PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jln. PB Sudirman No. 47 Tembokrejo Telp (0333) 593630
Email: puskesmastembokrejo@gmail.com kode pos (68472)
BANYUWANGI

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

KEGIATAN UKM : PROGRAM ……………………..

NO Kegiatan Rencana Surat Monitoring pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Pencapaian
Waktu Sasaran tempat Petugas yang Hasil
pelaksanaan melaksanakan kegiatan
1 Posyandu Lansia Tanggal Ada/tidak Sesuai/tidak Sesuai/tidak Sesuai/tidak Sesuai/tidak sesuai tercapai/tidak
posyandu ada sesuai sesuai sesuai tercapai

Tembokrejo, Februari 2018

Penanggung Jawab Program…………….

NAMA PJ
Pangkat / Gol
NIP.
Ket : Jadwal Kegiatan dan monitoring monggo diiisi menyesuaikan RPK BOK 2018, Selamat bekerja, semangat !!!!!!!