LEMBAR USULAN OBAT DAN ALKES

Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Prima Medika Tulungagung

Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Specialist :

1. Untuk kelancaran dan kelengkapan pelayanan obat kepada pasien yang kami layani
dengan ini kami mengajukan agar dapat disediakan obat dan alkes sebagai berikut
(Terlampir)
2. Kami bersedia menggunakan obat dan alkes tersebut secara bertanggung jawab sesuai
kebutuhan pasien sehingga Instalasi Farmasi Rumah Sakit Prima Medika tidak
mengalami over stock.
3. Jika kami akan menghentikan penggunaan, kami akan menginformasikan kepada Ka
Instalasi Farmasi dan akan meresepkan jumlah stock obat yang masih tersisa.

Mengetahui, Tulungagung, Januari 2018

Kepala Instalasi Farmasi Pengusul,

Chandra Arifin, S. Farm., Apt

Lampiran I

DAFTAR OBAT

No Nama Obat/ Alkes Sediaan Jumlah