Anda di halaman 1dari 1

FORM IZIN KERJA AMAN/SAFETY WORK

PERMITT
Prepared by : Approved by : Date of issue : Language : Revision : Page:
HSE Manager President Director 15 Jan 2017 INA 0 Page 1 of 1

Tipe Izin Kerja/Work Permit Type


Izin Kerja Panas/Hot Work Permit Izin Kerja Dingin/Cold Work Permit Izin Kerja Listrik/Electrical Work Permit

Izin Kerja Ruang Terbatas/Confined Spaces Permit Izin Kerja Galian/Excavation Work Permit Izin Kerja di ketinggian/High Work Permit

- Izin ini berlaku (dari tgl sampai tgl) : _______________________________________________


This permit applies (from date to date)
- Deskripsi Kerja : _______________________________________________
Work Description
- Penanggung Jawab/Nama Pekerja : _______________________________________________
Responsible/Name of Worker
Nama-Nama yang bekerja : ____________________________________________________
Working Personnel
- Lokasi : _______________________________________________
Location

DILAKUKAN DILAKUKAN
ITEM ITEM
YA TIDAK YA TIDAK
1. Pekerjaan yg diusulkan telah 11. Periksa bahwa kotak P3K tersedia
diperiksa oleh operator yg bertugas dan memenuhi syarat.
dan semua pekerja yg terlibat
memahami deskripsi pekerjaan.
2. Pastikan SOP/JSA dilakukan sebelum 12. Pasang alat lock out-tag out untuk
memulai pekerjaan, bila pekerjaan memastikan energi mekanika, elektrik,
memerlukan JSA. dll telah dikunci dan di-isolasi.
3. Supervisor/Leader mengadakan 13. Personel yg akan berkerja dalam
safety talk sebelum mulai kerja kondisi fit.
untuk semua yg terlibat, MoM
harus tercatat sebagai laporan.
4. Perkakas dan peralatan yg 14. Memasang tanda peringatan sesuai
digunakan telah diperiksa dan keperluan.
dalam kondisi baik.
5. Peralatan proses telah dikeringkan 15. Periksa peralatan pemadam yg
dan dihilangkan tekanannya. diperlukan (hydrant, APAR, dll)
6. MSDS dipahami oleh semua pekerja 16. Pastikan scaffolding/tangga
yg terlibat pada saat menggunakan terpasang dgn baik.
bahan kimia yg berbahaya.
7. Pastikan ditempat kerja bebas dari 17. Gunakan minimum APD yg
tumpahan minyak atau bahan diperlukan dan tambahan APD untuk
berbahaya lainnya. pekerjaan panas.
8. Pastikan bahwa tidak ada gas yg 18. Periksa jalur untuk evakuasi keadaan
bocor. darurat di tempat kerja.
9. Welder yg melaksanakan pekerjaan Diperiksa dan diisi oleh: Ttd
memiliki sertifikat, dan periksa
seluruh peralatan welding layak
untuk digunakan. (Nama+Posisi)
10. Fire man/Safety Officer berada di KOLOM PERSETUJUAN: Saya sudah membaca, mengerti, dan
lokasi atau pastikan ada personel yg akan mematuhi terhadap semua ketentuan dalam izin kerja ini
memenuhi syarat untuk aktifitas ini.

SUPERVISOR/LEADER KONTRAKTOR SUPERVISOR/LEADER USER


KOLOM PENYELESAIAN (CLOSED OUT)

Anda mungkin juga menyukai