Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Ezzy Agistra Imansari, S.Tr,Gz
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkayang/17 Agustus 1994
NIK : 6107045708940001
Alamat : Jln. Sekip Lama gg Melati No:22, Rt:003 Rw:002 Kec.
Bengkayang, Kab. Bengkayang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :


Nama : Shihab Qurtuby, S.Tr, TLM
Tempat/Tgl. Lahir : Sepinggan Gelik, 8 Oktober 1995
NIK : 6101130810950001
Alamat : Jl. Parit H. Husein 1, Gg. Palasari, Kec. Pontianak Tenggara,
Kota Pontianak, Kalimantan Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dikarenakan pihak PERTAMA tidak dapat hadir langsung maka, pihak PERTAMA
memberikan kuasa penuh kepada pihak KEDUA untuk mengurus pengambilan STR dengan
nomor pendaftaran OL******. Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 18 September 2017


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

Shihab Qurtuby, S.Tr,TLM Ezzy Agistra Imansari, S.Tr,Gz