Anda di halaman 1dari 15

Dokumen-dokumen dalam kredensial, meliputi :

A. Daftar rincian kewenangan klinis (RKK)


B. Buku putih (White Paper)
C. Lembar aplikasi kredensial
D. Formolir konsultasi pra asesmen (Kredensial dan Rekredensial)
E. Protofolio
F. Lookbook perawat
G. Self asessment (Evaluasi diri)
H. Asesmen dan Rekomendasi
I. Rekomendasi Mitra Bestari
J. Rekomendasi kewenangan klinis
K. Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
LEMBAR APLIKASI KREDENSIAL

A. IDENTITAS TENAGA BIDAN

Nama :

NIK :

TTL :

Alamat :

Hp :

E-Mail :

B. STATUS REGISTRASI

Surat Tanda Registrasi (STR) : Ada, Tidak. (Berlaku s/d tgl…..bln…..thn….)


SIP/SIB : Ada, Tidak. (Berlaku s/d tgl…..bln…..thn……)
No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Kredensial

 Rekrednsial

 Pemulihan kewenangan

D. PEKERJAAN SEBELUMNYA

Apakah pernah bekerja ditempat lain sebelumnya? Ya, Tidak


Jika, “Ya” . 1. Sebutkan tempat :
2. Lama kerja : …………. Thn
3. Area praktek :
E. PRASYARAT KREDENSIAL

1. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?


.............................................................................................................................................
2. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomor
surat tersebut……………………………………………………………………………….
3. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
.............................................................................................................................................
4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara? ………………………………………………………………………………………
5. Tuliskan program pendidikan berkelanjutan (sertifikats) yang Saudara ikuti dalam 3 tahun
terakhir.
N Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
O

F. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................


FORMOLIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : …………………................. Nama Asesor : ..............................


NIP/NIK : ……………….... Tanggal : .................................
No. Hp : ………………… Waktu : .................................
Area Klinik : ………………… Tempat : .................................
BK : …………………

Kredensial
STATUS
KESESUAIAN PERLU
NO DOKUMEN KET
BUKTI TAMBAHAN
BUKTI
I. Lembaran aplikasi kredensial Bagi perawat saat
pertama
kredensial
II. Dokumen kredensial
1. Ijasah pendidikan DIII, DIV,
S1+Profesi
2. Sertifikat uji kompetensi
3. Surat tanda registrasi (STR) bidan Ditulis batas masa
berlaku.
4. Surat ijin bidan Ditulis batas masa
berlaku
5. SK kepangkatan/honorer terakhir
(PNS/Honor)
6. Foto 3x4  2 lembar (warna)
7. Formulir daftar tindakan kebidanan
(disediakan oleh Komwat)
REKOMENDASI ASESI
o Bukti dan pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan
o Bukti dan pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan
Rekomendasi : ... ASESOR
Nama

Tanda tangan

Catatan : pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan


Tanggal ; ..................................., Jam : .........................WIT,
Tempat : ..................................
Metode : ...................................
FORMOLIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : …………………................. Nama Asesor : ..............................


NIP/NIK : ……………….... Tanggal : .................................
No. Hp : ………………… Waktu : .................................
Area Klinik : ………………… Tempat : .................................
BK : …………………

Rekredensial

NO DOKUMEN STATUS KET


REKOMENDASI ASESI KESESUAIAN PERLU
o Bukti dan pendukung telah sesuai Nama
BUKTI TAMBAHAN
dengan persyaratan BUKTI
o
I. Bukti dan pendukung
Lembaran belum sesuai
aplikasi kredensial Tanda tangan Bagi perawat saat
dengan persyaratan pertama kredensial
II. Dokumen: ...
Rekomendasi rekredensial ASESOR
1. Clinical Privilige yang terakhir Nama
2. Ijasah pendidikan DIII, DIV, S1+Profesi
3. Sertifikat uji kompetensi Tanda tangan
4. Surat tanda registrasi (STR) bidan Ditulis batas masa
berlaku.
5. Surat ijin bidan Ditulis batas masa
berlaku.
6. SK kepangkatan/honorer terakhir
(PNS/Honor)
7. Foto 3x4  2 lembar (warna)
8. Formulir daftar tindakan
keperawatan (disediakan oleh
Komwat)
PROTOFOLIO

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Pendidikan terakhir :
BK :
Ruang/Instalasi :
Pelatihan / seminar yang pernah di ikuti selama 3 tahun terakhir :
N
Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
O

Peran dan tanggung jawab saya adalah memberikan asuhan keperawatan dengan deskripsi :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Perencanaan saya terkait kompetensi asuhan kebidanan saya adalah :


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Berikut ini saya sampaikan bukti fisik pelatihan / seminar yang pernah di ikuti selama 3 tahun
terakhir:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Demikian protofolio ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tulehu, ............................................20....

(..........................................................)
NIP.

SELF ASESSMENT

FOTO
Nama :
Pendidikan terakhir : 3X4
BK :
Ruang/Instalasi :
Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi


Kompetensi dan Rincian Kompetensi Jenis Kompetensi Self Asesment

Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi

Tulehu, ..........................................20....
Petugas Yang Bersangkutan
(...............................................................)
NIP.