, pengobatan tepat
diantara kasus baru yang mendapat pengobatan pada waktu dibagi jumlah
periode 1 (satu) tahun. kasus baru PB/MB
yang mendapat
pengobatan pada
periode yang sama
dikalikan 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% =
100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10
-15%=25%
6. Proporsi Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah >15% = 0%
Jumlah tenaga lebih dari 95%
tenaga tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan telah
kesehatan kesehatan yang ada mendapat sosialisasi
Kusta kusta dibagi jumlah
tersosialisasi seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
7. Kader Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader lebih dari 95%
kesehatan Kusta terutama untuk membantu penemuan suspect kesehatan telah
Kusta Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat sosialisasi
tersosialisasi tertentu kusta dibagi jumlah
seluruh kader
kesehatan dikali
100% Catatan: bila
tidak ada kasus
kusta tidak dianggap
sebagai pembagi
8. SD/ MI SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan screening Jumlah SD / MI 100%

telah Kusta pada kurun waktu tertentu telah dilakukan
dilakukan screening Kusta
screening dibagi jumlah
Kusta seluruh SD / MI
dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati dan Jumlah semua kasus 100%
kasus TB dilaporkan dalam SITT online TB yang ditemukan,
yang diobati, dan
ditemukan dilaporkan dalam
dan diobati SITT online dibagi
target penemuan
semua kasus TB
dikali 100%
2.Penemuan Terduga TB adalah semua orang yang mempunyai 1. Jumlah kasus 100%

terduga kasus gejala utama batuk berdahak atau batuk miniml 2 BTA + tahun 2017
TB minggu diperiksa dahaknya. Standar Pelayanan dibagi capaian
Minimal 11 semua kasus tahun
2017 dikali 100%
2. Hasil no.1 dikali
target semua kasus
tahun 2018
3. Hasil no.2 dikali
10
3.Angka Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan Jumlah semua kasus 90%

Keberhasilan lengkap di antara semua kasus TB yang diobati, TB yang sembuh
pengobatan dicatat dan dilaporkan di SITT online dan pengobatan
semua kasus lengkap dibagi
TB ( Success jumlah semua kasus
Rate/SR) TB yang diobati,
dicatat dan
dilaporkan
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.Anak Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah anak sekolah 100%
sekolah (SMP disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di (SMP dan
dan wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada kurun SMA/sederajat)
SMA/sederaja waktu tertentu yang mendapatkan
t) yang sudah penyuluhan
dijangkau HIV/AIDS dibagi
penyuluhan jumlah seluruh anak
HIV/AIDS sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, Jumlah orang yang 100%

beresiko TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS), waria, beresiko terinfeksi
terinfeksi HIV Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna HIV dibagi Jumlah
mendapatkan napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga orang beresiko
pemeriksaan kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan terinfeksi HIV yang
HIV jaringannya serta lapas/rutan narkotika ( Standar mendapatkan
Pelayanan Minimal ke 12) pemeriksaan HIV
sesuai standar di
Puskesmas dan
jaringannya dalam
kurun waktu 1 tahun
dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas Jumlah rumah lebih dari 95%
Bebas Jentik pada kurun waktu tertentu bebas jentik dibagi
(ABJ) jumlah rumah yang
diperiksa jentiknya
dikali 100 %
2. Penderita Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD 100%

DBD ditemukan berdasarkan kriteria World Health yang ditangani
ditangani Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Tatalaksana
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pengobatan DBD
dibagi dengan
jumlah seluruh DBD
yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas
dikali 100%

Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus
3.PE kasus Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD 100%

DBD pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain yang dilakukan PE
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus dibagi jumlah
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus seluruh kasus DBD
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu di wilayah
tertentu Puskesmas dikali
100%.
Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi
DBD

2.1.5.7. Malaria

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.Penderita Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis 100%
Malaria yang (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja Malaria yang
dilakukan Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa SD nya
pemeriksaan secara laboratorium
SD dibagi jumlah kasus
Malaria dikali100%

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi
malaria
2.Penderita Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita 100%
positif laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat Malaria yang
Malaria yang Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax mendapat
diobati sesuai dikali atau campuran yang mendapat pengobatan pengobatan ACT
standar (ACT) Artesunat Combination Therapi (ACT) dan dosis sesuai jenis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Plasmodium dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah kasus
Malaria dikali 100
%
3.Penderita Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus 100%

positif pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil Malaria yang telah
Malaria yang pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah kerja dilakukan follow up
di follow up Puskesmas pada kurun waktu tertentu pengobatannya pada
hari ke 7, 14 dan 28
sampai hasil
pemeriksaan
laboratoriumnya
negatif dibagi
jumlah kasus
Malaria dikali 100
%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan 100%
terhadap dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada HPR yang dilakukan
kasus gigitan kurun waktu tertentu cuci luka dibagi
HPR jumlah kasus gigitan
HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan 100%

terhadap vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun HPR terindikasi
kasus gigitan waktu tertentu yang mendapatkan
HPR yang vaksinasi dibagi
berindikasi jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

Cara Target Th
Penghitungan 2018
1.IDL Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang 95%
(Imunisasi kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) mendapat IDL
Dasar kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) dibagi jumlah bayi
Lengkap) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi lahir hidup dikali
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles 100 %
Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah Jumlah bayi IDL 95%

kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di dibagi jumlah bayi
desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di lahir hidup dikali
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu. 100 %
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan Jumlah baduta yang 80%

Lanjutan kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan mendapat Imunisasi
Baduta ( usia pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia DPTHB-Hib dan
18 sd 24 18 bulan sampai dengan < 24 bulan MR dibagi julah
bulan) baduta dikali 100%
4. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid 98%

DT pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada SD/MI klas I yang
kelas 1 SD kurun waktu tertentu mendpt DT dibagi
jumlah murid
SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid 98%

Campak pada kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu SD/MI klas I yang
anak kelas 1 tertentu mendpt campak
SD dibagi jumlah murid
SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %
6. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada Jumlah murid SD/ 98%

TT pada anak anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas MI kelas 2 dan 3
SD kelas 2 pada kurun waktu tertentu yang mendpt TT
dan 3 dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 1 dan 2
yang ada dikali 100
%
7. Imunisasi Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS Jumlah WUS yang 85%

TT5 pada (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status status TT 5 dibagi
WUS (15-49 TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas Jumlah WUS tahun
th) pada kurun waktu tertentu yang sama dikali
100 %
8.Imunisasi Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 Jumlah bumil yang 85%

TT2 plus tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) status (T2 + T3 + T4
bumil (15-49 ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah +T 5) dibagi jumlah
th) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil tahun yang
sama dikali 100 %
Cara Target Th
Penghitungan 2018
9. Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) Jumlah bulan 100%
Pemantauan kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di pemantauan (grafik)
suhu lemari es Puskesmas pada kurun waktu tertentu suhu lemari es pagi
vaksin dan sore tiap hari
(lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12
bulan) dikali 100 %
10..Ketersedia Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan Pengisian buku Stok 100%

an catatan kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dengan dibagi 12 bulan
stok vaksin pengisian buku stock vaksin di wilayah kerja dikali 100 %
11. Laporan Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah Laporan 90%

KIPI Zero Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah KIPI Non Serius
reporting / kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Lap
KIPI Non 12 bulan dikali 100
serius %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat Jumlah laporan STP >80%
STP yang waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. tepat waktu
tepat waktu (Ketepatan waktu)
dibagi jumlah
laporan (12 bulan)
dikali 100 %
2.Kelengkapa Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP > 90%

n laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang lengkap
(kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 >80%

tepat waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapa Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan C1 > 90%

n laporan C1 pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap Jumlah laporan W2 >80%

(mingguan) minggu tepat waktu dibagi
yang tepat jumlah laporan W2
waktu dikali 100 %
6.Kelengkapa Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 > 90%

n laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diterima dibagi
(mingguan) jumlah laporan (52
minggu) dikali 100
%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
7.Grafik Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik 100%
Trend digunakan untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit
Mingguan mingguan penyakit potensial wabah di wilayah potensial wabah
Penyakit Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit yang terjadi di
Potensial Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501 wilayah kerja
Wabah Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah Puskesmas dikali
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, 100%
Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah Desa/ 100%

Kelurahan Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki Kelurahan yang
yang dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua mengalami KLB dan
mengalami puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau ditanggulangi dalam
KLB Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. waktu kurang dari
ditanggulangi 24 (dua puluh
dalam waktu empat) jam dibagi
kurang dari 24 jumlah Desa/
(dua puluh Kelurahan yang
empat) jam mengalami KLB
dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Jumlah Desa/ 40%
Kelurahan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular Kelurahan
yang (Posbindu PTM) melaksanakan
melaksanakan kegiatan Posbindu
kegiatan PTM dibagi jumlah
Posbindu Desa/ Kelurahan
PTM yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Sekolah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang 50%

yang ada di melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP no ada di wilayah
wilayah 109 Tahun 2012 tentang KTR) Puskesmas
Puskesmas melaksanakan KTR
melaksanakan dibagi jumlah
KTR sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%
Cara Target Th
Penghitungan 2018
3. Setiap Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Jumlah penduduk 100%
warga negara Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan usia 15 - 59 tahun
Indonesia usia kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan yang mendapat
15 - 59 tahun pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : pelayanan skrining
mendapatkan 1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh kesehatan sesuai
skrining ( IMT) dan lingkar perut standar dibagi
kesehatan 2.Pemeriksaan tekanan darah 3. jumlah penduduk
sesuai standar Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 usia 15 - 59 tahun di
tahun dengan obesitas wilayah kerja
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting puskesmas dikali
Questionnare) 5. Pemeriksaan tajam 100%
penglihatan 6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7. Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara
Klinis oleh Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi
wanita usia 30 - 59 tahun.. ( Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
san Kepala Dinas
tan Kabupaten Nganjuk
/411.303/2018
uari 2018
or Kinerja Puskesmas di
ten Nganjuk Tahun 2018
IAL PENILAIAN
Sumber Data
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Sumber Data
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Sumber Data
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Sumber Data
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Profil Promkes
Sumber Data
Profil Promkes
Profil Promkes
Sumber Data
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan
Laporan Tribulan
Sumber Data
Laporan Tribulan
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan
Laporan Tribulan
Laporan Tribulan
Sumber Data
Laporan Bulanan
Puskesmas (LB1)
Laporan Bulanan
Puskesmas
Laporan Bulanan
Puskesmas
Laporan Bulanan
Puskesmas
Laporan Bulanan
STBM
Laporan Bulanan
STBM
Sumber Data
Laporan Bulanan
STBM. Permenkes
RI No 3/ 2014
tentang STBM
Laporan PWS KIA
Laporan PWS KIA.
Sumber Data
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS KIA
Sumber Data
Laporan PWS-KIA
PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Laporan PWS-KIA
Sumber Data
Laporan bulanan
ARU
Laporan bulanan
ARU
Laporan bulanan
ARU
Laporan bulanan
ARU
Laporan bulanan
ARU
Sumber Data
Buku Rapor
Kesehatanku
Laporan bulanan
ARU
Laporan bulanan
ARU
LB3 USUB
LB3 USUB
Sumber Data
LB3 USUB
LB3 USUB
LB3 USUB
LB3USUB,
Sumber Data
LB3USUB
LAPORAN PPIA
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
Sumber Data
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
Sumber Data
LB3-Gizi
Survei
LB3-Gizi
LB3-Gizi
Sumber Data
LB3-Gizi
LB3-Gizi dan bulan
timbang
Diare.04.Bln.Pkm
(Rekapitulasi Kasus
Diare di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
Register Diare
Sumber Data
Form 13 A, 13 B
( Register harian
LROA dan Laporan
bulanan LROA)
Register
ISPA/Pneumonia
Register kohort PB
dan MB
Register kohort PB
dan MB
Sumber Data
Register kohort PB
dan MB
Register kohort PB
dan MB
Register kohort PB
dan MB
Sumber Data
TB 07 SITT
ONLINE
TB 07 SITT
ONLINE
TB 08 SITT online
Sumber Data
Data dari laporan
kegiatan penyuluhan
Data dari SIHA
( Sistim Informasi
HIV AIDS)
Sumber Data
Register penderita,
register laboratorium
Sumber Data
Kohort bayi
Kohort bayi
Laporan imunisasi
(BIAS)
Laporan imunisasi
(BIAS)
Laporan imunisasi
TT
Laporan imunisasi
TT
Kohort ibu dan
Laporan Imunisasi
TT
Sumber Data
Buku grafik suhu per
lemari es
Buku stok vaksin
Laporan KIPI
Laporan STP
Laporan STP
Laporan C1
Laporan C1
Laporan W2
Laporan W2
Sumber Data
Laporan KLB/ W1
Laporan KLB/ W1
Portal Web PPTM/
Profil Tahunan
Laporan verifikasi
sekolah KTR 2 kali
setahun
Sumber Data
Layanan puskesmas
dan jaringannya
2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
2018
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam Jumlah keluarga (berdasarkan 80%

Rumah (RKR) program pendekatan keluarga berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang
12 (dua belas) indikator utama penanda dikunjungi dalam program
status kesehatan sebuah keluarga sesuai pendekatan keluarga dibagi
Petunjuk Teknis Program Indonesia Sehat jumlah keluarga (KK) yang
Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah ada di wilayah kerja
peserta JKN atau bukan peserta JKN yang Puskesmas dikali 100%.
terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas Puskesmas.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70%

keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita penyakit mendapat keperawatan
keluarga rawan yang menular dan tidak menular termasuk jiwa , kesehatan masyarakat dibagi
mendapat keperawatan ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita jumlah keluarga rawan dikali
kesehatan masyarakat KEK, miskin) yang mendapat keperawatan 100 %
( Home care) kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Jumlah keluarga rawan
Puskesmas ( medis, paramedis, gizi, kesling adalah data jamkesmas di
dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66%
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga,
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM Jumlah keluarga yang 50%

kemandirian keluarga I adalah Keluarga menerima keperawatan mengalami kenaikan tingkat
setelah pembinaan kesehatan masyarakat kemandirian dibagi jumlah
KM II adalah Keluarga tahu dan seluruh keluarga yang dibina
dapat mengungkapkan masalahkesehatannya dikali 100%
secara benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM
III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan tindakan
promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan Kelompok masyarakat ( PMR, Karang Jumlah kelmpok 25%

kelompok masyarakat Taruna, SBH, kader posyandu dll ) sudah pemberdayaan masy yang
terkait program mendapat sosialisasi tentang deteksi dini sudah mendapat sosialisasi
kesehatan jiwa gangguan jiwa dan cara merujuk ke tentang kesehatan jiwa dibagi
Puskesmas di wilayah kerjanya pada kurun jumlah kelompok
waktu tertentu tahun sebelumnya. pemberdayaan masyarakat
dikali 100%
Target
2018
2.Setiap orang dengan Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat Jumlah ODGJ berat di wilayah 100%
gangguan jiwa adalah: kerja Puskesmas yg mendapat
(ODGJ) berat 1) Pelayanan promotif preventif yang pelayanan kesehatan jiwa
mendapat pelayanan bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa sesuai standar dalam waktu
kesehatan sesuai ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadinya satu tahun dibagi estimasi
standar kekambuhan dan pemasungan, perlu materi jumlah ODGJ berat yang ada
KIE dan buku kerja sederhana di wilayah kerja Puskesmas
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ dikali 100%.
berat diberikan oleh perawat dan dokter Keterangan :
Puskesmas di wilayah kerjanya meliputi: a) Estimasi ODGJ Berat=
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan 0,22/100 x jumlah penduduk di
gejala minum obat dan informasi lain terkait wilayah kerja Puskesmas.
obat, mencegah tindakan pemasungan, b) ODGJ Berat (Psikotik,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah Skioprenia, Bipolar)
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
b) Tindakan
kebersihan diri ODGJ berat ( Standar
Pelayanan Minimal Ke 10)
3.Penanganan kasus Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk Jumlah kasus kesehatan jiwa 15%

kesehatan jiwa melalui ke rumah sakit/ spesialis dibagi dengan yang dirujuk ke rumah sakit/
rujukan ke RS / seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah spesialis dibagi seluruh kasus
Specialis kerjanya selama kurun waktu tertentu tahun kesehatan jiwa di wilayah
sebelumnya kerjanya.x 100%
4.Kunjungan rumah Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh Jumlah pasien jiwa yang 30%

pasien jiwa petugas kesehatan/kader kesehatan dalam mendapat kunjungan rumah
rangka konseling/edukasi/pengobatan dibagi jumlah seluruh pasien
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa jiwa yang ditangani
yang ditangani di wilayah kerjanya pada dikali100%
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
5.Setiap Orang Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ Jumlah ODGJ ringan/GME 100%

Dengan Gangguan Ringan atau GME meliputi : yang mendapat pelayanan
Jiwa ( ODGJ) ringan 1) Promotif preventif yang bertujuan kesehatan di Puskesmas dibagi
atau Ganguan Mental meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan estimasi ODGJ/GME x 100%.
Emosional (GME) atau GME (Depresi, Neurosis) mencegah
mendapat pelayanan terjadinya kekambuhan.
kesehatan sesuai 2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan Estimasi
standar dokter , meliputi: ODGJ ringan atau GME =
a) Pendidikan kesehatan/ konseling tentang 6,5/100 x 70/100 x Jumlah
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan penduduk di wilayah kerja
minum obat, informasi lain tentang obat, Puskesmas
yang dibuktikan dengan adanya catatan
jadwal konseling, sasaran, topik, media
edukasi.
b) Pengobatan secara rutin dibuktikan
dengan catatan kepatuhan minum obat.
c) Mendapat
asuhan keperawatan yang dibuktikan dengan
adanya catatan keperawatan tentang
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan
Instrumen Skrining SRQ 20 (Self Reporting
Questonnaire) Gejala Cemas & Depresi.
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Target
2018
1.PAUD/TK yang PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD/TK yang 50%
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemeriksa wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 pemeriksaan kesehatan gigi
an gigi dan mulut tahun dan mulut dibagi jumlah
PAUD/TK di wilayah kerja
Puskesmasdikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30%

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di Puskesmas terkait kesehatan
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 gigi dan mulut ke Posyandu
mulut tahun dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Ramuan yang memiliki STPT
memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja dibagi jumlah Penyehat
Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan Tradisional Ramuan yang ada
adalah seseorang yang memiliki di wilayah kerja Puskesmas
pengetahuan pengobatan radisional tentang dikali 100%
ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan
shinshe) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus penyehat tradisional
ramuan dan memberikan pelayanan
menggunakan ramuan
2.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat Tradisional 10%

Keterampilan yang memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Keterampilan yang memiliki
memiliki STPT Puskesmas. Penyehat tradisional STPT dibagi jumlah Penyehat
Ketrampilan adalah seseorang yang Tradisional Keterampilan yang
memiliki pengetahuan tradisional ada di wilayah kerja
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi Puskesmas dikali 100%
energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir)
yang diperoleh secara turun temurun atau
kursus dan memberikan pelayanan
menggunakan metode ketrampilan
3.Kelompok Asuhan Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa / Kelurahan yang 10%

Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa / memiliki kelompok Asuhan
terbentuk Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Mandiri dengan SK Kepala
Kelompok Asuhan Mandiri adalah Desa/ Kelurahan dibagi jumlah
kelompok masyarakat yang mampu desa yang ada di wilayah kerja
memelihara dan meningkatkan kesehatan Puskesmas dikali 100%
serta mencegah dan mengatasi
masalah.gangguan kesehatan ringan secara
mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang Jumlah Panti Sehat 10%

berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas. berkelompok yang berijin
berijin Panti Sehat adalah tempat yang digunakan dibagi jumlah Panti Sehat
untuk melakukan perawatan kesehatan berkelompok yang ada di
tradisional empiris yang berijin dan yang wilayah kerja Puskesmas
memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu) dikali 100%
orang penyehat tradisional ( Hattra)

Target
2018
5. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas Pelayanan 10%
Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin yang ada di Kesehatan Tradisional
berkelompokyang wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas berkelompokyang berijin
berijin pelayanan kesehatan yang dibagi jumlah Fasilitas
menyelenggarakan pengobatan/perawatan Pelayanan Kesehatan
pelayanan kesehatan tradisional Tradisional berkelompokyang
komplementer yang sudah berijin dan yang berijin yang ada di wilayah
memberikan pelayyanan lebih dari 1 ( satu) kerja Puskesmas kali 100%
orang tenaga kesehatan tradisional
( nakestrad yang lulusan minimal D3)
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional 35%

Penyehat Tradisional kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan yang mendapat pembinaan
oleh petugas/ kader kesehatan oleh petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30%
olahraga yang dibina kelompok olahraga di sekolah, klub antara olahraga yang dibina dibagi
lain jantung sehat, senam asma, senam usila, jumlah kelompok/ klub
senam ibu hamil, senam diabetes, senam olahraga yang ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 70%

Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai Pengukuran Kebugaran
Jamaah Haji dengan pedoman yang ada. (Pedoman Jasmani oleh Puskesmas pada
Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi tahun berjalan dibagi Jumlah
Petugas Kesehatan di Puskesmas, Depkes CJH yang terdaftar di
2009) Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah Dasar 25%

kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 kelas 4-6 berusia 10-12 tahun
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dengan yang dilakukan pengukuran
pedoman yang ada selama kurun waktu kebugaran jasmani dibagi
tertentu jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -12
tahun yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
Target
2018
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang ditemukan 60%
penanganan Kasus ditangani di masyarakat & Puskesmas dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. melalui pemeriksaan visus/ refraksi di penderita yang diperiksa
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100%
2.Penemuan kasus Kasus penyakit mata yang ditemukan Jumlah kasus penyakit.mata 50%

penyakit mata di melalui pemeriksaan / kegiatan screening, dibagi jumlah seluruh
Puskesmas baik secara aktif maupun pasif ( yang datang pemeriksaan kasus mata dikali
saja ) di wilayah kerjanya pada kurun waktu 100%
tertentu.
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak dibagi 30%

katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening untuk jumlah penduduk usia lebih
diatas 45 tahun usia diatas 45 tahun baik dalam gedung dari 45 tahun yang dilakukan
maupun luar gedung di wilayah skrening dikali 100%
kerjanyapada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
4.Pelayanan rujukan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata yang 25%

mata dengan menjalani pemeriksaan/pengobatan dirujuk dibagi jumlah
sebelumnya atau tidak di wilayah penderita penyakit mata dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun 100%
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis Jumlah kasus yang dirujukan 12%
yang rujukan ke melalui pemeriksaan fungsi pendengaran ke spesialis dibagi jumlah
spesialis di Puskesmas baik dalam maupun luar gedung di wilayah kasus gangguan pendengaran
melalui pemeriksaan Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun dikali 100%
fungsi pendengaran sebelumnya.
2.Penemuan kasus kasus Penyakit telinga yang ditemukan Jumlah kasus penyakit telinga 40%

penyakit telinga di melalui pemeriksaan/ kegiatan skreening dibagi jumlah kunjungan kasus
puskesmas baik yang dilakukan di dalam gedung dan telinga (baru dan lama) dikali
luar gedung ( yang datang saja ) di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
3.Penemuan Kasus Kasus serumen prop yang ditemukan pada Jumlah kasus serumen prop 60%

Serumen prop saat screening / penjaringan dan atau pada yang ditemukan dibagi jumlah
saat berobat di puskesmas di wilayah kasus telinga yang diperiksa
Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun dikali 100%
sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Target
2018
Setiap warga negara Setiap warga negara Indonesia usia 60 th Jumlah pengunjung berusia 60 100%
Indonesia usia 60 keatas yang mendapat skrining kesehatan tahun ke atas yang mendapat
tahun ke atas sesuai standar minimal 1 kali di fasilitas skrining kesehatan sesuai
mendapatkan skrining kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu standar minimal 1 kali dalam
kesehatan sesuai satu tahun. Lingkup kurun waktu satu tahun di bagi
standar. Skrening adalah sebagai berikut : jumlah semua penduduk
1. Deteksi Hipertensi dengan berusia 60 tahun keatas yang
mengukur tekanan darah ada di wilayah Puskesmas
2. Deteksi diabites militus dengan dalam kurun waktu satu tahun
pemeriksaan kadar gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol
dalam darah.
4. Deteksi gangguan Mental
Emosional dan Perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination( MMSE) /
Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test ( AMT) dan Geriatric Depression Scale
(GDS)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang 30%
mendapat konseling total seluruh pekerja dari seluruh mendapat konseling dibagi
perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya jumlah seluruh pekerja formal
yang mendapat konseling (tatap muka, yang dibina dikali 100%
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal (pemerintah/
BUMN/ swasta) di wilayah kerja Puskesmas
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 30%
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor mendapat konseling dibagi
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah seluruh pekerja
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas informal yang dibina dikali
yang mendapat konseling (tatap muka, 100%
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 30%

preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah
kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan binaan dikali 100%
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan
kerja.
2.2.9. Kesehatan Matra

Target
2018
1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 75%
kesehatan jamaah haji kesehatan jemaah haji yg dientry dalam
3 bulan sebelum siskohat pd 3 bln sebelum
operasional terdata. operasional dibagi dengan
jumlah kouta jemaah haji pd
tahun berjalan dikali 100
2.Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%

TRC [Tim Reaksi
Cepat]
ENGEMBANGAN
18
Sumber
Data
Survei KS
Form dan
register
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat
dan Register
Kohort
Keluarga
Binaan
Perkesmas
Register
Kohort
Keluarga
Binaan
Perkesmas
Data dasar
UKBM
(Upaya
Kesehatan
Bersumber
daya
Masyarakat)
Sumber
Data
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Jiwa
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Jiwa
Data dasar
pasien jiwa
dan
Buku/Laporan
Kegiatan Luar
Gedung
Sumber
Data
Lap
puskesmas
Lap
puskesmas
Laporan
Tribulan PKT
(Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Sumber
Data
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Data dasar
Data dasar,
Kementerian
agama
Data dasar
Sumber
Data
Register rwt
jln dan
laporan
semester
prog.kes Indra
Register rwt
jalan & lap
semester
program
kesehatan
indera.
Register rwt
jln & data
dasar
Register rwt
jalan & lap
semester
program
kesehatan
indera.
Register rwt
jln & Lap
semester
prog.kes.inder
a
Register rwt
jln & Lap
semester
prog.kes.inder
a
Data
penjaringan/sc
reening dan
register rawat
jalan
Sumber
Data
Laporan
Bulanan ARU
Data dasar dan
Buku Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Data dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Data dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Sumber
Data
Laporan
rekapitulasi
pemeriksaan
haji
SK TRC
4.INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai

tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada (lima) misi, tugas pokok dan
analisis kebutuhan masyarakat tahunan pokok dan fungsi
akan pelayanan kesehatan fungsi Puskesmas,
sebagai upaya untuk Puskesmas,tida tidak
meningkatkan derajat k berdasarkan berdasarkan
kesehatan masyarakat secara pada analisis pada analisis
optimal kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai

Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian Puskesmas,tida tidak
kinerja, prioritas serta data 2 k berdasarkan berdasarkan
( dua) tahun yang lalu dan pada analisis pada analisis
data survei, disahkan oleh kebutuhan kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada tidak sesuai sesuai RUK,
program UKM, sebagai acuan dokumen RUK, Tidak ada tidak ada
pelaksanaan kegiatan program RPK pembahasan pembahasan
yang akan dijadwalkan selama dengan LP dengan LP
1 tahun oleh PJ UKM dan PL maupun LS, maupun LS
UKM, ada jadwal, dalam dalam
dilaksanakan dengan penentuan penentuan
memperhatikan visi misi, jadwal jadwal
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar
tindak lanjut ( Corrective bulanan hadir, notulen
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undanga
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi n rapat lokmin
memuat penyusunan POA, tiap bulan
briefing penjelasan program lengkap
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen

tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective
tribulanan) review kegiatan, permasalahan evaluasi action,dafar
LP, corrective action, beserta bulanan hadir, notulen
tindak lanjutnya secara pelaksanaan hasil
lengkap tindak lanjutnya. kegiatan dan lokmin,undanga
Dokumen memuat evaluasi langkah koreksi n rapat lokmin
kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya

dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/ monitoring monitoring dan
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil
Penanggung Jawab UKM evaluasi monitoring
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti Bukti survei,

Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan entry entri data
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar data ke aplikasi diaplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI tapi belum ada analisis data dan
eksklusif 4. Balita ditimbang analisis data rencana tindak
5. Penderita TB, hipertensi dan rencana lanjut tapi
dan gangguan jiwa mendapat tindak lanjut belum ada
pengobatan, tidak merokok, intervensi
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada

(SMD) masyarakat terhadap program, dilakukan dokumen dokumen
sebelum menetapkan upaya, Kerangka acuan Kerangka acuan
hasil identifikasi dianalisis SMD, rencana SMD, rencana
untuk menyusun upaya. kegiatan, tidak kegiatan,
Dokumen yang harus ada analisis analisis
dilengkapi adalah Kerangka masalah/kebutu masalah/kebutu
Acuan Identifikasi Kebutuhan han masyarakat, han masyarakat,
Masyarakat, rencana tindak rencana tindak
kuesioner/instrumen SMD, lanjut dan lanjut, tidak ada
SOP identifikasi tindak lanjut tindak lanjut
serta evaluasi serta evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali

masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan pertemuan pertemuan
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan dan lengkap dengan lengkap dengan
dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, dokumen dokumen
Keluarga dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan Inventarisasi peralatan medis tidak ada Data tidak Data
,analisa, rencana dan non medis dan non data lengkap,analisa lengkap,analisa
tindak lanjut, tindak kesehatan, data kalibrasi alat, , rencana sebagian ada ,
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh tindak lanjut , rencana tindak
inventaris alat kesehatan. tindak lanjut lanjut, tindak
Analisa pemenuhan standar dan evaluasi lanjut dan
peralatan, kondisi alat, belum ada evaluasi belum
kecukupan jumlah alat di ada
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
2.Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana ada rencana

kalibrasi dan dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, perbaikan,
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan kalibrasi dan
evaluasi pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat
dilaksanakan, dokumentasi
dokumentasi tidak lengkap
tidak lengkap
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
perbaikan dan Puskesmas, telah dilaksanakan perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan dan didokumentasikan kalibrasi alat kalibrasi alat
pelaksanaannya lengkap jdan tidak jdan tidak
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada Data tidak Data

prasarana,analisa, fasilitas Puskesmas ( data data lengkap,analisa lengkap,ada
rencana tindak lanjut, bangunan/ gedung, listrik, air, , rencana analisa , rencana
tindak lanjut dan IPAL, laundry dan kendaraan tindak lanjut , tindak lanjut,
evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, tindak lanjut tidak ada tindak
Jadwal pemeliharaan , dan evaluasi lanjut dan
pencatatan pemeriksaan dan belum ada evaluasi
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan tidak ada Data/laporan Data/laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap,analisa
lengkap,analisa sebagian ada ,
, rencana rencana tindak
tindak lanjut , lanjut, tindak
tindak lanjut lanjut dan
dan evaluasi evaluasi belum
belum ada ada
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan tidak ada Data dan Data/laporan

laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa
jawaban,analisa, keuangan ke Dinkes lengkap,analisa sebagian ada ,
rencana tindak lanjut, Kab/Kota,penerimaan dan , rencana rencana tindak
tindak lanjut dan pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut , lanjut, tindak
evaluasi keuangan yang disertai bukti tindak lanjut lanjut dan
dan evaluasi evaluasi belum
belum ada ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada ada ada
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggung
jawab dan wewenang ) pokok dan tugas integrasi dan uraian Jawab dan Jawab dan
serta uraian tugas jabatan karyawan tugas tidak uraian tugas uraian tugas
integrasi seluruh lengkap 50% karyawan 75% karyawan
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP

sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai 75% pegawai

pegawai kredensialing untuk penilaian ada ada
kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada Data tidak Data

analisa pemenuhan dokumentasi data lengkap,analisa lengkap,analisa
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA , rencana sebagian ada ,
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM tindak lanjut , rencana tindak
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, tindak lanjut lanjut, tindak
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa dan evaluasi lanjut dan
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah belum ada evaluasi belum
evaluasi nya dan kompetensi SDM di ada
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan
obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016.
2.. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3.
Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item
1.Luas ruang farmasi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan
untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas
hama
3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak dan 0- 1 item 2-3 item 4-5 item

farmasi lemari obat sesuai jumlah obat terpenuhi terpenuhi
2.Lemari obat narkotika dan
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item
1. Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dengan volume obat
2. Adanya
pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item

1. Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi
sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada
sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10,
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7.Permintaan/pengada Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
an permintaan/pengadaan : terpenuhi
1 Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada
jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada
sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi

Penerimaan 2.Penerimaan terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

1. Ada SOP distribusi terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

1.Ada SOP distribusi terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi
1.Ada terpenuhi
SOP Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat
dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4. Ada
catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item
Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu

5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi

Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi
evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi

2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif

persyaratan Farmasetik resep.

persyaratan Klinis resep
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item

Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan terpenuhi terpenuhi
Obat obat.
2.Obat diserahkan
dengan disertai pemberian
informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item

informasi obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat.
2. Tersedia
informasi obat di Puskesmas.
3. Ada
catatan pelayanan informasi
obat. 4.
Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya .6.
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item

Konseling.2.Tersedia tempat terpenuhi terpenuhi
untuk melakukan
konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite terpenuhi terpenuhi
pasien.
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite bersama
dokter. 4.Ada
catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Pelaporan Efek 1.Ada SOP
Samping Obat pemantauan dan pelaporan
efek samping obat.
2.Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

obat (PTO) .1.Ada SOP pemantauan
terapi Obat.
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat
jalan .3.Ada
dokumen pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi

penggunaan obat 1.Ada SOP Evaluasi terpenuhi
(EPO) Penggunaan Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat.

3. Evaluasi dilakukan secara
berkala.
4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip terpenuhi
resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan. 4.
Resep yang sudah tersimpan >
5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan
resep.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi
1.Tersedia kartu stock terpenuhi
untuk obat yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan,
pustu dan polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

1. Form LPLPO sesuai LPLPO
dengan kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Psikotropika :1. Ada laporan narkotika dan Laporan
psikotropika
2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling

alert seluruh item obat yang label untuk lengkap obat high alert,
beresiko tinggi pada pasien obat high namun penataan
jika penggunaan tidak sesuai alert obat high alert
ketentuan tidak beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data tidak ada Data tidak Data
lengkap dengan PKP (program UKM dan data lengkap,analisa lengkap,ada
analisa, rencana tindak UKP, manajemen dan mutu), , rencana analisa , rencana
lanjut, tindak lanjut data 155 penyakit di tindak lanjut , tindak lanjut,
dan evaluasi serta Puskesmas,laporan KLB, tindak lanjut tidak ada tindak
dilaporkan ke kab/kota laporan mingguan, bulanan, dan evaluasi lanjut dan
tahunan, laporan surveilans belum ada evaluasi
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan

ketenagaan,sarana prasarana program ada program ada
dan fasilitas , data progam
UKM, UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan PWS,PKP
3.Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan

data dan informasi informasi tentang : capaian data dan data 50% data75%
program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 program
pelaksanaan kegiatan program
2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan
gedung yg secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap untuk 4
dilaporkan ke Dinkes indikator 2-3 program program
kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3. Data program, Data program, analisa data data program ada data
analisa pelaksanaan pelaksanaan program program tidak lengkap , program, analisa
program UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian pelaksanaan
UKMesensialn, tindak lanjut, tindak lanjut dan lengkap, analisa program UKM
rencana tindak lanjut, evaluasi tidak ada pelaksanaan pengembangan,
tindak lanjut dan analisa program UKM rencana tindak
evaluasi pelaksanaan esensial , lanjut, tidak ada
program rencana tindak tindak lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada evaluasi
esensial , tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7
pengembangan pelaksanaan kegiatan program program
2.Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum
gedung yg secara rutin ada pembahasan
dilaporkan ke Dinkes dg LP
kab/Kota
3.Data program, Analisa pelaksanaan program Data Data program Ada data

analisa pelaksanaan UKM pengembangan dan program tidak lengkap , program, analisa
program UKM rencana tindak lanjutnya tidak ada sebagian pelaksanaan
pengembangan, lengkap, analisa program UKM
rencana tindak lanjut, tidak ada pelaksanaan pengembangan,
tindak lanjut dan analisa program UKM rencana tindak
evaluasi pelaksanaan pengembangan, lanjut, tidak ada
program rencana tindak tindak lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada evaluasi
pengembang tindak lanjut
an, rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan Kelengkapan
pemeriksaan ( medis, gawat SOP SOP 50% SOP 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada daftar Ada, ada

UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU
fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan

Pelaporan program jadwal jaga, pengisian lengkap program ada program ada
UKP rekam medis, informed
consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada ada data UKP, ada data UKP,

pelaksanaan UKP, pelaksanaan program UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa
rencana tindak lanjut, membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan pelaksanaan program UKP, program UKP,
evaluasi evaluasi program membuat membuat
UKP, rencana tindak rencana tindak
membuat lanjut, tindak lanjut,belum di
rencana lanjut dan tindak lanjuti
tindak evaluasi dan dievaluasi
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim ,
admin, UKM dan mutu yang terdiri dari ketua mutudan uraian uraian tugas
UKP , SK Tim PPI, pokja UKM, UKP, tugas serta tidak ada, serta
SK Tim Keselamatan manajemen, mutu, PPI, evaluasi uraian evaluasi uraian
Pasien, uraian tugas Peningkatan Mutu dan tugas tidak ada tugas
serta evaluasi uraian Keselamatan Pasien (PMKP),
tugas Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumenrencan
pasien serta dan keselamatan pasien rencana kegiatan a pelaksanaan
pelaksanaan dan lengkap dengan sumber dana program perbaikan dan kegiatan
evaluasinya dan sumber daya, jadwal audit mutu dan peningkatan perbaikan dan
internal,kerangka acuan keselamatan mutu, tidak ada peningkatan mut
kegiatan dan notulen serta pasien bukti dan bukti
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasinya evaluasi belum
dilakukan
3.Pengelolaan risiko Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register

di Puskesmas admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin,
membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan UKP,
KTD, KPC, KTC,KNC laporan insiden laporan insiden
,melakukan analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KTC,KNC , KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan ke tidak ada ,analisa, rencana
Dinkes Kab/Kota analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tidak ada tindak
tindak lanjut lanjut , evaluasi
dan evaluasi dan pelaporan
serta pelaporan ke Dinkes
ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data

Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ata
pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, rencana tindak sebagian ada ,
sms, email, wa, telpon dll), analisa lanjut , tindak rencana tindak
melakukan analisa, membuat lengkap lanjut dan lanjut, tindak
rencana tindak lanjut, tindak dengan evaluasi belum lanjut dan
lanjut dan evaluasi rencana ada evaluasi belum
tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data

Masyarakat dan didokumentasikan, dianalisa, data lengkap,analisa lengkap,analisa
Survei Kepuasan dibuat rencana tindak lanjut, , rencana sebagian ada ,
Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut , rencana tindak
dipublikasikan tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
serta publikasi evaluasi serta
belum ada publikasi belum
ada
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan,
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen
mutu audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak tidak ada tindak
audit internal lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 kali

Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen dan rencana notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan. mutu ngkatan ngkatan mutu),
Ada notulen, daftar hadir,ada mutu),belum tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut, ada tindak belum dilakukan
tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran evaluasi
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
S TAHUN 2018
a
Nilai 10
(7)
ada , sesuai visi,
misi, tugas
pokok dan
fungsi
Puskesmas
bedasarkan pada
analisis
kebutuhan
masyarakat
ada , sesuai visi,
misi, tugas
pokok dan
fungsi
Puskesmas,
bedasarkan pada
analisis
kebutuhan
masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan
kapusk
dokumen RPK
sesuai RUK, ada
pembahasan
dengan LP
maupun LS
dalam penentuan
jadwal
a
Nilai 10
(7)
Ada, dokumen
yang
menindaklanjuti
hasil lokmin
bulan
sebelumnya
Ada, dokumen
yang
menindaklanjuti
hasil lokmin
yang melibatkan
peran serta LS
Adanya Tindak
lanjut
monitoring
ada bukti survei
lengkap, entri
data di aplikasi,
analisis, rencana
tindak lanjut
serta intervensi
a
Nilai 10
(7)
Dilakukan, ada
dokumen
Kerangka acuan
SMD, rencana
kegiatan,
analisis
masalah/kebutuh
an masyarakat,
rencana tindak
lanjut dan tindak
lanjut serta
evaluasi
Ada 4 kali
pertemuan
dalam 1 tahun,
lengkap dengan
dokumen
Data ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
ada rencana
Perbaikan,
kalibrasi dan
pemeliharaan
alat ada,
dilaksanakan,
dokumen
lengkap
a
Nilai 10
(7)
Dokumen
lengkap
Data ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Data /laporan
ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Data /laporan
ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
a
Nilai 10
(7)
ada
SKPenanggung
Jawab dan
uraian tugas
seluruh
karyawan
ada 3 SOP
lengkap
Data lengkap,
analisa lengkap
dengan rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi
3 item terpenuhi
a
Nilai 10
(7)
4 item terpenuhi
6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
5 item terpenuhi
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
5 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
4 item
semuanya
terpenuhi
4 item
semuanya
terpenuhi
6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
5 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
5 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
memenuhi
standar
a
Nilai 10
(7)
Data ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Lengkap
pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota
Lengkap
pencatatan dan
pelaporan, benar
KAK lengkap
untuk 5 program
Pencatatan
pelaporan
lengkap untuk 5
program
a
Nilai 10
(7)
Ada data
program, analisa
pelaksanaan
program UKM
esensial n,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
KAK lengkap
untuk semua
program
Lengkap
pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota
Ada data
program, analisa
pelaksanaan
program UKM
pengembangan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
a
Nilai 10
(7)
SOP lengkap
dokumen
lengkap
dokumen
lengkap
Ada data UKP,
dianalisa
pelaksanaan
program UKP,
membuat
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Ada SK Tim
,uraian tugas
serta evaluasi
uraian tugas
a
Nilai 10
(7)
dokumen
rencana program
mutu dan
keselamatan
pasien lengkap
dengan sumber
dana, sumber
daya serta bukti
pelaksanaan dan
evaluasinya
ada register
risiko admin,
ukm dan UKP,
laporan insiden
KTD, KPC,
KTC,KNC
,analisa, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi
sertapelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota
Media dan data
ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Data ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi serta
telah
dipublikasikan
a
Nilai 10
(7)
Dilakukan,
dokumen
lengkap, ada
analisa, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi hasil
tindak lanut
Dilakukan > 1
kali setahun,
dokumen
notulen, daftar
hadir lengkap,
ada analisa,
rencana tindak
lanjut
( perbaikan/peni
ngkatan mutu),
tindak lanjut dan
evaluasi
3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2018
Frekuensi
Dimensi Periode Target TH PJ
No Indikator Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan Pengumpulan Sumber Data
Mutu Analisa 2018 Pelayanan
Data
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas peserta) Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per mil Catatan rujukan PJ UKP
aksesabilitas dan yang terdaftar mendapatkan pelayanan kesehatan melakukan kontak dengan dalam P-care
pemanfaatan (kontak sakit maupun sehat) baik di dalam gedung Puskesmas dibagi total jumlah
pelayanan primer maupun di luar gedung. peserta terdaftar di FKTP per
Catatan: 1 orang dianggap 1 kunjungan dalam 1 1000 (seribu) peserta.
bulan tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.
2.Rasio Rujukan Koordinasi Mengetahui kualitas Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 Jumlah peserta yang dirujuk 1 bulan 1 bulan < 5% Register PJ UKP
Rawat Jalan Non dan kerjasama pelayanan diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta dengan kasus non spesialistik rujukan, P-
Spesialistik kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity dibagi jumlah seluruh peserta Care.
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus tersebut yang dirujuk oleh Puskesmas
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian dikali 100 %
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Catatan kinerja Puskesmas:
Dinkes Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi < 5% = 100%
dengan memperhatikan kemampuan pelayanan 5- 7,5 % =75%
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang >7,5-10 %=50%
merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan >10-15 %=25%
medis >15% = 0%
Penanggung
Periode Jawab/PJ Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data
Analisa Pengumpul Th 2018
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 Dokumen Survei Tim mutu 88,31 -
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Puskesmas 100
2. Kemudahan prosedur Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
pelayanan 3. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kecepatan pemberian layanan kinerja: Indek
4. Kewajaran biaya/tarif IKM <25 = 0% 25 -
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan 64,99= 25 % 65
standar 6. - 76.60= 50%
Kompetensi /kemampuan petugas dalam 76,61 - 88,30 = 75%
layanan 7.Perilaku petugas 88,31 - 100 = 100%
terkait kesopanan dan keramahan
8. Penanganan
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan
prasarana (Permenpan RB No 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik)
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.52 Survei Kepuasan Survei Kepuasan Pasien tentang ketanggapan 1 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian Dokumen Survei Tim mutu > 80 %
Pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam Kepuasan Pasien, Puskesmas
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan prosen) dibagi Jumlah total pasien yang Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Standar jumlah Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 3 bulan Jumlahtenaga di Puskesmas yang Data Pemantauan PJ sarana 80%

dan kualitas tenaga Tahun 2014 tentang jumlah dan kualitas memenuhi standar jumlah dan kualitas Standar prasarana
di Puskesmas personel/ sumber daya manusia kesehatan tenaga dibagi jumlah standar tenaga Puskesmas Puskesmas
(dr,drg,perawat, bidan, kesehatan masyarakat, untuk puskesmas non rawat inap/ non
kesling, ahli teknologi lab medik, gizi, rawat inap, perkotaan/pedesaan/terpencil/
kefarmasian, pekarya) sangat terpencil dikali 100%
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.4 Standar ruang Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd 3 bulan Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas Data Pemantauan PJ sarana 80%
pelayanan minimal 11 ruangan : dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat Standar prasarana
Puskesmas 1.Pemeriksaan umum inap dan 14 untuk non rawat inap) dikali Puskesmas Puskesmas
2.Tindakan 100%
3.Kesehatan Ibu dan KB
4.Gilut
5.ASI
6.Promkes
7.Farmasi
8.Persalinan
9.Rawat pasca persalinan
10.
Laboratorium
11. Sterilisasi.
Ada 14 Ruang pelayanan Pusk
rawat inap, tdd 11 ruangan tsb ditambah ruang:
1. Gawat darurat
2.
Kesehatan anak dan imunisasi
3.Rawat inap
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.5 Standar peralatan Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, 3 bulan Jumlah rata2 kelengkapan set peralatan di Data Pemantauan PJ sarana 80%
Kesehatan di yaitu : 1.Set pemeriksaan umum Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas Standar prasarana
Puskesmas 2. Set Tindakan Medis/gawat non rawat inap dan 18 untuk non rawat Puskesmas Puskesmas
darurat 3.Set Pemeriksaan inap) dikali 100%
Kesehatan Ibu 4.Set
Pemeriksaan Kesehatan Anak
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7.Set Gilut
8.Set ASI
9. Set Promkes
10. Set Farmasi
11 Set Obstetri dan
Ginekologi 12. Set Insersi
dan Ekstraksi AKDR
13. Set resusitasi bayi
14. Set Perawatan pasca
persalinan 15. Set Lab

16.Set Sterilisasi
17. Set Gawat Darurat. Pusk rawat inap
ditambah Set Rawat inap
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi setiap Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi Ceklist PIO PJ kefarmasian, 81%
kefarmasian pasien minimal nama dan alamat pada saat bulan dibagi jumlah pasien yang disampling Tim mutu dan
melakukan memberikan obat di ruang farmasi dalam satu bulan dikali 100 % Catatan Tim Audit
identifikasi pasien jumlah sampling: 10 % dari total Internal
pada saat kunjungan ruang farmasi dalam 1 bulan
memberikan obat di
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan SBAR ( Situational, 1 bulan Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan Rekam medik, PJ UGD 90%
pelaksanaan SBAR Background, Assesment, Recomendation) dan TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah ceklis SBAR dan dan/ranap , Tim
dan TBK di Unit TBK ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD pasien di UGD dan /ranap dalam satu TBK di Unit mutu dan Tim
Gawat Darurat dan/ rawat inap ( ranap) dalam waktu 24 jam bulan dikali 100 % Gawat Darurat Audit Internal
dan/ ranap
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan Penyimpanan dan pelabelan obat yang 1 bulan Jumlah obat LASA dan high alert yang Daftar obat PJ Kefarmasian, 90%
pelabelan obat mempunyai nama dan sediaan hampir sama disimpan dan telah diberi label dibagi LASA dan high Tim mutu dan
LASA dan high alert (LASA/Look Alike Sound Alike) dan high alert jumlah obat LASA dan high alert yang alert di Tim Audit
di ruang farmasi dan (obat yang beresiko tinggi) di ruang farmasi ada di Puskesmas dikali 100 % Puskesmas Internal
gudang obat dan gudang obat (Permenkes no. 72 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah sakit)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan 1 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan Ceklis kepatuhan PJ UGD, Tim 90%
prosedur Bedah (SOAP pasien, monitoring pemberian anestesi prosedur pembedahan lengkap dibagi prosedur bedah mutu dan Tim
minor (compliance lokal pra, selama dan post operasi serta laporan jumlah pasien yang diberi tindakan di minor untuk Audit Internal
rate) di operasi, informed consent) UGD/ruang tindakan/ Persalinan dan Poli tindakan di
UGD/Tindakan/ Gigi dalam satu bulan dikali 100 % UGD/ruang
Persalinan dan Poli tindakan/
Gigi Persalinan dan
Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas 1 bulan Jumlah petugas yang patuh terhadap Ceklis kepatuhan PJ Poli umum, 90%
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan prosedur 6 langkah cuci tangan dan 5 hand hygiene KIA-KB, Lab,
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan momen dibagi jumlah petugas dikali 100 MTBS, Gigi,
dan 5 momen , yaitu: % Rawat Inap,Tim
1.Sebelum kontak dengan mutu dan Tim
pasien 2.Sebelum Audit Internal
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien 4. Setelah
kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun 1 bulan Jumlah petugas yang patuh melakukan ceklis Tim mutu dan 90%
melakukan asesmen rawat inap segera dilakukan asesmen sesuai asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan penanganan Tim Audit
jatuh pada pasien SOP penanganan KTD, KPC,KNC,KTC rawat jalan dibagi jumlah pasien jatuh KTD, Internal
rawat inap dan rawat dalam satu bulan dikali 100 % KPC,KNC,KTC
jalan
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan APD Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung 1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur ceklis Tim Audit, tim 100%
saat melaksanakan Diri) pada saat melaksanakan tugas khususnya penggunaan APD dibagi jumlah petugas kelengkapan PPI
tugas di UGD, persalinan, laboratorium, KIA/KB yang diamati dikali 100% APD
2. Desinfeksi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah 1 bulan Jumlah penanggungjawab DTT dan Ceklis Tim Audit 100%

Tingkat Tinggi dan menghancurkan/membunuh mikroorganisme sterilisasi yang mematuhi prosedur penggunaan DTT
sterilisasi patogen pada benda dan instrumen dengan Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan dan Sterilisasi
menggunakan zat kimia cair serta pemusnahan sterilisasi dibagi jumlah seluruh
semua mikroorganisme termasuk spora bakteri penanggungjawab DTT dan sterilisasi
yang diamati dikali 100%
3. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan 1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur Ceklis menyuntik Tim audit 100%

dan aspirasi sebelum tenaga medis dan paramedis sebelum menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas internal
menyuntik menyuntik untuk pasien di ruang tindakan/ yang diamati ( sampling) dikali 100%
UGD, KIA, imunisasi,gigi, laboratoriium,
rawat inap
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) setiap Jumlah petugas yang melaksanakan SOP Ceklis KIE Poli umum, Poli 100%
melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi Etika batuk, TB, pendaftaran
(KIE) Etika batuk sesuai dengan SOP kepada jumlah seluruh petugas (medis, non rekam medis
pasien yang batuk: pemberian masker pada medis, dan loket) yang diamati dikali
pasien batuk, ada ruang tunggu/khusus untuk 100%
pasien TB, poster
5. Pembuangan Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 1 bulan Jumlah safety box dengan jarum suntik Ceklis PJ Mutu 100%

jarum suntik bila Jangan menekuk atau mematahkan benda yang tidak disarungkan kembali dibagi monitoring
memenuhi standar tajam, tidak menyarungkan kembali jarum jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan pembuangan
suntik habis pakai (recapping),dibuang dalam dikali 100%. jarum
wadah penampung limbah benda tajam/safety
box,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
Ditetapkan di : Nganjuk
Pada tanggal : 2 Februari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
Penanggung
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
dr. ACHMAD NOEROEL CHOLIS

Pembina Utama Muda
NIP. 19610718 199011 1 001

Do Target Formula PKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Target Formula PKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Nganjuk

1.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi 69%

3.Institusi Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Institusi 100%

4. TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang Jumlah TTU yang 64%

6.Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang 29%

3. Kegiatan Institusi Kesehatan yang dimaksud adalah Balai Jumlah kegiatan 100%

4. Kegiatan TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , warung Jumlah kegiatan 100%

5. Kegiatan Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home Jumlah kegiatan 100%

6.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100%

2.Poskesdes Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Purnama Jumlah Poskesdes 97%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Desa Siaga Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa Siaga 13%

3.Pembinaan Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa Siaga 100%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program priotas Jumlah promosi 100%

2.1.1.7 Program Pengembangan

2..Poskestren Poskestren yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskestren 29%

3. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya Jumlah Pos UKK 95%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis Jumlah SAB yang di 84%

3.Rumah RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang 86%

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang 73%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU yang 61%

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana 40%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap Jumlah pasien PBL 40%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

1.Rumah RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut Jumlah RT yang 85%

2.Desa/kelura Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah 60%

3.Jamban Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan Jumlah jamban yang 65%

2.1.3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah Ibu hamil 100%

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan Jumlah persalinan 100%

4.Pelayanan Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai Jumlah ibu nifas 97%

5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah ibu 80%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus 100%

4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 97%

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah balita umur 100%

2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 81%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah 100%

3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah 92,5%

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I 100%

5.Pelayanan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah murid kelas 100%

7. Murid kelas Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah murid kelas 92,5%

8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang Jumlah remaja yang 68%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB 10%

8. Ibu hamil Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 95%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

1.Pemberian Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru Jumlah bayi umur 6- 85%

2.Pemberian Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita 85%

3.Pemberian Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil 95%

4.Pemberian Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) Jumlah remaja putri 25%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi