Anda di halaman 1dari 28

NO Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak  Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
DO:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati mencari bantuan)  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
capek, sulit atau gerakan kacau, manajemen nyeri kebisingan
menyeringai)  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang intervensi
waktu, kerusakan proses berpikir,  Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
penurunan interaksi dengan orang dan  Tidak mengalami gangguan tidur dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
lingkungan)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- ……...
jalan, menemui orang lain dan/atau  Tingkatkan istirahat
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
perubahan tekanan darah, perubahan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Perubahan autonomic dalam tonus otot pemberian analgesik pertama kali
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :


ketidakmampuan fisik-psikososial kronis  Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
 Pain level manajemen nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Kelola anti analgetik ...........
- Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
DO:  Tidak ada gangguan konsentrasi - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
- Atropi otot  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal masase punggung)
- Gangguan aktifitas  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
- Anoreksia Tidak ada tegangan otot
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan
berat badan)

2 HIPERTERMIA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam PENGATURAN SUHU
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang pengaturan suhu tubuh pasien normal dengan indikator :  Monitor minimal tiap 2 jam
normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Rencanakan monitoring suhu secara
 Nadi dan RR dalam rentang normal kontinyu
Batasan karakteristik:  Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diharapkan  Monitor TD, nadi, dan RR
 Peningkatan suhu tubuh diatas  Tidak ada sakit kepala  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Tidak ada nyeri otot  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 Konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit hipotermi
 Kulit kemerahan  Tidak ada tremor  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Takipnea  Berkeringat saat kepanasan  Ajarkan pada pasien cara mencegah
 Takikardi  Menggigil saat kedinginan keletihan akibat panas
 Kulit teraba hangat  Hidrasi adekuat  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
Faktor yang berhubungan: Termoregulasi: Neonatus negatif dari kedinginan
 Penyakit/trauma  Suhu tubuh dalam rentang normal  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
 Peningkatan metabolisme  Tidak ada perubahan warna kulit keletihan dan penanganan emergency
 Aktivitas yang berlebihan  Berat badan sesuai yang diharapkan yang diperlukan
 Pengaruh anestesi/medikasi  Tidak ada letargi  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 Ketidakmampuan/penurunan  Tidak ada distres pernapasan penanganan yang diperlukan
kemampuan berkeringat  Hidrasi adekuat  Berikan antipiretik jika perlu
 Terpapar di lingkungan panas  Glukosa darah dalam rentang normal
 Dehidrasi  Keseimbangan asam basa dalam rentang normal FEVER TREATMENT
 Pemakaian pakaian yang tidak tepat  Bilirubin dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb dan Ht
 Monitor input dan output
 Monitor keabnormalan elektrolit
 Monitor adanya aritmia
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Kolaborasi pemberian antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tepid sponge
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kompres pada lipatan paha dan ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara

HIPOTERMIA
Definisi: Suhu tubuh berada dibawah kisaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam
normal pengaturan suhu tubuh pasien normal dengan indikator : PENGATURAN SUHU
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu minimal tiap 2 jam/secara
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal kontinyu
 Suhu tubuh dibawah kisaran normal  Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diharapkan  Monitor, TD, nadi, dan RR
 Kulit dingin  Tidak ada sakit kepala  Monitor warna dan suhu kulit
 Kuku sianotik  Tidak ada nyeri otot  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Pucat  Tidak ada perubahan warna kulit/sianosis  Selimuti pasien untuk mencegah
 Menggigil  Tidak ada tremor hilangnya kehangatan tubuh
 Pengisian kapiler lambat  Berkeringat saat kepanasan  Diskusikan tentang pentingnya
 Takikardi  Menggigil saat kedinginan pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Faktor yang berhubungan:  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
 Kerusakan hipotalamus keletihan dan penanganan emergency
 Penurunan laju metabolisme yang diperlukan
 Penguapan/evaporasi kulit  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Imobilitas penanganan yang diperlukan

HYPOTERMIA TREATMENT
 Hindari pasien dari kedinginan,
tempatkan pada lingkungan yang hangat
 Ganti baju yang basah dengan baju kering
 Monitor suhu tubuh pasien
 Monitor tanda-tanda hipotermia:
menggigil, kelelahan, bingung, apatis,
perubahan warna kulit/sianosis
 Monitor keseimbangan elektrolit, asam
basa
 Monitor intake dan output
 Monitor tanda-tanda vital
 Kolaborasi pemberian cairan IV hangat
yang tepat
 Monitor terjadinya bradikardi
 Anjurkan pasien mengkonsumsi banyak
kalori untuk mempertahankan suhu tubuh
 Monitor penyakit penyerta lain yang
menimbulkan hipotermia

3 Pola nafas tidak efektif NOC : Airway Management


Def: Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak  Respiratory Status : Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
memberi ventilasi adekuat  Respiratory Status : ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor resiko:  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Perubahan kedalaman pernafasan ventilasi
- Bradipnea  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
- Penurunan tekanan ekspirasi Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan kapasitas vital yang adekuat  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dispnea  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Pernafasan cuping hidung tanda distress pernafasan suction
- Ortopnea  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Fase ekspirasi memanjang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu tambahan
- Taquipnea mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Lakukan suction pada mayo
- Penggunaan otot aksesorius untuk tidak ada pursed lips)  Berikan bronkodilator bila perlu
bernafas  Tanda tanda vital dalam rentang normal sesuai usia
Faktor yang berhubungan  Barikan pelembab udara
- Ansietas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Posisi tubuh keseimbangan.
- Deformitas tulang  Monitor respirasi dan status O2
- Deformitas dinding dada Anxiety reduction
- Keletihan  Liat diagnosa anxiety
- Hiperventilasi Oxygen therapy
- Sindrom hipoventilasi - Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari
- Gangguan muskuloskeletal sekret
- Kerusakan neurologis - Hindari asap
- Imaturitas neurologis - Jaga kepatenan jalan nafas
- Disfungsi neuromuskular - Persiapkan tabung oksigen dan humidifer
- Obesitas - Alirkan oksigen sesuai kebutuhan
- Nyeri - Monitor aliran oksigen
- Keletihan otot pernafasan - Monitor posisi nasal kanul/sungkup
- Cedera medula spinalis - Monitor keefektifan pemberian oksigen
menggunakan oksimetri
- Observasi apabila ada
hipoventiilasi/keracunan
oksigen/atelektasis
Vital sign monitoring
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan
- Monitor ttv sebelum, selama dan setelah
kegiatan (jika memungkinkan)
- Catat jika ada hipotermi/hipertermi
- Monitor kualitas dan kuantitas nadi
- Monitor warna dan kelembaban kulit
- Monitor adanya sianosis central dan
perifer
4
5 Kekurangan Volume Cairan NOC : NIC :
Fluid balance : Hydration 1. Fluid
Nutritional status : food and fluid intake management
2. TImbang
Kriteria Hasil : popok jika diperlukan
1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia 3. Pertahankan
dan BB catatan intake dan aoutput yang akurat
2. BJ Urin normal 4. Monitor status
3. Tekana darah, nadi, suhu tubuh dalam batas hidrasi
normal 5. Monitor vital
4. Tidak ada tanda tanda dehidrasi sign
- Elastisitas turgor kulitbaik 6. Kolaborasi
- Membran mukosa lembab pemberian cairan IV
- Tidak ada rasa hasu yang berlebihan

6 Risiko Injury NOC : NIC :


Definisi adalah rentan terhadap kerusakan 1. Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
fisik akibat hubungan antara lingkungan 2. Immune status lingkungan) : Safety
dengan adaptasi individu yang dapat 3. Safety Behavior Definisi : memonitor dan memanipulasi
membahayakan kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan
Faktor resiko : tidak mengalami a. Sediakan lingkungan yang aman untuk
1. Faktor eksternal : injury dengan kriteria hasil: pasien
a. Perubahan fungsi kognitif 1. Klien terbebas dari cedera b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
b. Perubahan fungsi psikomotor 2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
c. Paparan patogen injury/cedera kognitif pasien dan riwayat penyakit
d. Paparan toksik kimia 3. Klien mampu menjelaskan factor risiko dari terdahulu pasien
e. Level imunisasi dalam masyarakat lingkungan/perilaku personal c. Identifikasi bahaya lingkungan (fisik, biologi
f. Agen nosokomial 4. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury dan kimia)
g. Transportasi yang tidak aman 5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada d. Hindari lingkungan yang berbahaya
2. Faktor internal : 6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan (misalnya memindahkan perabotan)
a. Profil darah abnormal e. Modifikiasi lingkunagn untuk meminimalkan
b. Perubahan orientasi resiko bahaya
c. Perubahan sensasi f. Sediakan perangkat aman ( pegangan tangan)
d. disfungsi autoimun untuk meningkatkan keamanan dari
e. disfungsi biokimia lingkungan
f. faktor usia g. Pasang side rail tempat tidur
g. disgungsi imun h. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan
h. malnutrisi bersih
i. disfungsi integrasi sensori i. Tempatkan saklar lampu ditempat yang
j. hipoksia jaringan mudah dijangkau pasien.
j. Batasi pengunjung
k. Berikan penerangan yang cukup
l. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.
m. Kontrol lingkungan dari kebisingan
n. Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
o. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

7 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


 Definisi: 1. Volume cairan seimbang 1. Manajemen dan monitoring cairan.
Kelebihan volume cairan adalah 2. tidak ada edema 2. Mengobati penyebab.
suatu keadaan dimana seseorang 3. BB stabil 3. Terapi diuretik (furosemid,
mengalami atau berisiko mengalami 4. Tanda vital dalam batas normal bumelanide, torasemide)
kelebihan cairan intraseluler atau 5. Laboratorium protein/natrium normal. 4. Pembatasan cairan dan natrium
interstisial (Carpenito, 2007). 5. Pantau balance cairan
Peningkatan retensi cairan isotonik 6. Timbang BB klien setiap hari
(NANDA, 2014) 7. Cek turgor kulit dan selaput lendir
sebagai tanda-tanda dehidrasi
 BATASAN KARAKTERISTIK : 8. Pantau perubahan edema dan
Edema anasarka/ekstremitas denyut nadi
(umumnya bawah), kulit
menegang, ascites, pitting edema,
pertambahan berat badan,
hepatomegali (pembesaran
hepar), distensi vena leher,
anoreksia, mual, nokturia dan
lemah. Perubahan tekanan darah,
penurunan hematokrit dan
hemoglobin, azotemia, dyspnea,
hepatomegali, oliguri, orthopnea,
efusi pleura, sesak napas.
 Faktor b/d:
- Kelebihan intake cairan
- Kelebihan intake sodium
- Gangguan mekanisme regulasi
cairan
- Retensi natrium dan air
- Malnutrisi
- Rendah asupan protein
- Penyakit jantung

8
9 Risiko ketidakseimbangan elektrolit NOC NIC MANDIRI
Definisi : berisiko mengalami perubahan - fluid balance 1. Pengelolaan cairan
kadar elektrolit serum yang dapat - hydration a. Pantau status hidrasi (misal: kelembapan,
mengganggu kesehatan - nutritional status: food and fluid intake membran mukosa, keadekuatan nadi)
Faktor risiko: kriteria hasil: b. Timbang berat badan dan pantau
- Defisiensi volume cairan 1. mempertahankan urine output sesuai denagn usia, BB, Bj urine kemajuannya
- Diare normal, Ht normal c. Hitung dan timbang popok
- Disfungsi endokrin 2. tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal d. Monitor dan hitung intake dan output
- Kelebihan volume cairan 3. tidak ada tanda dehidrasi, elasitas turgor kulit baik, membran e. Monitor TTV
- Gangguan mekanisme regulasi mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan f. Tingkatkan asupan cairan peroral
- Disfungsi ginjal g. Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium,
- Efek samping obat kalium, klorida dan kreatinin
- muntah NIC Kolaborasi
2. Terapi Intravena (IV)
Berikan terapi IV sesuai dengan kebutuhan

10 Diare NOC NIC


a. Eliminasi Bowel a. Manajemen Diare
Faktor yang berhubungan: b. Keseimbangan cairan Intervensi:
a. Fisik c. Status hidrasi 1. Monitor hasil kultur dan
 Peradangan gastrointestinal sensitivitas feses
 Iritasi gastrointestinal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 2. Evaluasi efek samping
jam diare pasien berkurang dengan indikasi sebagai pengobatan pada sistem
 Infeksi berikut: Konsistensi feses mulai lembek dalam 3 hari gastrointestinal
 Malabsorpsi a. Area rektal tidak ada iritasi 3. Anjurkan keluarga untuk
 Parasit b. Frekuensi BAB berkurang mendokumentasikan warna,
c. Orangtua mampu menjelaskan penyebab diare dan volume dan konsistensi feses
b. Psikologis langkah yang perlu diambil 4. Identifikasi faktor penyebab diare
 Kecemasan d. Turgor kulit elastis 5. Monitor tanda dan gejala diare
 Peningkatan level stres 6. Monitor turgor kulit secara rutin
c. Situasional 7. Monitor BB pasien
 Nutrisi enteral 8. Monitor peningkatan peristaltik
usus
 Terpapar Kontaminasi
9. Monitor adanya iritasi dan
 Terpapar toksin
ulserasi area perineal
 Penyalahgunaan laksatif 10. Monitor asupan cairan dan nutrisi
 Penyalahgunaan zat tertentu 11. Berikan medikasi sesuai indikasi
 Akibat perjalanan dan program
Efeksamping regimen terapi
b. Monitor Elektrolit
1. Monitor hasil lab elektrolit
2. Monitor kehilangan cairan dan
elektrolit
3. Monitor manifestasi neurologis
akibat dari ketidakseimbangan
elektrolit
4. Monitor adanya mual, muntah
dan diare
5. Monitor tanda dan gejala
hiponatremia, hiperkalemia
6. Berikan suplementasi elektrolit
jika perlu

c. Perawatan perineal
1. Lakukan perineal hygiene
2. Usahakan perineal tetap kering
3. Bersihkan perineal secara rutin
11 Intoleransi aktivitas adalah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.......x24 jam daya TERAPI AKTIVITAS
ketidakmampuan energy baik fisiologis tahan pasien akan meningkat Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam
maupun psikologis untuk melakukan dengan indikator: aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang
kegiatan sehari-hari atau bertahan hidup  Menunjukan kebiasaan rutin spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan
 Aktivitas durasi aktivitas individu atau kelompok.
Faktor yang berhubungan:  Konsentrasi Intervensi :
 kelemahan umum  Tertarik dengan lingkungan Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
 ketidak seimbangan antara kebutuhan dan  Pola makan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
suplay oksigen  Tidak ada letargi memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
 imobilita  Hb normal dokter
 gaya hidup  Ht normal Bantu untuk memilih aktivitas fisik,
Tanda-tanda:  Gula darah normal psikologi, dan social yang sesusi dengan
 Tekanan darah dan nadi yang abnormal  Elektrolit serum normal kemampuan
saat beraktivitas Bantu pasien untuk mengidentifikasi
 EKG abnormal (aritmia, iskemi, dan aktivtias yang sesuai
abnormal antaran jantung) Ajarkan aktivtias fisik yang dapat
 Ketidaknyamanan saat berakivitas menurunkan ketegangan otot
Sediakan lingkungan yang aman
 Dypsnea saat beraktivtias
Monitor respon emosional, fisik, social dan
 Lelah
spiritual terhadap aktivitas
 Kelemahan umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator : indikasi
 Saturasi oksigen dalam rentang yang Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
 diharapkan dalam respon aktivitas untuk pasien dan berikan periode istirahat
 Heart rate dalam rentang yang Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
 diharapkan dalam respon aktivitas program terapi
 RR dalam rentang yang diharapkan Berikan berikan reinforcement untuk
 dalam respon aktivitas pencapaian aktivitas sesuai program latihan
 Tekanan darah dalam rentang yang Kolaborasi ahli fisioterapi
 diharapkan dalam respon aktivita Bantu pasien dan keluarga untuk memonitor
perkembangan tujuan yang hendak dicapai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam
konservasi energy pasien akan meningkat dengan indicator MANAJEMEN ENERGI
 Keseimbangan aktivtias dan istirahat Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk
 Dapat mengatur keterbatasan energy merawat dan mencegah kelelahan dan
 Dapat menggunakan tehnik konservasi energy mengoptimalkan fungsi.
 Dapat beradaptasi dengan gaya hidup yang sesuai dengan Intervensi:
tingkat energy yang dimiliki Kaji keterbatasan fisik pasien
 Menjaga nutrisi yang adekuat Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
 Tingkat daya tahan sesuai dengan aktivitas yang dilakukan pilihan aktivitas yang sesuai
Tentukan penyebab kelelahan
Tentukan persepsi lain pasien tentang
penyebab kelelahan
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
dari pasien
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
Monitor masukan nutrisi untuk sumber
kecukupan energy
Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara
meningkatkan asupan makanan yang tinggi
energi
Monitor kelelahan fisik dan emosi yang
berlebihan pada pasien
Monitor respon kardiakrespiratori terhadap
aktivitas (takikardia, disritmia, dipsnue,
pallor, dan RR)
Monitor respon kebutuhan oksigen terhadap
perawatan yang diberikan perawat (HR,
ritme jantung dan RR)
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam
tidur
Monitor lokasi nyeri dan ketidaknyamanan
selama aktivitas
Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat
menganggu fungsi kognitif dan monitor diri
terhadap aktivitas
Batasi stimulus lingkungan (cahaya &
kebisingan) untuk membantu relaksasi
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan tehnik distraksi untuk relaksasi
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Gunakan ROM pasif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot
Ajarkan pasien dan tehnik perawat diri
lainnya yang dapat mengurangi atau
meminimlakan kebutuhan oksigen
Ajarkan kepada pasien tentang mengenal
tanda dan gejala kelelahan yang
membutuhkan pengurangan aktivitas
Bantu pasien untuk memahami prinsip
konservasi energy (seperti; pembatasan
aktivtias / bedrest)
Ajarkan mengatur aktivtias dan waktu untuk
mencegah kelelahan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivtias yang disukai
Bantu pasien untuk memilih aktivtias yang
secara bertahap dapat membantu
meningkatkan daya tahan
Bantu pasien untuk dapat memonitor diri
dengan menulis asupan kalori dan
pengeluaran energy sesuai kebutuhan
12 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : Gas exchange
oksigenasi dan atau pengeluaran  Respiratory Status : ventilation Airway Management
karbondioksida di dalam membran kapiler  Vital Sign Status  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
alveoli lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Gangguan penglihatan Kriteria Hasil : ventilasi
 Penurunan co2  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
 Takikardi yang adekuat alat jalan nafas buatan
 Hiperkapnia  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda  Pasang mayo bila perlu
 Keletihan tanda distress pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Somnolen  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Iritabilitas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu suction
 Hypoxia mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Kebingungan tidak ada pursed lips) tambahan
 Dyspnoe  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Lakukan suction pada mayo
 Nasal faring  Berika bronkodilator bial perlu
 Agd normal  Barikan pelembab udara
 Sianosis  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Warna kulit abnormal (pucat, keseimbangan.
kehitaman)  Monitor respirasi dan status O2
 Hipoksemia
 Hiperkarbia
 Sakit kepala ketika bangun Respiratory Monitoring
 Frekuensi dan kedalaman nafas  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
abnormal usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
Faktor faktor yang berhubungan : retraksi otot supraclavicular dan
 Ketidakseimbangan perfusi intercostal
ventilasi  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Perubahan membran kapiler-  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
alveolar kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

13
14
15 Kerusakan Integritas Kulit NIC NOC
d. Integritas kulit dan membran mukosa: keutuhan e. Mengkaji peenyebab luka
Definisi: struktur dan fungsi fisiologis normal kulit dan Intervensi:
- Kerusakan pada epidermis membran mukosa 12. Mengidentifikasi kondisi yang
dan atau dermis e. Penyembuhan luka: tujuan utama: mempercepat terjadi atau proses patologis yang
regenerasi sel dan jaringan secara alami ada
f. Penyembuhan luka: mempercepat regenerasi sel dan 13. Evaluasi status kesehatan pasien
Faktor yang berhubungan jaringan pada luka terbuka secara umum
d. Eksternal 14. Mengkaji kemampuan orangtua
- Cedera akibat paparan zat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 atau pasien dalam merawat diri
kimia (luka bakar, capsaicin, jam kerusakan integritas kulit pasien akan teratasi 15. Identifikasi adanya gangguan
methylene chloride, zat dengan kriteria: mobilitas, penglihatan,
mustard) - Memperlihatkan proses penyembuhan luka dengan pendengaran, bicara
- Usia yang ekstrim tepat waktu tanpa komplikasi 16. Identifikasi riwayat alergi
- Kelembapan - Mampu mempertahankan nutrisi optimal dan 17. Monitor hasil laboratorium untuk
- Hipertermia kesejahteraan secara fisik mengetahui kemampuan tubuh
- Hipotermia Orangtua mampu ikut serta dalam tindakan pencegahan dalam penyembuhan luka
- Faktor mekanis (gesekan, dan perawatan
tekanan, imobilitas fisik) f. Mengkaji derajat luka/cedera
- Efek samping obat 7. Kaji riwayat kondisi kulit secara
- Terapi radiasi lengkap
8. Lakukan monitoring rutin kulit
e. Internal apabila ada perubahan (warna,
- Gangguan volume cairan suhi, perubahan bentuk, nyeri,
- Gangguan metabolisme kontur, gatal)
- Gangguan pigmentasi Pada luka/lesi secara umum:
- Gangguan sensasi (akibat - Dokumentasikan rash atau
injuri spinal cor, DM, dll) lesi, warna, karakteristik luka
- Gangguan turgor kulit - Tetapkan lokasi/luas dan
- Perubahan hormon kedalaman luka atau
- Imunodefisiensi kerusakan pada kulit
- Kelainan sirkulasi - Dokumentasikan/foto
- Nutrisi tidak adekuat perkembangan luka
- Tekanan pada tonjolan tulang - Catat karakter dan warna
drainase apabila ada
Pada luka dekubitus
- Tetapkan dan
dokumentasikan dimensi,
kedalaman, eksudat (warna,
bau, jumlah, batas, cabang,
nekrosis)
- Klasifikasikan pressure ulcer
menggunakan skala Norton
- Ukur ulang secara rutin dan
observasi insisi atau luka
akibat komplikasi untuk
memonitor progres atau
kegagalan dalam
penyembuhan

g. Identifikasi pengaruh dari luka


4. Identifikasi apakah luka yang
terjadi akut atau kronis
5. Identifikasi ketidaknyamanan
pasien terhadap luka
6. Observasi perilaku pasien dalam
menghadapi
nyeri/ketidaknyamanan akibat
luka

h. Membantu pasien meminimalkan


kondisi yang terjadi dan mencapai
penyembuhan optimal
1. Ajarkan keluarga untuk
melakukan hand hygiene untuk
mengurangi resiko infeksi
2. Pastikan nutrisi adekuat
3. Dorong pasien untuk mem-
verbal-kan nyeri dan
ketidaknyamanan yang dialami
4. Berikan hidrasi yang adekuat
5. Pastikan kebersihan kulit secara
keseluruhan
6. Bersihkan kulit setelah toileting,
atau berkeringat
7. Lakukan ambulasi dan mobilisasi
yang tepat
8. Lakukan reposisi secara rutin
pada pasien imobilisasi
9. Berikan bantalan pada bagian
tnjolan tulang atau area
penekanan tubuh
10. Hindari atau kurangi penggunaan
material berplastik

i. Pertimbangan pendidikan kesehatan


1. Diskusikan dengan orangtua
terkait pentingnya menjaga
integritas kulit
2. Dorong orangtua untuk observasi
secara rutin dan monitoring
perubahan pada kulit
3. Dorong orangtua untuk
melakukan ROM pada pasien
imobilitas
Diskusikan bersama keluarga untuk
menghindari zat-zat yang dapat
mengganggu penyembuhan luka
16 Penurunan curah jantung NOC NIC :
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh  Efektivitas pompa jantung Cardiac care:
jantung untuk memenuhi kebutuhan  Status sirkulasi 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
metabolik tubuh.  Status tanda-tanda vital lokasi, durasi)
Kriteria Hasil : 2. Catat adanya disritmia jantung
Faktor yang berhubungan:  Tanda vital dalam rentang normal (TD, HR, RR) 3. Catat tanda dan gejala adanya penurunan
 Perubahan afterload  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan cardiac output
 Perubahan kontraktilitas  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada ascites 4. Monitor status kardiovaskuler
 Perubahan frekuensi jantung  Tidak ada penurunan kesadaran 5. Monitor status pernafasan yang menandakan
 Perubahan preload gagal jantung
 Perubahan irama 6. Monitor abdomen sebagai indikator
 Perubahan volume sekuncup penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Atur periode aktivitas dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu,
dan ortopneu

Vital sign Monitoring:


1. Monitor TD, HR, RR, Suhu
2. Catat adanya fluktuasi TD
3. Monitor tanda-tanda vital saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, HR, RR sebelum, selama, dan
setelah istirahat
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan
pulsus alterans
8. Monitor irama dan bunyi jantung
9. Monitor irama pernapasan dan suara paru
10. Monitor pola pernapasan abnormal
11. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad
14. Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-
tanda vital
17
18
19 Ketidakefektifan breastfeeding NOC : NIC
a. Pemeliharaan menyusui Intervensi:
(ketidakpuasan atau kesulitan b. Keseimbangan cairan
seorang ibu, bayi, atau pengalaman c. Status nutrisi bayi 4. Sediakan informasi tentang manfaat
anak dengan proses menyusui) d. Status nutrisi: intake makanan dan cairan menyusui baik secara fisiologis
maupun psikologis
5. Tentukan keinginan ibu dan motivasi
untuk menyusui dengan baik
6. Kaji konsep yang salah, informasi
yang salah dan ketidakakuratan
tentang menyusui
7. Dorong ibu, keluarga dan teman untuk
memberikan dukungan
8. Sediakan materi edukasi yang
diperlukan
9. Dorong kehadiran untuk mengikuti
kelas menyusui dan dukungan
kelompok
10. Berikan kesempatan ibu untuk
menyusui segera setelah melahirkan
jika memungkinkan
11. Jelaskan jenis posisi saat menyusui
12. Diskusikan cara utuk memfasilitasi
transfer susu (teknik relaksasi, pijat
payudara, dan lingkungan yang
tenang)
13. Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
14. Demonstrasikan latihan menghisap
jika diperlukan
15. Anjurkan ibu untuk merawat putting
susu
16. Monitor adanya nyeri putting susu atau
kerusakan integritas kulit area putting
susu
17. Diskusikan akan kebutuhan istirahat
yang cukup, status hidrasi dan diet
yang seimbang dan baik
18. Jelaskan tentang pola BAK dan BAB
bayi
19. Diskusikan tentang frekuensi pola
makan yang baik
20. Dorong ibu untuk terus menyusui
setelah kembali bekerja atau sekolah
20 Anxiety/Kecemasan NOC NIC
 Tingkat kecemasan Reduksi kecemasan
Definisi: Tidak jelas, perasaan tidak enak  Tingkat kecemasan sosial  Gunakan pendekatan yang tenang dan
ketidaknyamanan atau ketakutan disertai meyakinkan
dengan respon otonom (sumber sering tidak Kriteria hasil  Pernyataan yang jelas tentang perilaku
spesifik atau tidak diketahui individu); Rasa  Menerima status kesehatan klien yang diharapkan
khawatir yang disebabkan oleh antisipasi  Adaptasi dengan ketidakmampuan fisik  Jelaskan semua prosedur, termasuk
bahaya, merupakan tanda tanda peringatan  Anak beradaptasi dengan hospitalisas sensasi yang akan dialami selama
bahaya yang akan datang dan  Pemulihan penyalah gunaan prosedur
memungkinkan individu untuk mengambil  Meenahan agresi diri  Identifikasi situasi yang menyebabkan
langkah-langkah untuk menghadapi ancaman stress menurut perpektif klien
 Kepuasan klien: caring
tersebut.  Berikan informasi yang factual dan jelas
 Kepuasan klien: Perawatan lanjutan
Batasan Karakteristik berkaitan dengan diagnosis, tindakan, dan
Perilaku:  Kepuasan klien: perawatan psikologis
 Status kenyamanan: lingkungan, fisik, psikospiritual, prognosis
 Berkurangnya produktifitas  Temani klien untuk meningkatkan rasa
sosiokultural
 Gerakan aneh aman dan mengurangi kecemasan
 Level demensia
 Gangguan tidur  Anjurkan keluarga untuk menemani klien
 Resousi berduka
 Kontak mata kurang sesuai kebutuhan
 Periaku imunisasi
 Kelelahan  Berikan objek yang melambangkan
 Kontrol diri
 Khawatir akan perubahan dalam keselamatan
hidup  Gaya hidup seimbang
 Lakukan back rub/ neck rub sesuai
 Perilaku menyelidik  Parent-infant attachment
kebutuhan
 Kesejahteraan personal
 Anjurkan aktifitas nonkompetitif sesuai
Affektif  Penyesuaian psikososial: perubahan kehiduan
anjuran
 Penderitaan  Kesadaran diri  Jauhkan perlenkapan tindakan dari
 kesusahan,  Harga diri pandangan klien
 ketakutan,  Identitas eksual  Dengarkan dengan penuh perhatian
 perasaan tidak mampu,  Keterampilan interaksi sosial  Dorong klien untuk berperilaku yang
 tidak berdaya,  Kesehatan spiritual sesuai
 peningkatan kewaspadaan,  Tingkat kecemasan  Ciptakan atmosfir yang memfasilitasi
 lekas marah,  Kontrol terhdap gejala hubungan saling percaya
 gelisah,  Dorong klien untuk menyatakan
 lebih semangat, perasaan, persepsi dan ketakutannya
 bingung,  Identifikasi perubahan level kecemasan
 menyesal,  Berikan aktifitas yang dapat mengurangi
 self-terfokus, ketegangan
 ketidakpastian,  Bantu klien mengidentifikasi situasi yang
 khawatir menyebabkan kecemasan
 Kontrol rangsangan/stimulus sesuai
kebutuhan klien
Fisiologis
 Bantu klien untuk menyatakan gambaran
 Wajah tegang
yang nyata tentang kejadian yang akan
 Tangan gemetar
dating
 Peningkatan pernapasan
 Gambarkan kemampuan pengambilan
 Peningkatan ketegangan keputusa klien
 Gemetar  Intruksikan klien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
Simpatetik  Kaji tanda-tanda verbal dan nonverbal
 Perubahan pola nafas dari kecemasan
 Anoreksia  Berikan terapi untuk mengurang
 Releks yang cepat kecemasan sesuai kebutuhan
 Diare
 Mulut Kering
 Eksitasi cardiovascular
 Pucat
 Palpitasi
 Tekanan darah meningkat
 Denyut jantung meningkat
 Pernapasan meningkat
 Dilatasi pupil
 Vasokontriksi superfisial
 Kelemahan

Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Perubahan pola tidur
 Menurunnya tekanan darah
 Menurunnya denyut jantung
 Diare
 Pingsan
 Kelelahan
 Mual
 Urinary frequency
 Urinary hesitancy
 Urinary urgensi

Cognitif
 Perubahan perhatian
 Perubahan konsentrasi
 Sadar gejala fisiologis
 Pikiran bloking
 Bingung
 Lapang pandang menyempit
 Berkurangnya kemampuan belajar
 Berkurangnya kemampuan
memecahkan masalah
 Cemas
 Pelupa
 Keasikan
 Memamah biak
 Cenderung menyalahkan orang lain

Faktor yang berhubungan


 Konflik tujuan hidup
 Terpapar racun
 Riwayat kecemasan dalam keluarga
 Penularan interpersonal
 Perubahan besar (contoh: status
ekonomi, lingkungan, status
kesehaatan, fungsi peran, status
peran)
 Krisis maturasi
 Krisis situasional
 Stressor
 Ancaman kematian
 Ancaman status saat ini
 Tidak ditemukannya kebutuhan
 Konflik nilai

21 Konstipasi NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management


 Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
Definisi : penurunan frekuensi defekasi  Hydration  Monior bising usus
normal karena kesulitan atau Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
ketidaklengkapan pengeluaran, feces yang  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari volume
keras atau kering  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan
 Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi dan peningkatan bising usus
Batasan Karakteristik :  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Nyeri abdominal  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
 Nyeri perut dengan resistensi otot yang terhadap pasien
teraba  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi
 Nyeri perut tanpa resistensi otot yang konstipasi
teraba  Dukung intake cairan
 Anoreksia  Kolaborasikan pemberian laksatif
 Presentasi atipikal pada orang dewasa
yang lebih tua (perubahan status mental,
inkontinensia urine, resiko jatuh, suhu
tubuh meningkat)
 Borborygmi
 Terdapat darah merah dalam feces
 Perubahan pola usus
 Penurunan frekuensi di usus
 Penururnan volume usus
 Distensi abdomen
 Fatigue
 Pengeluaran feces yang keras
 Sakit kepala
 Hiperaktif suara usus
 Hipoaktif suara usus
 Ketidakmampuan untuk melakukan
defekasi
 Peningkatan tekanan inta abdominal
 Indigesti
 Feces yang cair
 Nyeri dengan defekasi
 Teraba massa di abdomen
 Teraba massa di rektal
 Pada perkusi terdengar suara dullness
 Penuh pada rectum
 Tekanan rectum
 Flatus yang berat
 Feses lembut, seperti pasta di rectum
 Tegang saat BAB
 Muntah

Berhubungan dengan :
Functional
a. Kelemahan otot abdomen
b. Rata-rata ADL lebih sedikit daripada
yang direkomendasikan sesuai usia dan
jenis kelamin
c. Terbiasa untuk mengabaikan perasaan
ingin BAB
d. Ketidakadekuatan kebiasaan toileting
e. Kebiasaan BAB yang tidak teratur
f. Perubahan lingkungan

Mechanical
a. Ketidakseimbangan elektrolit
b. Hemoroid
c. Penyakit hirschprung
d. Gangguan neurologis (missal : EEG
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
e. Obesitas
f. Obstruksi post pembedahan usus
g. Kehamilan
h. Pembesaran prostat
i. Abses rektal
j. Pembesaran rectum anus
k. Penyempitan rectum anus
l. Prolapse rektal
m. Kanker rectum
n. Rektokel
o. tumor

Pharmacological
a. Penyalahgunaan obat laxative
b. Agen farmasi

Physiological
a. Penurunan motilitas gastrointestinal
b. Dehidrasi
c. Perubahan kebiasaan makan (missal :
makanan, waktu makan)
d. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
e. Kebersihan mulut tidak adekuat
f. Kebiasaan diet yang salah
g. Intake serat yang tidak cukup
h. Intake cairan yang tidak cukup

Psychological
a. Konfusi
b. Depresi
c. Gangguan emosi

22
23 Gangguan Pola Tidur NOC NIC
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas  Anxiety reduction Sleep Enhancement
waktu tidur akibat faktor eksternal  Comfort level  Determinasi efek – efek medikasi
 Pain level terhadap pola tidur
Batasan karakteristik  Rest : extent and pattern  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Perubahan pola tidur normal  Sleep : extent and pattern  Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
 Penurunan kemampuan berfungsi sebelum tidur (membaca)
 Ketidakpuasan tidur Setelah dilakukan intervensi selama 2 x24 jam, diharapkan  Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Menyatakan sering terjaga kebutuhan tidur klien terpenuhi dan kembali normal, dengan kriteria  Kolaborasi pemberian obat tidur
 Menyatakan tidak mengalami hasil:  Diskusikan dengan pasien dan keluarga
kesulitan tidur tentang teknik tidur pasien
 Menyatakan tidak merasa cukup  Jumlah jam tidur dalam batas normal 6 -8 jam / hari  Instruksikan untuk memonitor tidur
istirahat  Pola tidur, kualitas dalam batas normal pasien
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat  Monitor waktu makan dan minum dengan
Faktor yang berhubungan  Mampu mengidentifikasikan hal – hal yang meningkatkan waktu tidur
 Kelembaban lingkungan sekitar tidur  Monitor / catat kebutuhan tidur pasien
 Suhu lingkungan sekitar setiap hari dan jam
 Tanggung jawab memberi asuhan
 Perubahan pejanan terhadap cahaya
– gelap
 Gangguan (mis; untuk tujuan
terapeutik, pemantauan,
pemeriksaan laboratorium)
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi, pencahayaan
 Bising, bau gas
 Restrain fisik, teman tidur
 Tidak familier dengan perabot tidur
24
25 Risiko perdarahan NOC NIC
(berisiko untuk mengalami g. Status sirkulasi Intervensi:
penurunan volume darah yang dapat h. Status koagulasi 18. Identifikasi factor penyebab
mempengaruhi kesehatan) i. Kontrol risiko perdarahan
j. Pengetahuan tentang prosedur pengobatan dan 19. Monitor perdarahan pasien
Faktor risiko: keamanan pribadi 20. Catat nilai Hb, Ht sebelum dan
f. Riwayat jatuh setelah kehilangan darah
g. Gangguan gastro intestinal 21. Pantau tanda dan gejala
h. Gangguan fungsi hati perdarahan
i. Koagulopati yang menetap 22. Pantau kogulasi (waktu
(trombositopenia) protombin/ PT, waktu
j. Trauma tromboplastin parsial/ PTT,
Efek samping pengobatan fibrinogen, jumlah trombosit)
23. Pantau TTV (TD, nadi) dan status
hemodinamik
24. Anjurkan pasien istirahat selama
perdarahan aktif
25. Kelola produk darah (transfusi)
26. Lindungi pasien dar trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
27. Gunakan sikat gigi yang lembut
saat perawatan mulut
28. Hindari prosedur invasive jika
diperlukan pantau secara ketat
untuk perdarahan
29. Beritahu keluarga untuk segera
melaporkan jika ada tanda-tanda
perdarahan
30. Kelola pengobatan pasien
31. Tingkatkan asupan nutrisi yang
kaya vitamin K
32. Lakukan penilaian sirkulasi
perifer (edema, denyut nadi,
warna kulit, suhu ekstremitas,
CRT)
33. Ubah posisi pasien mtiap 2 jam
sekali
34. Gunakan tempat tidur yang sesuai
35. Informasikan pada pasien/
keluarga tentang kapan dan
dimana prosedur/ pengobatan
akan dilakukan dengan tepat,
berapa lama prosedur/
pengobatan yang diharapkan
36. Tentukan pengalaman dan
pengetahuan pasien sebelumnya
tentang prosedur/ pengobatan
37. Jelaskan tentang prosedur/
pengobatan yang akan dilakukan
38. Ikutsertakan keluarga selama
prosedur/ pengobatan bila perlu
26
27 Risiko Aspirasi b.d : NOC : NIC :
- Ketidak seimbang perfusi ventilasi - Respiratory status ventilasi - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, dan
- Perubahan membran kapiler alveolar - Aspiration control kemampuan menelan
- Swallowing status - Monitor paru
DO : - Pelihara jalan nafas
- Peningkatan tekanan dalam lambung Kriteria hasil : - Lakukan suction jika diperlukan
- Elevasi tubuh bagian atas - Klien dapat bernafas dengan mudah, irama, frekuensi pernafasan - Cek nasogatrik sebelum makan
- Penurunan tingkat kesadaran normal - Hindari makan kalau residu masih banyak
- Peningkatan residu lamdung - Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi dan - Potong makanan kecil-kecil
- Menurunnya fungsi sfingter oesophagus mampu melakukan oral hygiene - Haluskan obat sebelum pemberian
- Gangguan menelan - Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik, dan - Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- NGT tidak ada suara nafas abnormal
- Penekanan reflek batuk
- Gangguan reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
28 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal NOC : status sirkulasi, keseimbangan cairan, asam basa dan NIC:
elektrolit, hidrasi, eliminasi urin, perfusi jaringan ginjal 1. Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, keadekuatan
Kriteria Hasil: nadi).
 Tekanan darah sistol dan diastol dalam batas normal 2. Monitor hematokrit, ureum, albumin, protein
 Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif, dan kekuatan otot total, serum osmolalitas, dan urin.
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Kreatinin, Biknat dalam batas normal 3. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi
 Hematokrit dalam batas normal (CVP meningkat, oedem, distensi vena leher
 Tidak ada distensi vena leher dan asites)
 Tidak ada bunyi paru tambahan 4. Pertahankan intake dan output secara akurat
 Intake output seimbang 5. Monitor TTV
6. Monitor glukosa darah arteri dan serum,
 Tidak ada oedem perifer dan asites
elektrolit urin
 Tidak ada rasa haus yang abnormal
7. Monitor hemodinamik status
 Membran mukosa lembab 8. Bebaskan jalan nafas
 Warna dan bau urin dalam batas normal 9. Manajemen akses intravena

29
30
31