PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA

Jl.H.Mistar Cokrokusomo No.38 RT.27/009 Kel.Sei Tiung Kec.Cempaka telp 0511-772488

SURAT KETERANGAN
NOMOR:440/114/PKM-C/DINKES

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru
dr.TULUS DYAH ANGGRAENI /SIP NO:035 TAHUN 2016 dokter Puskesmas Rawat
Inap Cempaka,dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan,dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti terhadap :

Nama : SYAHRUDDIN S,SoS

Tempat/tanggal lahi : Sungai Durait Hilir, 05 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Sungai Durait Hilir Rt.002 Rw.001 Kecamatan Sungai Durait Hilir Babirik.

Dengan Kesimpulan bahwa yang diperiksa adalah :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN
Demikian Surat keterangan ini diberikan,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETERANGAN :
Berat Badan : 64 Kg Cempaka, 6 Februari 2019
Tinggi Badan : 167 Cm a.n Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru
Gol.Darah : A DOKTER PEMERIKSA
Tekanan Darah : 130/80 MMHG

Dr.TULUS DYAH ANGGRAENI

 PANITIA PENJARINGAN/PENYARINGAN/SELEKSI CALON
PERANGKAT DESA
DESA SUNGAI DURAIT HILIR KECAMATAN BABIRIK

Perihal : pengumuman penerimaan calon Aparat Desa Sungai Durait Hilir

Sehubungan dengan surat edaran Hulu Sungai Utara Nomor : 140/301/DPMD2018

Tentang Mekanisme Pengumuman Aparat Desa,Maka Dengan ini Kami Panitia Penjaringan
Aparat Desa dengan ini Melakukan Penerimaan Aparat Desa.

Adapun Persyaratan yang harus dilengkapi Adalah sebagai mana terlampir dibawah :

a. Warga negara Republik Indonesia,bertakwa kepada Tuhan yang maha Esa,memegang

Teguh dan mengamalkan Pancasila,Melaksanakan undang-undang dasar Negara
Republik Idonesia Tahun 1945,serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
negara kesatuan Republik Indonesia dan bhineka tunggal Ika;
b. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat.
c. Berusia minimal 20(tahun dan maksimal 42 (empat puluh dua) tahun.
d. Bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
e. Tidak menjalani hukuman penjara;
f. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang tidak
Mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang;
g. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hokum tetap;
h. Sehat jasmani dan rohani,serta bebas dan zat adiktif lainnya;
i. Tidak ada hubungan sedarah atau perkawinan dengan kepala
desa,yaitu(anak,keponakan,orang tua,saudara-saudara
ayah/ibu,sepupusekali,isteri/suami,mertua,menantu).

- Untuk dapat menjadi calon perangkat desa,calon mengajukan surat lamaran

permohonan yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup.
- Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dilampiri dengan: