RS.

HANA CHARITAS RM IRJ

ARGA MAKMUR
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. WAWANCARA STAF ADMISI
 Umum  Bedah  Anak  Saraf

 Penyakit Dalam  Gigi  .......
Kebidanan/Kandungan

Nama Lengkap Pasien : _________________________________________________________________

Nama Panggilan : _________________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tgl.Lahir/Umur : _________________________________________________________________
Alamat Lengkap : Jl. __________________________________RT.__________RW.____________
Kel./Kp.______________________________ Kec.________________________
Kab/Kota._________________________________________________________
Nomor Telepon : Rumah : _________________________ HP : ____________________________
Status Perkawinan :  Menikah  Belum Menikah  Janda  Duda
Kewarganegaraan :  Indonesia  Lainnya ...................................................................
Agama :  Islam  Katholik  Kristen  Budha  Hindu  Lainya .................
Pekerjaan : _________________________________________________________________
Pendidikan :  Pasca sarjana  S1  Akademi  SMA / SMK
 SMP  SD  Belum sekolah  Tidak sekolah
Budaya / Bahasa : _________________________________________________________________
Hambatan Bahasa :  Ya  Tidak
Hambatan Fisik :  Tuna Rungu  Tuna Wicara  Tuna netra  Cacat Fisik
Nama Ayah/ Suami : _________________________Umur : _____ Pekerjaan : ___________________
Nama Ibu/ Isteri : _________________________Umur : _____ Pekerjaan : ___________________

II. PENGKAJIAN PERAWAT

Nama &
Tanda Vital Nutrisi Fungsional paraf
Perawat
1. Tekanan darah : mmHg 1. Berat badan : kg 1. Alat bantu : ___________
2. Frekuensi Nadi : x/mnt 2. Tinggi badan : cm 2. Prothesis : ___________
o 2
3. Suhu : C 3. IMT : kg/M 3. Cacat tubuh : __________
4. Frekuensi Nafas : x/mnt Khusus Pediatri 4. ADL :
5. Skor Nyeri : 4. Lingkar kepala : cm  Mandiri  Dibantu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Riw.Jatuh dalam 3 bulan
terakhir :
 Ya  Tidak

Catatan : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa

Keluhan utama : ________________________________________________________

Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
 2. Mata :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
3. Leher :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
4. THT :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
5. Mulut :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
6. Jantung :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
7. Paru :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
8. Abdomen :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
9. Genitalia :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
10. Extremitas :  Normal  Abnormal : ...................................................................................
11. Khusus Pediatri : Status gizi :  Gizi Kurang / Buruk  Gizi Cukup  Gizi Lebih
12. Pemeriksaan Gigi

Keterangan: Permanent Teeth

 : Karies IM : Impaksi
 : Tumpatan llll : Karang Gigi
 : GR
X : Missing teeth Decideus Teeth
SE: Sedang erupsi

C. Status lokalis

D. Pemeriksaan penunjang

E. Diagnosis

F. Rencana ( edukasi, diagnostik, terapi, rujukan)

Dirujuk ke:
 Ahli gizi klinik  Rehabilitasi medik
 Tim nyeri  Poli spesialis _________
 Lain-lain
Nama dan tanda tangan dokter

( …………………………………..)
 PETUNJUK PENGISIAN STATUS MEDIS AWAL RAWAT JALAN
Kolom Wawancara staf : Diisi oleh petugas admisi sesuai dengan kebutuhan pasien mau
admisi berobat ke poli apa
Rekam Medis : Diisi no rekam medis dari rumah sakit
:
I Nama Lengkap pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP
Nama Panggilan : Diisi nama panggilan pasien

Jenis kelamin : Diisi jenis kelamin sesuai jenis kelamin pasien

Tanggal lahir/ umur : Diisi tanggal lahir pasien sesuai KTP dan umur pasien
Alamat Lengkap : Diisi alamat lengkap pasien sesuai KTP
No Telepon : Diisi dengan no telepon/hp yang aktif
Status perkawinan : Diisi sesuai status pasien
Kewarganegaraan : Diisi sesuai dengan KTP pasien
Agama : Diisi sesuain dengan agama/kepercayaan yang di anutnya saat
ini.
Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien
Pendidikan : Diisi dengan ijasah terakhir pasien
Budaya/Bahasa : Diisi sesuai dengan suku bahasa pasien
Hambatan Bahasa : Diisi apakah pasien punya hambatan bahasa atau tidak
Hambatan Fisik Diisi adakah keterbatasan fisik dari pasien
Nama Ayah/Suami : Diisi nama ayah atau nama suami pasien,kalau pasien sudah
menikah
Nama Ibu/Istri : Diisi nama ibu atau nama istri pasien,kalau pasien sudah
menikah
II Tanda-tanda vital : Diisi sesuai dari hasil pemeriksaan kita
Nutrisi : Diisi dengan berat badan,tinggi bedan,lingkar perut,lingkar
kepala pasien.

Fungsional : Diisi sesuai keadaan fisik pasien

Nama dan ttd perawat : Diisi nama dan tanda tangan perawat yang melakukan kajian
Catatan : Diisi dengan keluhan pasien
III Pengkajian dokter :
Keluhan pasien : Diisi dengan keluhan pasien yang di rasakan selama sakit
Riwayat penyakit sekarang : Diisi dengan keluhan pasien saat ini
B.Pemeriksaan fisik :
1. Kepala : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
kepala jika kondisi kepala pasien pada keadaan abnormal
berikan alasan pada kolom
2. Mata : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
mata jika kondisi mata pasien pada keadaan abnormal berikan
alasan pada kolom
3. Leher : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
leher jika kondisi leher pasien pada keadaan abnormal berikan
alasan pada kolom
4. THT : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
THT(Telinga Hidung Tenggorakan) jika kondisi THT pasien
pada keadaan abnormal berikan alasan pada kolom
5. Mulut : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
mulut jika kondisi mulut pasien pada keadaan abnormal
berikan alasan pada kolom
6. Jantung : Diisi dengan hasil pemeriksaan jantung pasien pada saat itu
 7. Paru : Diisi dengan hasil pemeriksaan paru-paru pasien pada saat itu
8. Abdomen : Diisi dengan hasil pemeriksaan abdomen pasien pada saat itu
9. Genitalia : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
genitalia
10.Ektremitas : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
ekstremitas jika kondisi ekstremitas pasien dalam keadaan
abnormal berikan alasan pada kolom
11.Khusus pediatri : Diisi sesuai dengan status gizi pasien saat ini
12.Pemeriksaan gigi : Diisi sesuai umur pasien
C.Status lokalisasi : Diisi bagian mana yang di keluhkan oleh pasien
D.Pemeriksaan penunjang : Diisi dengan pemeriksaan penunjang yang telah diberikan
kepada pasien
E.Diagnosis : Diisi diagnosa pasien saat masuk
F.Rencana : Diisi rencana pasien,pengobatan,terapi dan pasien akan di
rujuk sesuai dengan keluhan pasien
Nama dan TTD Dokter : Diisi nama dan tanda tangan dokter yang melakukan
pemeriksaan
: