PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU KARTINI MOJOKERTO
NOMOR:

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DIREKTUR RSU KARTINI MOJOKERTO

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman dan bermutu dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit;
2. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
3. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
4. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSU KARTINI MOJOKERTO dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya Kebijakan Direktur RSU KARTINI
MOJOKERTO sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit;
5. Bahwa berdasarkan perKomitebangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (1), (2), (3), dan (4) perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur RSU KARTINI MOJOKERTO.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang pokok-pokok Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan
 Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

MEMUTUSKAN
Menetapka : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
n PASIEN (PMKP)
KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU KARTINI MOJOKERTO sebagaimana terlampir
dalam Keputusan Direktur;
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, maka akan diadakan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : ......................
RSU KARTINI MOJOKERTO
DIREKTUR

........................................
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II LATAR BELAKANG....................................................................................2
BAB III TUJUAN.....................................................................................................3
BAB IV PENGERTIAN............................................................................................4
BAB V PENGORGANISASIAN.............................................................................10
BAB VI KEGIATAN..................................................................................................17
BAB VII METODE....................................................................................................19
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN............................................................22
BAB IX EVALUASI DAN MONITORING.................................................................24
BAB X PENUTUP..................................................................................................25
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU KARTINI MOJOKERTO

BAB 1
PENDAHULUAN

Persaingan global dalam industri pelayanan jasa kesehatan semakin ketat.

Rumah sakit di luar negeri seperti di Singapura dan Malaysia masih menjadi pilihan
pertama bagi pasien kelas atas yang membutuhkan penanganan pembedahan.
Pasien lebih memilih pelayanan rumah sakit di luar negeri meskipun dengan biaya
relatif lebih mahal. Menyikapi hal tersebut, RSU KARTINI MOJOKERTO hadir
dengan visi menjadi rumah sakit pilihan masyarakat dalam pelayanan pembedahan.
Rumah sakit dituntut menjadi institusi yang mengedepankan pelayanan prima
karena berkaitan erat dengan konsep keselamatan pasien. Hal tersebut menjadi
dasar Rumah Sakit Umum Padangan untuk menciptakan tenaga yang kompeten
dan profesional dalam memberikan pelayananan sejalan dengan misi rumah sakit.
Era Asean Free Trade Area (AFTA) 2015 membuka peluang persaingan global
industri jasa pelayanan kesehatan termasuk bagi tenaga kesehatan di rumah sakit,
oleh karena itu Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU
KARTINI MOJOKERTO memiliki visi untuk mewujudkan hal tersebut.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1

 BAB 2
LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang opKomiteal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan
nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan dapat menjadi
pilihan masyarakat. RSU KARTINI MOJOKERTO sebagai salah satu penyedia
layanan kesehatan akan memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat
dengan selalu memantau dan berupaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. Dalam pengelolaan rumah sakit, terdapat beberapa risiko yang
dapat terjadi dalam proses klinis, manajerial, dan lingkungan fisik sehingga pihak
rumah sakit harus memenuhi mutu pelayanan yang disesuaikan dengan standar
yang ditetapkan. RSU KARTINI MOJOKERTO perlu secara terus menerus
mengurangi resiko yang dapat terjadi pada pasien maupun karyawan. Upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dapat diukur melalui pencapaian
indikator - indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit, nasional, maupun
internasional. Evaluasi indikator mutu tersebut harus mengacu pada peraturan dan
perundangundangan yang berlaku, misalnya:
1. KARS (2011), Standart Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes RI 1994
3. PMK No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Permenkes RI Nomor : 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes RI
2006
6. Permenkes 1438/2010 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Dengan demikian maka dipandang perlu untuk membuat Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan tersebut. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, langkah-langkah
pelaksanannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 2

 BAB 3
TUJUAN

3.1 Tujuan umum

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
RSU KARTINI MOJOKERTO secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang opKomiteal.

3.2 Tujuan khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSU KARTINI MOJOKERTO melalui :
1. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 3

 BAB 4
PENGERTIAN

Pengertian-pengertian dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien meliputi:
1) Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan hakekat mutu :
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.

2) Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga tercipta suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

3) Upaya Peningkatan Mutu

Upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.

4) Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
Komitebulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat Pedoman Upaya Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
RSU KARTINI MOJOKERTO
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4

5) Clinical pathway
Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga
kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. (Pedoman clinical
pathway di rumah sakit, Dirjen Bina Pelayanan Medik, Depkes 2006).

6) Indikator Area Klinis

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan dari area klinis.
Indikator area klinis meliputi:
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
g. Anestesi dan Penggunaan Sedasi
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah
i. Ketersesdiaan, Isi dan Penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Surveilans dan pelaporan

7) Indikator Area Manajemen

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan dari upaya manajemen.
Indikator area manajemen meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen Risiko
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
f. Harapan dan Kepuasan Staf

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5

 g. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinik
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi kesehatan pasien, keluarga pasien dan staf

8) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan dari kegiatan mencapai sasaran
keselamatan pasien.
Indikator sasaran keselamatan pasien meliputi:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High alert medications)
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

9) Definisi Sentinel
Kematian atau kehilangan fungsi organ permanen bukan karena proses
penyakitnya atau kondisi yang melatarbelakangi kejadian sentinel. Kejadian
sentinel yang ditetapkan di RSU KARTINI MOJOKERTO antara lain:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
10)Definisi KPC
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Contoh insiden KPC sebagai berikut:
a. Pemeliharaan alat yang tidak rutin dan terjadwal.
b. Kalibrasi alat tidak tepat waktu atau tidak dilakukan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 6

 c. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan jumlah perawat yang tidak
seimbang.
d. Kamar operasi yang tidak sesuai standar.
e. Pemeriksaan kesehatan karyawan yang tidak rutin dilaksanakan, dll

11) Definisi Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Pasien sudah terpapar tetapi tidak terjadi sesuatu.
Contoh insiden KTC sebagai berikut:
Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak Komitebul reaksi obat, dll.

12)Definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”.
Sudah terjadi error tapi tidak sampai terpapar pada pasien.
Contoh insiden KNC sebagai berikut:
a. Karena “Keberuntungan”
Pasien dioperasi pengangkatan tuba yang salah sisi tetapi untungnya
mempunyai penyakit yang sama sehingga akhirnya dioperasi dua-
duanya dengan hanya membayar satu operasi.
b. Karena “Pencegahan”
1). Suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.
2). Darah yang akan diberikan keliru nama pasien lain atau keliru
golongan darahnya tetapi diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi
diberikan.
3). Kejadian operasi sebelum salah sisi, salah orang, salah prosedur
yang diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi
dikerjakan/dilakukan pembetulan.
c. Karena “Peringanan”
Suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya.
Kejadian Nyaris Cedera yang ditetapkan di RSU KARTINI MOJOKERTO
meliputi:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 7

 a. Semua kesalahan identifikasi pasien
b. Semua kesalahan penulisan resep obat
c. Kesalahan pembelian obat
d. Pasien nyaris jatuh

13)Kejadian Tak Diharapkan (KTD)

Insiden yang mengakibatkan pasien cedera akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang ditetapkan di RSU KARTINI
MOJOKERTO antara lain:
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan
pasca-operasi
5. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Angka kejadian ventilator related pneumoni (VAP)

14)Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan
akar penyebabnya dan penjelasannya.

15)Risk Management/Manajemen Risiko

Kegiatan klinis dan administratif yang ditujukan untuk identifikasi, analisis,
penilaian, pengelolaan dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staff dan
pengunjung dan semua risiko yang menyebabkan kerugian pada rumah sakit
sendiri.
a. Risiko Klinis:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 8

 Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bermutu, aman dan efektif.
b. Risiko Nonklinis/Corporate Risk:
Semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan
kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi.

16)Healthcare Failure Mode Effect and Analysis (HFMEA)

Adalah metode perbaikan kinerja pelayanan kesehatan dengan mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 9

 BAB V
PENGORGANISASIAN

RSU KARTINI MOJOKERTO dipimpin oleh Direktur yang dalam

pelaksanaannya berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Wakil
Direktur Umum dan Administrasi. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
berada di bawah Direktur langsung dan bertugas memberikan masukan pada
Direktur.

5.1 Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
DIREKTUR

KETUA

SEKRETARIS

Tim Peningkatan Mutu Tim Keselamatan Pasien

Windra F, dr Rumah Sakit (KPRS)

Person in Charge (PIC) Pelopor (Champion) Pelopor (Champion)

Pengumpul Data Peningkatan Mutu KPRS
Indikator Mutu

5.1.1 Ketua Komite

Fungsi & Tanggung Jawab
1. Menyusun standar dan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit dan manajemen risiko di rumah sakit.
2. Mengelola dan membina program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit dan manajemen risiko di rumah sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 10

 3. Memantau dan mengevaluasi implementasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit.
Uraian tugas
1. Memberikan usulan tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU KARTINI MOJOKERTO.
2. Menyusun dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan manajemen risiko di rumah sakit secara berkala.
3. Melakukan evaluasi terhadap kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan di RSU KARTINI MOJOKERTO.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
5. Membudayakan program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
6. Memimpin pembahasan rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien atau
menunjuk anggota untuk memimpin rapat.
7. Menyusun laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Direktur Rumah Sakit.
8. Mengelola kesinambungan implementasi manajemen mutu, manajemen risiko
serta keselamatan pasien rumah sakit.
Wewenang
1. Menyusun dan mengevaluasi pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit sesuai dengan sasaran stratejik rumah sakit secara berkala.
2. Menyusun program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkala.
3. Menentukan area klinis yang perlu dipantau sesuai kesepakatan dengan
Direksi/Pimpinan rumah sakit secara berkala.
4. Menyusun dan mengusulkan risk register dan healthcare failure mode effect
analysis (HFMEA).
5. Mengembangkan sistem pelaporan yang efektif terkait dengan indikator mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.
6. Merekomendasikan hasil analisa mutu dan keselamatan pasien untuk dilakukan
perbaikan oleh semua pihak.
7. Melakukan pembinaan kinerja staf yang ada di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 11

 8. Mengkoordinasikan kegiatan antar bagian yang ada di bawahnya dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Kualifikasi
1. Pendidikan minimal Dokter
2. Pelatihan PMKP
3. Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Pelatihan Manajemen Risiko
5.1.2Sekretaris
Fungsi & Tanggung Jawab
Berfungsi dan bertanggung jawab membantu kelancaran pelaksanaan program
kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Uraian tugas
1. Mengelola kegiatan administrasi dan kebutuhan logistik terkait kegiatan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Melakukan rekapitulasi data indikator mutu yang telah ditetapkan.
3. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
kegiatan administrasi, koordinasi antar Komite, penyusunan dan pelaksanaan
prosedur serta peraturan yang berkaitan dengan semua aspek peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.
4. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
memantau implementasi program dan kegiatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
5. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
penyusunan laporan analisa dan rekomendasi mutu dan keselamatan pasien
secara berkala.
6. Membuat undangan dan notulen rapat koordinasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Wewenang
Melakukan koordinasi kegiatan antar bagian yang berkaitan pelaksanaan program
kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Kualifikasi
1. Pendidikan minimal S1 kesehatan
2. Pelatihan PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12

 3. Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5.1.3 Tim Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Memberikan usulan tentang penetapan Indikator Area Klinis, Indikator
Keselamatan Pasien, Indikator Area Manajemen, dan Indikator International
Library.
2. Melakukan pengumpulan data melalui sensus harian sesuai dengan indikator
mutu yang telah ditetapkan.
3. Merekapitulasi dan atau melakukan validasi data, menganalisa, memantau dan
mengevaluasi indikator mutu rumah sakit.
4. Memberikan usulan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil pengukuran dan analisa data sesuai dengan indikator yang
telah ditetapkan.
5. Berkoordinasi dengan Komite Medis dalam pengumpulan data untuk
pemantauan implementasi clinical pathway.
5.1.4 Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Uraian Tugas
1. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
keselamatan pasien.
2. Memberikan pertimbangan dan saran pada perencanaan pengembangan dan
pelaksanaan program keselamatan pasien.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
4. Mengumpulkan dan mengidentifikasi indikator keselamatan pasien.
5. Melaporkan insiden keselamatan pasien.
6. Menyusun pedoman dan SPO keselamatan pasien rumah sakit.
7. Menyusun laporan evaluasi kerja.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 13

 Tata Hubungan Kerja

Komite Medik Bagian Pelayanan

Medis

Komite Keperawatan Bagian Penunjang

Medik
Komite PPI
Komite Bagian
PMKP Umum
Tim PPI
Bagian
Keuangan
Tim MDG’s

Bagian Pengembangan
SDM
Tim PKRS

Bagian Penelitian dan

Komite Farmasi dan Terapi Pengembangan Bisnis

Bagian Hukum dan

Bagian Pelayanan Administrasi
Kepesertaan JKN &
Pengelolaan Pelanggan Bidang Keperawatan

Keterangan:
No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
1. Komite Medik 1. Laporan indikator PMKP terkait penilaian
kinerja tenaga medis.
2. Koordinasi monitoring dan pelaksanaan
pengumpulan data indikator.
3. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator.
2. Komite Keperawatan 1. Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
pelayanan keperawatan.
2. Koordinasi monitoring dan pelaksanaan
pengumpulan data indikator pelayanan
keperawatan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 14

 No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
3. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator.
3. Komite PPI 1. Koordinasi identifikasi risiko terkait PPI
2. Laporan indikator mutu dan keselamatan
pasien terkait PPI
3. Evaluasi pelaksanaan PPI
4. Komite PPI Monitoring pelaksanaan indikator mutu PPI
5. Tim MDGs 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
2. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator
6. Tim PKRS 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
2. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator
7. Komite Farmasi dan 1. Laporan Indikator yang menyangkut Farmasi
Terapi dan Terapi
2. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator
8. Bagian Pelayanan 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
Kepesertaan JKN & 2. Memberikan feedback hasil analisis dan
Pengelolaan Pelanggan evaluasi data indikator
9. Tim K3RS Laporan insiden keselamatan dan kesehatan
karyawan, rekomendasi dan tindak lanjut.
10. Bagian Pelayanan Medik 1. Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
pelayanan medik.
2. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indicator.
11. Bagian Penunjang Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
Medik Penunjang Medik.
12. Bagian Umum Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
pengelolaan rumah tangga, teknik, pemeliharaan
dan kesehatan lingkungan.
13. Bagian Keuangan Laporan Indikator yang menyangkut dengan
keuangan rumah sakit.
14. Bagian Pengembangan Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan PMKP
SDM untuk karyawan.
15. Bagian Penelitian dan 3. Laporan Indikator yang menyangkut
Pengembangan Bisnis pengembangan bisnis.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 15

 No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
4. Memberikan feedback hasil analisis dan
evaluasi data indikator
16. Bagian Hukum dan 1. Laporan Indikator yang menyangkut tata kelola
Administrasi administrasi rumah sakit dan sistem informasi
rumah sakit.
2. Dukungan teknologi informasi untuk update
data mutu yang cepat & akurat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 16

 BAB 6
KEGIATAN

6.1 Kegiatan
1. Prioritas area dan kegiatan yang akan dievaluasi
Agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat lebih fokus
diimplementasikan maka perlu ditentukan prioritas area dan kegiatan yang
akan dievaluasi. Prioritas area dan kegiatan yang akan dievaluasi ditentukan
berdasarkan diskusi kelompok dengan menggunakan teknik non skoring.
2. Pendidikan dan pelatihan PMKP
Pendidikan dan pelatihan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit dilakukan secara periodik sesuai dengan kriteria yang
dibutuhkan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
berkoordinasi dengan unit MSDM & Diklat. Pendidikan dan pelatihan PMKP
meliputi tiga (3) sasaran, yaitu:
a. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Komite PMKP
b. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk para pimpinan rumah sakit
c. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk para staf pelaksana rumah sakit
3. Standardisasi proses asuhan klinis
Standarisasi proses asuhan klinik dilakukan dengan cara:
a. Penetapan area prioritas untuk distandarisasi
b. Pembuatan panduan penyusunan PPK dan CP
c. Penyusunan panduan praktik klinis (PPK) dan clinical pathway (CP)
d. Audit pra implementasi untuk base line data
e. Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
f. Uji coba implementasi
g. Finalisasi PPK dan CP
h. Implementasi PPK dan CP
i. Audit pasca implementasi
4. Pengukuran mutu
Pengukuran mutu dilakukan melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan
dan analisa indikator mutu rumah sakit. Indikator yang digunakan meliputi:
a. Indikator area klinis
b. Indikator area manajemen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 17

 c. Indikator area sasaran keselamatan pasien
Penentuan indikator mutu dilakukan berdasarkan perKomitebangan high
risk, high volume dan problem prone.
5. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang dioutsourcingkan
Mutu unit kerja dinilai dari capaian indikator mutu unit kerja, capaian
produksi, dan kinerja individu.
6. Penilaian kinerja
Penilaian kinerja rumah sakit meliputi:
a. Kinerja rumah sakit
b. Kinerja direktur rumah sakit
c. Kinerja unit kerja
d. Kinerja para pimpinan rumah sakit
e. Kinerja staf medis
f. Kinerja perawat
g. Kinerja staf professional lain
h. Kinerja individu/staf
7. Manajemen risiko
a. Menerapkan manajemen resiko
b. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

BAB 7
METODE

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 18

 Metode yang digunakan untuk melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah PDCA yang dijelaskan sebagai berikut:

Action (1) Plan

Menentukan
Tujuan dan
(2)
(6) sasaran
Menetapkan
Mengambil tindakan
metode untuk
yang tepat
mencapai tujuan
(3) Menyelenggarakan
Pendidikan dan latihan
(5) Memeriksa akibat (4)
pelaksanaan Melaksanakan
pekerjaan

Check
Do

Gambar Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar di atas dan dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur dan Komite.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 19

 Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang Komitebul dalam pelaksanaan
pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
Komitebul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab Komitebulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 20

Metode lain yang sama prinsipnya bisa memakai siklus PDSA dibawah ini:

Tujuan
Perubahan apa yang bisa Pertanyaan / Prediksi
dibuat Rencana yang di miliki
Siklus selanjutnya ( siapa, apa dimana dan
kapan )
ACT PLAN

Membandingkan analisis Rencana yang di miliki

data Dokumen permasalahan dan
Membandingkan data STUDY DO
pengamatan
menjadi prediksi Memulai Analisis
Ringkasan yang bisa
dipelajari

Rancangan proses tersebut harus :

1. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
2. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
3. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan
praktek klinis
4. sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
5. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan
6. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
7. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain
8. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
9. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 21

 BAB 8
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan Pelaporan
1. Setiap unit melaporkan indikator mutu kepada Komite PMKP setiap bulan.
2. Komite PMKP melakukan analisis dan melaporkan hasil evaluasi dan analisis
kepada Direktur.
3. Hasil evaluasi indikator mutu disampaikan pada seluruh staff dan Komite/panitia
dalam bentuk rapat rutin sturktural dan feedback tertulis.
4. Hasil evaluasi indikator mutu yang sesuai standar diinformasikan pada
masyarakat melalui papan pengumuman di rumah sakit dan website RSU
KARTINI MOJOKERTO.
Alur Pencatatan dan Pelaporan

Unit Kerja

Data Laporan
Analisis dan
Evaluasi
Komite

Analisis dan
Evaluasi
Direktur Papan
pengumuman

Informasi

Validasi
Unit Kerja (feedback) Pemilik
Publikasi

Website

Keterangan:
1. Unit kerja mengumpulkan data indikator mutu kemudian data yang terkumpul
dianalisis dan dievaluasi.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 22

2. Data kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
3. Komite PMKP melakukan analisis dan evaluasi ulang.
4. Data yang sudah dianalisis dilaporkan ke Direktur.
5. Validasi data dilakukan jika perlu sesuai dengan yang telah ditentukan.
6. Rencana tindak lanjut dibuat dan informasi disampaikan ke pemilik, unit kerja, dan
dipublikasikan ke masyarakat melalui papan pengumuman dan website rumah
sakit.
7. Pemilik memberikan umpan balik ulang ke Direktur.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 23

 BAB 9
EVALUASI DAN MONITORING

Evaluasi dan monitoring dilakukan dengan cara:

1. Monitoring dilakukan oleh setiap supervisor/manajer melalui pengawasan
langsung dan sensus harian.
2. Evaluasi dilakukan dengan acara menganalisis kesenjangan antara capaian dan
target yang ditetapkan.
3. KMKP secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSU KARTINI
MOJOKERTO.
4. KMKP melakukan analisis dan evaluasi kegiatan setiap bulan dan dilanjutkan
dengan menyusun upaya tindak lanjut.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 24

 BAB 10
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU

KARTINI MOJOKERTO agar dapat digunakan sebagai pedoman rumah sakit dalam
upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pedoman ini akan dievaluasi
dan direview secara berkala agar relevan dengan kebutuhan rumah sakit.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : ......................
RSU KARTINI MOJOKERTO
DIREKTUR

........................................

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 25