Anda di halaman 1dari 1

1

Kode Responden:

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEER GROUP SUPPORT TERHADAP


PERILAKU PERAWATAN DIRI KLIEN DIABETES
MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

Petunjuk pengisian:

a. Bacalah dengan teliti pertanyaan yang telah ada


b. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
c. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu dengan cara memberikan tanda checklist
(√) pada pilihan yang dipilih

A. Karakteristik Demografi Responden


1. Nama responden (inisial) :.........................................
2. Usia :......................tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki /perempuan
4. Alamat : ..........................................
5. Pendidikan :
 Tidak tamat SD  SLTA/sederajat
 Tamat SD/sederajat  Akademi/Perguruan Tinggi
 SLTP/sederajat  Lain-lain..........................

6. Pekerjaan :

 Tidak bekerja  Petani


 PNS  Pensiunan
 Wiraswasta  Lain-lain..........................

7. Lama mengalami DM : ............tahun