RM 21

RS. HANA CHARITAS

Jl. Ir. Soekarno No 12 Bengkulu Utara
Telp (0737) 522300
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
Nama : No. RM :

Tgl Lhr : Sex : L P No. Registrasi :

Dokter yang merawat : Unit/Kls/Kmr : Tgl Masuk :

Tanggal Waktu Profesi Uraian

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RM 21

Note : Beri Tanda √ pada pilihan yang dimaksud

Lanjutan…..
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
Nama : No. RM :
Tgl Lhr : Sex : L P No. Registrasi :
Dokter yang merawat : Unit/Kls/Kmr : Tgl Masuk :

Tanggal Waktu Profesi Uraian

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RM 21

Note : Beri Tanda √ pada pilihan yang dimaksud

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RM 21

Tgl Masuk :

Nama &
Ttd

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RM 21

Tgl Masuk :

Nama &
Ttd

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RM 21

FORM RM/ RMIK/16/ REV-1

 RS. HANA CHARITAS
Jl. Soekarno No.12 Bengkulu Utara
Telp (0737) 522300
RESUME MEDIS DOKTER
Nama : No. RM : Unit/Kls/Kmr :
Tgl Lhr : Sex : L P No. Reg :
Dokter yang merawat : Tgl Masuk :
Dokter Pengirim ( Jika ada) : Tgl Keluar :

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesis

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pemeriksaan Fisik

Penemuan Klinik (Lab, Rontgen, dll)

Diagnosa

Obat selama di rumah sakit

Tindakan selama di rumah sakit

Kondisi pada saat pulang

Anjuran, rencana kontrol selanjutnya

Alasan pulang Sembuh Pulang Paksa

Dapat Berobat Jalan Meninggal

TERAPI PULANG
Jam pemberian
Nama Obat Jml Dosis Cara Pemberian
Nama Dokter yang merawat : Tanggal :

Jam :
Ttd/Nama jelas
Note : Beri tanda ( √ ) untuk jawaban dimaksud

DATA - D / FORM RM / RMIK/

 RM : 03 a

/Kls/Kmr :

Pindah RS Lain

mberian
Petunjuk khusus
D / FORM RM / RMIK/KEP/VIII / 13 Rev.1
 RS. HANA CHARITAS
Jl. Soekarno No.12 Bengkulu Utara
Telp (0737) 522300
CATATAN KEJANG

Nama : No. RM : Unit/Kls/Kmr :

Tgl Lhr : Sex : L P No. Reg :

Dokter yang merawat : Tgl Masuk :

Lamanya Bagian Tubuh Yang Nama

Jam Gambaran Dari Serangan
( Menit ) Kejang Tanda Tanga
2 DATA - D / FORM RM / RMIK/KEP/VIII /
 RM : 22 b - 2

Unit/Kls/Kmr :

Nama
Tanda Tangan
M RM / RMIK/KEP/VIII / 13
 RS. HANA CHARITAS
Jl. Soekarno No.12 Bengkulu Utara
Telp (0737) 522300
OBSERVASI VITAL SIGN DAN PENGKAJIAN NYERI

Nama : No. RM :

Tgl lhr : Sex : L P No. Reg :

Dokter yang merawat : Tgl Masuk :

Hari Rawat Pengkajian Nyeri

Tgl / Bln / Th
Skor Istira
Jam TD BSS S N RR SpO 2 O2 Aktifitas
sedasi hat
mm/hg mg/dl 0
C x/m x/m % L/m 0-4, x
Note : Beri tanda ( √ ) untuk jawaban dimaksud

DATA
 RM : 22 a

Unit/Kls/Kmr :

ngkajian Nyeri

Paraf
Intervensi / Keterangan Perawat
DATA - D / FORM RM / RMIK/KEP/VIII / 13