Anda di halaman 1dari 3

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI

A. IDENTITAS PASIEN

a. No RM ( Nomor Rekam Medis )


Ditulis oleh perawat, berupa 6 digit angka, ditulis pada kolom yang tersedia.
b. Nama
Ditulis oleh perawat, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap dengan Huruf
kapital/Balok.
c. Tanggal lahir
Ditulis oleh perawat, perawat menulis tanggal kelahiran pasien dengan format
tanggal/bulan(dalam angka)/tahun, contoh : 02/02/1999
d. Ruang/Kelas
Ditulis oleh perawat, perawat menulis ruang perawatan pasien beserta kelas perawatanya dengan
Huruf Besar /Balok.
B. ASESMEN AWAL EDUKASI
Asesmen awal edukasi dinilai atau disi oleh perawat, dimana ada beberapa item yang harus dinilai
dengan cara diberi tanda centang (√), jika tidak terdapat pada pilihan tulis lah pada kolom yang
kosong.
AGAMA DAN PENDIDIKAN BAHASA KESEDIAAN MENERIMA
KEYAKINAN □ Tidak sekolah □ Indonesia INFORMASI
□ Islam □ SD □ Daerah □ Bersedia
□ Kristen □ SMP □ Asing □ Tidak bersedia
□ Katolik □ SMA □ ...................
□ Hindu □ Sarjana
□ Budha HAMBATAN KETERBATASAN EVALUASI
□ Konghuchu EMOSIONAL FISIK/KOGNITIF 1. Re-Edukasi
□ .............. □ Tidak Ada □ Tidak Ada 2. Re-Demonstrasi
3. Sudah mengerti
□ Ada:……………. □ Ada:…………….
C. PELAKSANAAN (diisi oleh edukator)

Penerima Edukasi

Pemahaman Awal

Tgl. Re-edukasi
Nama dan TTD
Hari/Tanggal

Evaluasi
Tingkat

Metode

Sarana
Isi Edukasi
Edukator Penerima

diisi oleh edukator


1. Hari dan tanggal : Saat melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga, isilah terlebih dahulu
hari dan tanggal saat dilakukan edukasi, dengan format tanggal/bulan(dalam angka)/tahun,
contoh : 02/02/2015.
2. Penerima edukasi : isilah dengan menuliskan angka sesuai opsi penerima edukasi, yaitu :
1. Pasien,
2. Keluarga pasien,
3. Lain-lain
3. Tingkat pemahaman awal : isilah dengan menuliskan angka sesuai opsi tingkat pemahaman
awal, yaitu :
1. Sudah mengerti,
2. Edukasi ulang,
3. Hal baru.
4. Metode : isilah dengan menuliskan angka sesuai opsi metode yang digunakan untuk melakukan
edukasi yaitu :
1. Audio,
2. Demonstrasi,
3. Lisan,
4. Tulisan,
5. Visual.
5. Sarana : isilah dengan menuliskan angka sesuai opsi sarana saat melakukan edukasi, yaitu :
1. Brosur,
2. Booklet,
3. Lembar balik,
4. Audio visual.
6. Topik edukasi : isilah dengan membubuhkan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan topik
edukasi yang diberikan. Jika tidak terdapat pada list yang sudah ada pada folmulir isilah
pada kolom yang kosong yang telah disediakan.

7. Evaluasi : isilah dengan menuliskan angka sesuai opsi evaluasi setelah melakukan edukasi yaitu :
1. Re-edukasi,
2. Re-demonstrasi,
3. Sudah mengerti
8. Tanggal re-edukasi : isilah tanggal edukasi ulang jika pasien memerlukan edukasi ulang.
9. TTD Edukator : bubuhkan tanda tangan serta nama lengkap pemberi edukasi setelah selesai
melakukan edukasi kepada pasien / keluarga
10. TTD Penerima : bubuhkan tanda tangan serta nama lengkap penerima edukasi setelah selesai
melakukan edukasi kepada pasien / keluarga