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ORIGINALES

DEMANDA DERIVADA EN LAS CONSULTAS


DE MEDICINA GENERAL DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA GESTIONADOS POR EL INSALUD
Luis Garcia Olmos
Centro de Salud de Alcobendas. Madrid

REFERRAlS FROM PRIMARY CARE HEAUH TEAMS IN THE NA·


TlONAl INSTITUTE OF HEALTH (INSAlUO)

Resumen Summary
Se estudia la demanda derivada a la atención especializada, duo We report Ihe resulls 01 the study 01 the referrals lo specialized
rante el segundo trimestre de 1989, de 296 equipos de atención care during the second quarter 01 1989 in the primary health care
primaria gestionados por el INSAlUD. teams runned by the National Institute 01 Health (INSAlUD).
La tasa media de derivación, de 6,9% visitas, con gran variabili· The average rate was 6.9 referralsll00 medica! visits wilh an im-
dad de unos equipos a aIras, ha descendido respecto al mismo portant degreee 01 variability among the teams. The teams with the
perlada de 1988. los equipos que más derivan tienen una tasa highesl referral rates showed valves three times higher than those
(1 1,8%) tres veces superior a los que menos derivan (3,5%) . La with lowesl rates (1 1.81100 vs. 3.51100). There was also variability
agrupación autonómica de los datos reduce las diferencias, pero, among regions (Autonomous Communities). The teams that rele·
aun as!, persiste la variabilidad. rred more frecuently also used diagnostic procedures more often.
los equipos que más derivan también utilizan con más frecuen- The number 01 palients visited did nOI playa relevant role in the
cia pruebas diagnósticas. La carga asistencial no juega un papel referral pattem.
relevante en el proceso de derivación.

Palabras clave: Proceso de atención. Demanda derivada . Key woros: Health careo Relerra!. Primary Health Care teams. Va·
rialions.

Introducción profesional de salud, en beneficio del edad y sexo, la composición social de


paciente. se conoce, clásicamente, la población asignada y la localización

E
l desarrollo tecnológico ha mo- co mo derivación 1, No obstante, en los de la consulta contribuyen a las diferen-
difIcado el proceso de atención últimos años se ha ido restringiendo el cias que habitualmente se observan. Sin
a la salud, lo cual produce, en- uso del concepto, para denominar al embargo, consideradas en su conjun-
tre otros efectos, un aumento de acto por el cual el paciente es enviado to, explican una parte pequeña de la va·
la capacidad resolutiva del nivel prima- a otro profesional con pérdida, total o riación totaJ 4.9. El médico, o el grupo
rio. Hoy, en muchos paises de nuestro parcial, de la responsabilidad sobre el cuando trabaja en colaboración con
entorno, más del 95 % de la demanda mismo. otros colegas, resulta con una notable
sanitaria se resuelve a este nivel. Sin La derivación, como elemento del diferencia, la variable más impor-
embargo, no cabe imaginar un sistema proceso, se caracteriza por la gran va- tante5..7.
donde el nivel primario tenga una ca- riabilidad entre los profesionales y su la variabilidad, unida a la ausencia de
pacidad resolutiva del 100%. Por ello, persistencia a nivel individual a lo largo modelos normativos, dificulta la valora·
en cualquier momento del proceso de del tiemp02. Entre los factores causan· ción de las tasas de derivación. Cuan-
atención, durante Odespués del diag- tes de la variabilidad se han señalado: do la derivación se realiza de forma in-
nóstico, antes o durante el tratamien- a) relacionados con la consulta, b) re- necesaria, disminuye la eficiencia del
to, el médico puede solIcitar la interven- lacionados con el médico, y e) relacio- sistema sanitaria; por el contrario, la
ción de otros profesionales. nados con el paciente3. omisión o la demora pueden ocasionar
la utilización de recursos ajenos al Factores como la composición por dañ os innecesarios al paciente.

Correspondencia: Luis Garda Olmos. Centro de Salud. 28100 AlCOBENOAS (Madrid).
ES1e articulo lue recibido el 14 de lebrero de 1990 Y fue aceptado, tras revisión, el 16 de julio de 1990.

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El desarrollo del proceso de la aten- nadar personal, mediante el paquete es- vación autonómica más altas se regis-
ción lleva implícito el consumo de re- tadístico PRESTA. Para los datos corres- tran en Murcia, 9,4 %; Madrid, 8,7 %,
cursos sanitarios. En torno a él se han pondientes al segundo trimestre de Y Extremadura, 8,1 %. Las más bajas
construido diferentes indicadores de 1989, se estudió la variabilidad en la de- en Navarra, 5,3 %; Castilla-La Mancha,
gestión, entre ellos, la tasa de deriva- manda derivada en el conjunto total de 5,7 %, Y Castilla y León, 6 %. En una
ción es uno de los más utilizados al ob- equipos y en cada una de las comuni- posición intermedia se encuentran Ba-
jeto de optimizar el funcionamiento de dades autónomas por separado; para leares, 6,3 %; La Rioja, 6,5 %; Canta-
los servicios de salud, por sus implica- ello, se calcularon los quintiles de cada bria, 6,7 %; Aragón, 6,9 %; Canarias,
ciones económicas y en la planificación tasa y el coeficiente de variación. Se ex- 7 %, Y Astu rias, 7,8 %.
de recursos. ploró la consistencia en las tasas de de- La representación gráfica de estos va-
En el presente trabajo se estudia la rivación comparando las tasas medias lores, en relación con los obtenidos en
demanda derivada en los equipos de del segundo trimestre de 1989 con las la tabla 1, se presentan en la figu ra 1.
atención primaria de la red dellNSAWD del mismo periodo del año anterior, me- La solicitud de exploraciones rad ioló-
y se explora su relación con algunas ca- diante el coeficiente de correlación de gicas tiene una correlación positiva con
racterísticas de la consulta. Spearman. También se analizó la rela- la demanda derivada, cuya recta de re-
ción entre las tasas de derivación en gresión es: y=0,62x+5,44. Los errores
1989 con la presión asistencial y la tasa estándar de los coeficientes son: para
Material y métodos de solicitud de pruebas de laboratorio la pendiente, 0,092 (p<O,OOOOt) y pa·
y exploraciones radiológicas, mediante ra la ordenada en el origen, 0,28
El estudio se ha realizado con la in- el ca.lculo del coeficiente de determina- (p<0,00001). El coeficiente de determi-
formación aparecida en los Indicadores ción en un modelo de regresión lineal nación para esta asociación es de 0,14.
de actividad de los equipos de atención simple, tomando "el equipo de atención La solicitud de pruebas de laborato-
primaria -publicación trimestral de la primaria» como unidad de ami.lisis. rio también tiene una correlación posi-
Dirección Gene ral del INSALUD-, ela- tiva con la demanda derivada; la recta
borada con los datos aportados por los de regresión es y=0,28x+4,84. Los
coordinadores en el formulario de infor- Resultados errores estándar de los coeficientes son:
mación mensual. Se presentan los va- para la pendiente, 0,035 (p <O,OOOOt)
lores medios trimestrales, para los El 6,95 % de todas las consultas rea- y para la ordenada en el origen, 0,30
indicadores seleccionados, correspon- lizadas por los equipos incluidos en el (p < 0,00001). El coeficiente de determi-
dientes a cada uno de los equipos de estudio fueron derivadas a otro nivel nación para la relación entre estas va-
atención primaria. asistencial. riables es de 0,18.
Se han procesado datos de las con- El coeficiente de variación fue del La presión asistencial es muy varia-
sultas de medicina general de 296 equi- 44 %. Estos valores y la tasa media de ble de unos equipos a otros, siendo la
pos situados en comunidades autóno- derivación en cada quintil de la distri- relación entre los valores extremos de
mas y gestionados por el INSALUD: bución se recogen en la tabla 1. En ella, 11,8. En la tabla 2 se presenta el rango
Aragón , 17; Asturias, 25; Baleares, 10; se observa una relación de 3,37 entre de variación de la carga de trabajo en
Canarias, 21; Cantabria, 8; Castilla-La los valores del quintil más alto y los del los cinco quintiles y los valores de la
Mancha, 41; Castilla y León , 74; Extre- quintil más bajo para los datos de 1989, tasa media de derivación en cada quin-
madura, 16; Galicia, 15; La Rioja, 3; y de 5,03 para los de 1988. El coeficien- til. Las diferencias en los valores de esta
Madrid, 33; Murcia, 18; Navarra, 14 y te de correlación de Spearman, calcu- tasa en cada quintil son escasas.
Melilla, 1. lado para las tasas de derivación en es- La correlación entre la presión asis-
De cada equipo se recogieron los si- tos dos años, fue de 0,58 (V O,OOOOt), tencial y la demanda derivada es muy
guientes valores, todos ellos correspon- La agregación autonómica de los da- pobre. El coeficiente de determinación
dientes al segundo trimestre de 1989: tos reduce las diferencias señaladas an- de 0,019 y la ecuación de la recta de
tasa de derivación al nivel especializa- teriormente. Las tasas medias de deri- regresión es y=0,31x+5,89. Los errores
do, presión asistencial (numero medio
de pacientes atendidos al día por cada
profesion al), utilización de pruebas de
Tabla 1. Rango de varlacl6n en las tasas da detlvacl6n
laboratorio y de exámenes radiológicos.
También se incluyeron las tasas de de- O, O, a, o, 1MO CV
rivación del segundo trimestre de 1988
para valorar su consistencia . 1989
3,5 5,1 6,5
'"7,9 11 ,8
6,95 44
La falta de información o posibles (0,4-4,4) (4,5·5.7) (5,8.7,1) (7,2-9,1) (9,2·21,8)
3,0 5,3 7,1 9,2 15,1
cambios en la denominación del equi- 1988 (0,5·4,4) (4.5·6,2) (6,3-7,9) (8,0-10,7) (10,8-43,6) 7,95 61
po obligaron a excluir a dieciocho de •
ellos de la relación existente en 1988. TMD: Tasa media de derivación; CV: Coejiciente de variación; 0\-5: Ouintiles.
Entre paréntesis, rango de la TMO en cada quintil
Los datos se procesaron en un orde-

GACETA SANITARIA / NoVIEMBRE.DICIEMBRE. 1990. N. 21, VOL 4


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Figura 1. Demanda derivada en las comunidades aulónomas Ijesllonadas por el INSALUD
periódica desde hace cinco años por la
Dirección Provincial del INSAWD de
Madrid- arroja los mismos resultados
en esta Comunidad, en el segundo tri-
mestre de 1989; sin embargo, por ba-
sarse en registros de un solo dla, la
coincidencia puede ser debida al
azar13 ,
La cuestión clave en la interpretación
de los resultados seria poder asegurar,
desde el punto de vista de la calidad
asistencial, cuál es la tasa de derivación
adecuada, No se puede afirmar que las
tasas elevadas sean peores que las ba-
jas, GOSS'4 demostró que cuantos más
conocimientos se tenían sobre una ma-
teria, más se derivaba a la especialidad

o r;:::;¡
al ce AA transferidas correspondiente. Así pues, el estado de
los conocimientos actuales sólo permite
decir que las implicaciones de la varia-
02 (5,1%)
セ@ bilidad hacen que unos profesionales
§ ilJ (6,5%) consuman más recursos que otros.
La variabilidad de estos datos, medi-
a. (7,9 %) da por el coeficiente de variación, se si-
0 105: Ouintiles lIIIIII
l1li
Entre paréntesis, tasa media de derivación
túa en torno al 50% -igual que en
otros estudios- y la diferencia entre los
que más y menos derivan es también
similar2,8,10. Por autonomías, podemos
Tabla 2. Rango de variación de la carga de lrabalo·
concluir que unas tienen que dedicar el
O, a, a, a. a, doble de recursos que otras a la aten-
ción especializada, derivada desde el ni-
Carga de 18,2 26 32,' 39,6 55,6 vel primario; sin embargo, estudios al
trabajo (6,8·23,0) (23,1-30,0) (30,1-35,5) (35,6-44,8) (44,9·80,8) respecto parecen demostrar que las ca-
TMO 6,1 6,' 7,1 7,' 7,4
racterlsticas sociosanitarias del área
0)-5: Ouinteles: TMO: Tasa media de derivación. apenas influyen en la variabilidad
Entre paréntesis, rango de la carga de trabajo en cada Quintil detectadas.
• Número medio de pacientes atoodidos al dla por cada profesional.
Hay otros estudios donde la consis-
tencia de los datos es muy alta5. En
estándar de los coeficientes son: para por la gran variabilidad interindividu al, este caso, llama la atención la variación
la pendiente, 0,Ot3 (p <0,05) Y para Las implicaciones económicas de esta registrada entre los dos años estudia-
la ordenada en el origen, 0,48 variabilidad lo no pasan desapercibidas dos, aunque ya habla sido puesta de
(p <O,OOOOt), para las autoridades sanitarias; por ello, manifiesto en algunos equipos15. Esta
Analizados los residuos, los tres mo- en un intento de contener los costes sa- inestabilidad de la tasa de derivación po-
delos de regresión planteados cumplen nitarios, se estimula el desarrollo de drla deberse, en parte, a que la mayo-

°
criterios de homocedasticidad (residuos estrategiasll orientadas a reducir la de- ría de los equipos están todavla en fase
normalizados con media = y desvia- rivación,
ción típica = 0,99, en los tres casos),
de consolidación y a que la polltica de
la solución no es fácil. A los proble- contratación de personal seguida por el
y los coeficientes de Durbin-Watson , mas que entraña la modificación de há- INSALUD en los años a que pertenecen
con valores de 1,77, 1,76 Y1,72 respec- bitos en los profesionales, se suma la los datos obligó a muchos profesiona-
tivamente, indican ausencia de autoco- necesidad, en ocasiones, de periodos les a cambiar de equipo.
rrelación. de registro prolongados y la dificultad El médico combina la información de
matemática para interpretar los las pruebas diagnósticas con sus juicios
resultados ' 2, clínicos, cuando se plantea la
Discusión No se conocen estudios que hayan derivación 17 ; por eso, no es extraño
validado la calidad de los datos utiliza- que se haya relacionado la demanda de- •
La derivación de pacientes del nivel dos aquí. La encuesta de morbilidad y rivada con la disponibilidad de pruebas
primario al especializado se caracteriza demanda atendida - realizada de forma diagnosticas 18 , Es posible que diferen-

ORI GINALES
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cías en el grado de accesibilidad a las profesionales trabajan en grupo, éste Toyal College 01 General Practilioners, 198B.
mismas contribuyan a explicar las dis- determina su comportamiento. 3_l\ulbers BJM _Factors influencing referrals by ge·
neral practitioners lo consullants. En Sheldon M,
crepancias entre las tasas de derivación Hasta este momento, no se han iden- 8rooke J, Rector A. Decision-making in general
en el modelo tradicional con respecto tificado factores que permitan explicar practice. Lendon: The Macmillan Press lid, 1985.
a los equipos de atención primaria9 . claramente las desviaciones sistemáti- 4. Geyman JP, Brown Te, Riversk. Relerrals in la-
No obstante, los resultados de este es- cas en el proceso de derivación. Entre mily practice: A comparative study by geographic
region and practice sening . J Fam Pract 1976; 3:
tudio, al igual que otros 19 , indican que las características de la consulta, ni la 163-7.
la capacidad diagnóstica no supone un carga de trabajo, ni la disponibilidad de 5. Crombie OL. Social class and health status lne-
freno para la demanda derivada, pues pruebas diagnósticas, permiten explicar Quality or difference. Occasional paper n" 25. Exe-
los profesionales que utilizan mas prue- las variaciones: más bien podrían ser ler: The Royal College 01 General Praclilioners,
bas diagnósticas son los que más de- debidas a las características idiosincrá- 1984.
6. Wilkin O, Metcalle OHM, Hallam L el al. Area
rivan. ticas del profesional, lo que Cummins Vanations in the process of care in urban general
No se puede afirmar que los médi- et aV denominan セオュ「イ。ャ@ de deriva- practice. Br Med J 1984; 289: 229-32.
cos estén utilizando la derivación en ción1>, definido como el nivel particular 7. Cummins RO, Jarman B, Wllite PM. 00 general
practitioners híM:! different «relerral thresholds.? Br
sustitución de la evaluación diagnósti- en el cual el estfmulo de una consulta
Med J 1981; 282: 1037-9.
ca. Quizá existe un patrón de compor- produce derivación. 8. Wilkin O y Smilh AG. Vanation in general prac-
tamiento individual que lleva a utilizar El proceso de derivación implica tres titioners'referral rates to consultants. J R CoII Gen
pruebas diagnósticas tanto para identi- partes: el médico general, el especia- Pract 1987; 37: 350-3.
ficar problemas de salud subsidiarios de lista y el paciente. Hay múltiples estu- 9. Uobera J. La deriwción de pacientes de la aten-
ción primaria a la especializada_ Gaceta Sanitaria
ser manejados por el profesional de dios sobre los patrones de derivación, 1988; 2: 271-5.
atención primaria, como para confirmar se conoce bastante bien el proceso de 10. Crombie OL, Fleming OM. General practitioner
que el paciente no tiene nada grave, o comunicación entre médicos generales relerrals to hospital: the financial implications 01
para diagnosticar problemas que, efec- y especialistas, también existe algún es- variability. Health Trends 1988; 20: 53-6-
11. Marinker M, Wilkin O, Metcalle OH. Relerral lo
tivamente, son graves y una vez diag- tudio cualitativo acerca del proceso de hospital: can we do belter? Br Med J 1988; 297:
nosticados se derivan 17 . toma de decisiones17.20 , pero todavía 461-4.
Intuitivamente, cabe pensar que la son escasos los estudios que valoran 12. Roland MO. General practitioners relerral ra-
carga de trabajo condiciona la deman- los resultados de la atención en pacien- tes. Interpretation is difficult. 8r Med J 1988; 297:
437-8.
da derivada y actua como mecanismo tes derivados con respecto a los no de- 13. Moore AT, Roland MO. How much vanation in
compensador: los datos disponibles no rivados. Estos estudios ayudarían a in- referral rales among general practitioners is due
permiten sustentarI03.9, y así se dedu- terpretar los valores de las tasas de lo chance? Br Med J 1989; 298: 500-2.
ce de los resultados de estudios, don- derivación. 14. Goss BM. Factors affecting Ihe decisions lo
consult and \he decision to rerer. Update 1982; 25:
de, con cargas de trabajo tres veces su- 1.113-8.
periores entre unos y otros, la tasa de 15. Delgado A, MelQuizo M, Guerrero JC el al. Aná-
derivación experimenta pocas modifica- Agradecimiento lisis de las inlerconsullas de un centro de salud
ciones. Solamente un 2% de la varian- urbano. Atencidn Primaria 1988; 5: 359-64.
Este estudio ha sido posible, en parte, grao 16. Fry J. Hospital relerrals: musl Ihey go up?
za en la tasa de derivación es explica- Changing panems over twenty years. l.3ncet 1971;
ble por las variaciones en la carga de cias a la ayuda del FISS 89/0898.
11: 148.
trabajo. 17. Ocmie R. General practitioners and consu/tants.
Por tratarse de un estudio ecológico, A study 01 outpatient relerra/s. Lendon: King's
Fund, 1983.
que analiza las tasas medias de deriva- Blbllografla 18. Louno A. Demanda derivada en atención pn-
ción de los equipos, en lugar de las ta- mana. Mer1 Glin (Barc) 1986; B7: 693-4.
sas de cada profesional, las verdaderas 1. Comité de Clasificación de la VVONCA. Glosano 19. Hartley RM, Charllon JR. Harns CM, Harman
asociaciones entre las variables pueden Internacional de Atención pnmana. En Clasificacio- B. Patlems 01 physicians' use 01 medical resour-
nes de la OONC4 en Afención Primaria. Barcelo- ces in ambulatory selting. AlPH 1987; 77: 565-7.
quedar enmascaradas. A pesar de ello, na: Masson. 1988. 20. Ludke R. An examination 01 \he factors \hat
los datos disponibles tienen esta pre- 2. Crombie OL, Fleming OM. Practice Activity influence patien! relerral decisions. Med Care 1982;
sentación y se acepta que cuando los Analysis. Occasional paper na 41. Lendon: The 2{J: 782-96.

GACETA SANITARIA / NOVIEMBRE-DICIEMBRE. 1990. N. 21, VOL. 4


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