fa} BPJSKesehatan a) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor My 1V.04/0215 Karawang, \@ Februari 2015 Lampiran satu berkas Hal Klaim Rawat Inap dan Non Kapitasi di FKTP Yth :1. Pimpinan Klinik Provider BPUS Kesehatan 2. Kepala Puskesmas 3. Dokter Praktek Perorangan Di Tempat BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden (Vide Pasal7 Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial). Menindaklanjuti surat kami nomor O53/V.04/0115 Perihal Umpan Balik Tertib Administrasi Klaim Non Kapitasi FTP maka kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. FKTP dalam proses pelayanan Rawat Inap/Non Kapitasi peserta selalu dimintakan identitas penduduk/KTP untuk Peserta Non Penerima Bantuan luran (Non PBI) dan tambahan Kartu Keluarga (KK) untuk peserta PBI untuk mencocokan data dalam kartu BPJS ataupun kartu yang beriaku lainnya dan dilampirkan pada saat pengajuan Klaim. Hal ini penting untuk memastikan bahwa kartu BPJS Kesehatan tidak digunakan oleh orang yang idak berhak 2. Untuk Kiaim Pelayanan Kebidanan dan Neonatal (Semua FKTP) dokumen yang dilampitkan kepada BPJS Kesehatan harus Lenakap dan tidak ada coretan atau tidak menggunakan_penghapus pulpen untuk mengkoreksi klaim, Apabila dokumen tidak lengkap dan terdapat coretan maka klaim tidak dapat diproses. 3. Berkas pengajuan klaim Non Kapitasi dan Rawat Inap dari FKTP harus melampirkan : a. Kwitansi rangkap 3 (tiga) sudah dicap, asli bermateral secukupnya b. Formulir Pengajuan Kiaim (FPK) manual total pengajuan_rangkap 3 (tiga) dan sudah distempel dan ditandatangani (Lampiran 1) ¢. PrintIuaran tagihan Aplikasi P-cere yang sudah ditandatangani dan di cap/ Rekapitulasi klaim untuk yang diajukan secare manual atau belum dapat dientry melalui aplikasi P- Care seperti Prothesa Gigi dan Ambulan Kantor Cabang Karawang 4} A. Yani No. 85 Karawang 41915 Jawa Baral Tei. (0267) 402873, 416206, Fax (0257) 412556 | mal: kc karawang@bps-kesehatan god vv ape keechatan.goid3) Fotocopy Bukti pelayanan KB yang sudeh citandatangeni peserta dan Cap tenaga medis yang menangani e. Klaim Prothesa Gigi (Klsim ditagihkan Manual tidak dientry P-Care) 1) Fotocopy Kartu BPUS/Askes/Jamkesmas/KIS 2) Fotocopy KTP dan Kartu Keluarge ( Untuk KK khusus peserta Jamkesmas) 3) Bukti Pelayanan yang sudah ditangani oleh peserta dan Dokter Gigi yang menangani 4) Kuitansi pembayaran dari FTP yang sudah distempel_Tenaga Medis yang menangani dan cap Lunas (Khusus Klinik dan Dokkel) f. Klaim Rawat Inap pada Puskesmas 1) Fotocopy Kartu BPJS/Askes/Jamkesmas/KIS 2) Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( Untuk KK khusus peserta Jamkesmas) 3) Surat Perintah rawat Inap yang sudah ditandatangani dan distempel dari Dokter 4) Bukti Pelayanan atau resume medis pasien harus diisi dengan lengkap meliputi tanggal pelayanan dan pelayanan yang diberikan g. Klaim Pelayanan Ambulance 1) Surat Keterangan Medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada seat akan dirujuk (tanda tangan, cap/stempel Dokter) 2) Bukti Pelayanan Ambulan yang memuat informasi tentang ; - Identitas pasien/Kartu Peserta (BPJS Kesehatan, Askes, Jamkesmas (KTP, Kartu Keluarga khusus Jamkesmas)) - Waktu pelayanen (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan) - Faskes perujuk ~ Faskes tujuan rujukan ~ Tanda tangan dan cap dari Faskes perujuk dan Faskes penerima rujukan - Tanda tangan pasien atau anggota keluarganyaDemikian disampaikan, mohon untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih, Tembusan 1, Kepala Dinas Kesehatan Kab Karawang 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab Purwakarta