CHECK LIST KLAIM RAWAT INAP

Tanggal :
Nama :
No. RM :

No. Berkas yang Harus Dilengkapi Check Keterangan

List
Pasien menunjukkan No Kartu BPJS / NIK kepada petugas pendaftaran
1* a. SEP asli (rangkap 3)
b. SEP sementara (jika belum bisa cetak, harus ditulis alasannya di kolom keterangan)
2 FC Surat Pengantar Rawat Inap
3 FC Laporan Operasi (jika ada)
4 FC Laporan Pemasangan Ventilator (jika ada)
5 Fotocopy Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika ada):
a. FC Hasil Laboratorium (widal, profil lipid)
b. FC Hasil Bacaan USG
c. FC Hasil Bacaan Rontgen
d. FC ECG (Atrial Fibrilasi, PJK)
6 Billing RS (1 lembar)
7 Resume Medis
8 Print out tarif INA-CBGs (1 lembar)
9 *Input e-claim online
* Pilih salah satu dari option dan lingkari
Notes:
Tanggal, Nama, No. RM dan No 1 wajib dilengkapi pendaftaran
No 2-5 wajib dilengkapi bidan/perawat ruangan
No 6 wajib dilengkapi kasir (billing harus selesai sebelum pasien pulang)
No 7 wajib dilengkapi dokter ruangan
No 8-9 wajib dilengkapi petugas bpjs

CHECK LIST KLAIM RAWAT INAP

Tanggal :
Nama :
No. RM :

No. Berkas yang Harus Dilengkapi Check Keterangan

List
Pasien menunjukkan No Kartu BPJS / NIK kepada petugas pendaftaran
1* a. SEP asli (rangkap 3)
b. SEP sementara (jika belum bisa cetak, harus ditulis alasannya di kolom keterangan)
2 FC Surat Pengantar Rawat Inap
3 FC Laporan Operasi (jika ada)
4 FC Laporan Pemasangan Ventilator (jika ada)
5 Fotocopy Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika ada):
a. FC Hasil Laboratorium (widal, profil lipid)
b. FC Hasil Bacaan USG
c. FC Hasil Bacaan Rontgen
d. FC ECG (Atrial Fibrilasi, PJK)
6 Billing RS (1 lembar)
7 Resume Medis
8 Print out tarif INA-CBGs (1 lembar)
9 *Input e-claim online
* Pilih salah satu dari option dan lingkari
Notes:
Tanggal, Nama, No. RM dan No 1 wajib dilengkapi pendaftaran
No 2-5 wajib dilengkapi bidan/perawat ruangan
No 6 wajib dilengkapi kasir (billing harus selesai sebelum pasien pulang)
No 7 wajib dilengkapi dokter ruangan
No 8-9 wajib dilengkapi petugas bpjs