( ………………………. )
*) tempat lahir ditulis sesuai ijazah dan mencantumkan nama Kabupaten/Kota ; (**)
ditulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai Kartu Tanda Penduduk
(KTP).
ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN.
1 Nama Lengkap
2 N I P
3 Pangkat / Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita (x)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
(x)
8 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan /
Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten /
Kota
e. Propinsi
9 Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan
(kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka e.
Warna Kulit
f. Ciri – Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
*)ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
NAMA BINTANG/ LENCANAPENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG
MEMBERIKAN
No
NOMOR TANGGAL
V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No NIK NIP ** NAMA TEMPAT, PEKERJAAN PERUSAHAAN/ STATUS AKTE NIKAH/ ANGGAL MENIKAH TATUS HIDU
1. Anak
No NIK NIP ** NAMA TEMPAT, PEKERJAAN POSISI/ PERUSAHAAN/ INSTITUSI STATUS HIDUP
TANGGAL LAHIR JABATAN
4. Bapak/Ibu Mertua
No NIK NIP ** NAMA TEMPAT, PEKERJAAN POSISI/ PERUSAHAAN/ INSTITUSI STATUS HIDUP
TANGGAL LAHIR JABATAN
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
…………………….., …………………………..
Yang Membuat,
MATERAI
Rp. 6000
………………………………
PERHATIAN :
1. *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan
tinta hitam
2. **) hanya di isi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS
ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………….., …………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 6000
( …………………………. )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS /
MENGABDI DI PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Tanjungbalai
akan mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun
antar instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
MATERAI
Rp. 6000
………………………………