DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 CAMPOAN
KECAMATAN MLANDINGAN KABUPATEN SITUBONDO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 428/14/431.212.7.1.6.22/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kami atas nama Kepala SD Negeri 1 Campoan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:
Nama : NURHAYATI
Kelas : VI
Ibu kandung : MARHAMI
Tempat & tgl. lahir : Situbondo, 29 Nopember 2006
Alamat : Dusun Palalangan Desa Campoan
Kecamatan Mlandingan Kabupaten Situbondo.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PURWADI, M.Pd
NIP. 19620202 198303 1 025