Anda di halaman 1dari 2

Diagnosa Keperawatan:

Risiko syok
Definisi: adanya risiko ketidakadekuatan aliran darah ke jaringan tubuh yang merupakan awal
terjadinya disfungsi selular.

NOC:
1. Blood loss severity (kehilangan darah yang masif)
- Tidak adanya sumber perdarahan massif (hematuria (-), hematemesis (-), perdarahan
post operasi (-))
2. Reaksi tranfusi darah
- Demam (-), gatal (-), kemerahan (-), menggigil (-), sesak nafas (-)
3. Status sirkulasi
- Pucat (-), CRT < 2 detik, penurunan Hb (-), penurunan hematokrit (-), tekanan nadi ≥ 20
mmHg, Urine output (0,5 -1 cc/kgBB/jam (anak); 1- 2 cc/kgBB/jam (bayi)), MAP : 60
-150 mmHg.
4. Vital sign
- Penurunan tekanan darah sistolik/diastolik (-): lihat batasan normal tekanan darah pada
masing2 umur
- Peningkatan HR (-) : 70 – 90 x/menit
- Suhu normal : 36,5 - 37ºC

NIC:
1. Pencegahan perdarahan
- Monior adanya perdarahan tertutup
- Monitor adanya tanda dan gejala perdarahan persisten
- Hindari injeksi (IM, IV, SC) bila memungkinkan
- Gunakan sikat gigi lembut
- Lindungi pasien dari trauma
2. Mengurangi perdarahan
- Gunakan balut tekan bila terjadi perdarahan
- Monitor ukuran dari hematoma
- Monitoring nilai Hb, hematokrit, faal pembekuan darah (PT/PTT), platelet
3. Managemen hipovolemia
- Pertahankan akses IV
- Monitoring adanya tanda phlebitis
- Monitoring status cairan
- Berikan cairan pengganti (hipotonik: rehidrasi intrasel, isotonic: rehidrasi ekstrasel,
kristaloid: rehidrasi intravaskuler)
- Monitor tanda kelebihan volume cairan
4. Pemberian produk darah (tranfusi)
- Catat riwayat pemberian tranfusi pasien
- Verifikasi order dokter terkait jenis produk darah yang akan diberikan (golongan darah,
rhesus, exp.date, dll)
- Verifikasi data pasien sebelum pemberian produk darah (nama pasien, no rekam medis)
- Pastikan IV line adekuat, awali dengan pemberian cairan isotonic
- Monitor tanda reaksi tranfusi selama dan setelah tranfsui
- Lakukan pembilasan dengan cairan isotonic bila prosedur telah selesai dilakukan
- Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan
5. Pencegahan syok
- Monitor tanda kompensasi dari syok
- Monitor parameter hemodinamik
- Monitor tanda perfusi jaringan yang inadekuat
- Monitoring status sirkulasi
- Ajarkan keluarga untuk memantau tanda-tanda awal syok
6. Monitoring tanda-tanda vital
- Monitoring TD, HR, RR, suhu, tekanan nadi, MAP, dll.