Dr.

Anjari Wahyu Wardhani

 Definisi
• Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan

Admision ( pendaftaran) (pengawasan)

Rawat inap / Rawat Jalan TIM CASEMIX
Farmasi dan penunjang lain.

Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim

 Upaya RS :
• Membangun Tim Rumah Sakit
Manajemen dan profesi serta komponen rumah sakit yang lain harus mempunyai persepsi dan
komitmen yang sama serta mampu bekerja untuk menghasilkan produk pelayanan rumah sakit
yang bermutu dan cost effective
• SIMRS yang terBridging
• Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG Rumah Sakit
Tim Case-mix/Tim INA-CBGs rumah sakit akan menjadi penggerak kegiatan layanan BPJS
Kegiatan TIM CASEMIX :
• Melakukan sosialisasi, monitoring dan evaluasi implementasi INA-CBGs di rumah sakit
• Memberikan informasi awal biaya perawatan kepada DPJP
• Memperbaiki Kecepatan dan Mutu Klaim serta Rekam Medis Seperti :
1. Melakukan Verifikasi berkas klaim mulai dari RESUME,Kode diagnose,laporan
operasi,pemeriksaan penunjang ,dll
2. Pengecekkan DU yang sesuai resource sehingga Koding dapat maksimal dan terhindar dari
potensi FRAUD
• Melakukan Evaluasi kinerja dokter dengan Memanfaatkan Data Klaim( UTILISASI REVIEW ) sumber
informasi dari SIMRS atau Billing sistem
• Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan KOMDIK terkait pelayanan BPJS
• Mengawasi Pelayanan pasien BPJS baik Rajal maupun Ranap terkait pemberian pelayanan yang
berlebihan dan yang dapat berpotensi Fraud
• Pengelolaan Revisi klaim berkoordinasi dengan DPJP
 Perihal Evaluasi kinerja DPJP
• Jika tagihan Rumah Sakit lebih besar dari tarif Inacgbs maka yang di lakukan :
1. Membaca Ulang Rekam Medis terkait Pelayanan Yang sudah di berikan
2. Apakah Kaidah koding nya sudah benar
3. Melihat LOS
4. Melihat terapi yang di berikan
5. Melihat pemeriksaan penunjang yang di berikan
6. Koordinasi dengan KOMDIK terkait perilaku DPJP

1.PPK
2.CP
 Evaluasi DPJP
NO MRN KELAS_RAWAT
NAMA_PASIEN TGL MASUK TGL KELUARDESKRIPSI_INACBG BHP OBAT PENUNJANG TARIF_INACBG TARIF_RS SELISIH DPJP
1 37 17 671 DEWI SUKARMI 3/30/2017 4/1/2017 NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
Rp 134,000 Rp 44,500 Rp 65,000 Rp 2,434,000 Rp 1,744,008 Rp689,992 DANANG LEGOWO,SP.PD, DR.
2 40 29 583 SERLIANA BARUMBUN
3/31/2017 4/1/2017 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI
Rp 370,500&/ DILATASI
Rp 100,500
&KURET (RINGAN)
Rp 374,500 Rp 2,539,400 Rp 2,398,886 Rp140,514 EKO HERDIYANTO, SPOG, DR
3 20 77 382 ZULKARNAEN TANJUNG
3/29/2017 4/1/2017 PROSEDUR ANAL (RINGAN) Rp 1,115,000 Rp 1,396,800 Rp 514,500 Rp 7,230,800 Rp 8,159,560 (Rp928,760) TAMSIL ,SPB DR
4 13 51 733 CUT WAHYUNI 3/30/2017 4/1/2017 PERSALINAN PALSU (RINGAN) Rp 157,500 Rp 24,000 Rp 599,500 Rp 1,599,700 Rp 1,297,396 Rp302,304 FARANI HARIDA PUTRI, SPOG, DR.
5 40 84 651 DJUNIATY 3/30/2017 4/1/2017 GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIARp SEL346,000
SICKLE (RINGAN)
Rp 256,500 Rp 1,795,000 Rp 4,231,900 Rp 3,654,788 Rp577,112 DANANG LEGOWO,SP.PD, DR.
6 04 68 702 GRACE DWI ANANDA3/29/2017
SITOMPUL 4/1/2017 PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) Rp 1,020,200 Rp 1,414,000 Rp 424,500 Rp 4,705,100 Rp 5,703,879 (Rp998,779) APRIL HIDAYAT, SP.B, DR
7 40 84 672 JOVA YOLANDA 3/30/2017 4/1/2017 PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) Rp 1,156,300 Rp 1,521,500 Rp 307,000 Rp 10,531,200 Rp 5,518,396 Rp5,012,804 TAMSIL ,SPB DR
8 40 84 401 WILLIAM SETIADI 3/29/2017 4/1/2017 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK Rp (RINGAN)
153,000 Rp 261,500 Rp 994,500 Rp 7,102,600 Rp 3,177,074 Rp3,925,526 TUTI WARNENGSIH, SPS, DR.
9 08 49 693 ALBERT 3/30/2017 4/1/2017 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK Rp (SEDANG)
226,000 Rp 329,500 Rp 1,602,000 Rp 6,992,400 Rp 2,833,055 Rp4,159,345 TUTI WARNENGSIH, SPS, DR.
10 40 83 683 SITI AISYAH 3/29/2017 4/1/2017 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK Rp (RINGAN)
336,000 Rp 345,000 Rp 1,640,000 Rp 5,073,300 Rp 3,468,072 Rp1,605,228 TUTI WARNENGSIH, SPS, DR.
11 40 81 403 HARTINI KAMALUDDIN
3/30/2017 4/1/2017 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK Rp (RINGAN)
85,500 Rp 121,000 Rp 1,477,500 Rp 5,073,300 Rp 2,295,472 Rp2,777,828 TUTI WARNENGSIH, SPS, DR.
12 31 41 752 SOFIA MONICHA 3/29/2017 4/1/2017 GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) Rp 207,500 Rp 143,500 Rp 175,000 Rp 2,633,100 Rp 1,491,372 Rp1,141,728 DECYARAN LEBANG DR. SPOG
13 40 84 443 ANEYLA ANGELBERTA3/30/2017
NADEAK 4/1/2017 NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
Rp 220,500 Rp 176,000 Rp 105,000 Rp 1,738,600 Rp 1,106,864 Rp631,736 IMAN T RACHMAN,SPA.DR
14 40 85 652 JANSEN SAMUEL SAMOSIR
4/1/2017 4/1/2017 GEGAR OTAK (RINGAN) Rp 154,000 Rp 71,000 Rp 1,115,000 Rp 3,063,100 Rp 1,772,718 Rp1,290,382 TAMSIL ,SPB DR
15 20 25 532 SYAMSINAR 4/1/2017 4/1/2017 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKRp (SEDANG)
191,500 - Rp 1,644,000 Rp 8,390,900 Rp 2,600,760 Rp5,790,140 DR. M. YAMIN
16 40 84 763 HANA NUR HAFIZZA3/31/2017
PUTRI 4/1/2017 SERANGAN KEJANG (RINGAN) Rp 122,500 Rp 196,500 Rp 394,000 Rp 2,687,700 Rp 1,121,915 Rp1,565,785 IMAN T RACHMAN,SPA.DR
17 14 78 561 SAMIDI 3/27/2017 4/1/2017 PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANRpTIROGLOSAL
1,945,000(RINGAN)
Rp 2,383,200 Rp 689,500 Rp 10,649,300 Rp 13,312,700 (Rp2,663,400) TAMSIL ,SPB DR
 PERMASALAHAN DALAM
KODING UNTUK KLAIM
1. Diagnosis sekunder  tidak sesuai kriteria
terkait resource/sumber daya.
Dalam resume tdk tergambar
kronologi ttg renal
failure nya . Mulai dari
anamnesis,
pemeriksaan yg
mendukung, maupun
terapi .
Sehingga dianggap
tidak memenuhi syarat
sbg dx sekunder.
Dalam resume tidak
tergambar adanya komplikasi
yang mjd justifikasi rawat
inap berdasarkan SE
Kemkes HK 03.03/518/2016
 RESUME
TIDAK
JELAS +
TIDAK
LENGKAP
LAPORAN OPERASI TIDAK LENGKAP

LAPORAN
OPERASI TERLALU
SIMPLE
 KESIMPULAN
• Komitmen dari manajemen untuk keberhasilan klaim
• DPJP kunci penting dalam penentuan diagnose
• DPJP harus mengetahui kaidah koding
• Peranan Komdik dalam hal koordinasi terkait pelayanan BPJS
• Optimalisasi SIMRS dan Bridging system guna kecepatan klaim
• Perkuat tim casemix dengan pelatihan- pelatihan yang terkait
pelayanan BPJS