FORMULIR MONITORING PASIEN

DI AMBULANCE

Nama Pasien : .................... Nama Perawat : .......................

Umur : .................... Dokter Pemdamping : .......................
No. MR : .................... Nama Pengendara : .......................
Diagnosa : .................... Jam Berangkat Dari RS MHTC : .......................
Nama DPJP : .................... Jam tiba Di RS Tujuan : .......................
RS yang Dituju : .................... Jam tiba Di RS MHTC kembali : .......................
Tanggal : …………………..
Tujuan Transfer : Pemeriksaan penunjang : ..........................................
Tindakan Medis : ..........................................
Pindah Perawatan : ..........................................
Lain-lain : ..........................................
Keadaan umum pasien : ......................................................................................
GCS E.... M.... V....
Pernafasan : Spontan
: Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
: ETT
: Ambubag
Pasien
menggunakan : Infus
: NGT
: Kateter
: Lain-lain ........................................................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam TD HR RR Keterangan

Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Petugas yang bertanggung jawab selama transfer :

Nama :

Paraf :