lAPORAN KASUS

Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu

Penyakit Dalam di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :
Isni Khoerunisa
012106194

Pembimbing :
dr. Taufik K., Sp. Pd., FINASIM, S. H.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Isni Khoerunisa

NIM : 012106194
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam

Semarang, 26 Juni 2014

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Pembimbing

dr. Taufik K., Sp. Pd., FINASIM, S. H.

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. S.
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Jl. Ringin Telu 5/1 no 3, Ngaliyan
h. Ruang Rawat : Nusa Indah
i. No. CM : 023106
j. Tanggal Masuk : 14 Juli 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada pasien dilakukan pada tanggal 15 Juli 2014 di
ruang Bangsal Nusa Indah serta didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : Mual, nyeri ulu hati, susah tidur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang mendadak ± 1
bulan SMRS, sesak nafas dirasakan hilang timbul dan tidak disertai
suara ngik – ngik. Keluhan sesak dirasakan berat ketika pasien menarik
nafas terutama saat aktifitas dan membaik bila pasien istirahat. Pasien
menyangkal pernah terbangun dimalam hari karena sesak nafas dan
pasien juga menyangkal sesak nafas ketika udara dingin. Pasien
sebelumnya sudah pernah berobat ke RS Karyadi namun keluhannya
tersebut masih ada. Selain itu,pasien juga mengeluh mual, serta nyeri
ulu hati yang berkurang ketika minum obat dari dokter.
Pasien mengeluh sering susah tidur sejak satu bulan yang lalu dan
pasien dapat tidur setelah meminum obat yang diberikan dokter, tetapi
ketika obat tersebut habis, pasien akan mengeluh susah tidur kembali.
Pasien mengaku bukan seorang perokok, tidak mengkonsumsi alkohol
dan minuman berkafein, tidak menyukai makanan asin, tidak
menyukai makan makanan cepat saji, namun sering mengkonsumsi
makanan yang berlemak, serta jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Pasien juga mengaku stres bila memikirkan berbagai penyakit yang
dideritanya.
Pasien tidak mengeluh batuk, muntah, demam, dan gangguan
fungsi pendengaran. Nafsu makan minum pasien baik. Pasien kencing
seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Serta BAB
pasien juga seperti biasanya, tidak lembek / cair, warna kuning
kecoklatan. Karena sesak nafas yang dirasakan semakin berat, maka
pasien dibawa ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang oleh
keluarganya dan disarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat asma dan alergi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes : disangkal
- Riwayat TBC : ada, 5 tahun yang lalu dan sudah
dinyatakan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat asma dan alergi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : ada
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi :

 Pasien tinggal di lingkungan dekat pabrik – pabrik industri dan
banyak yang merokok di kalangan tetangganya. Pasien bekerja sebagai
buruh yang penghasilannya tidak tetap. Kebutuhan sehari – hari
dipenuhi oleh pasien yang menanggung seorang istri, dan 1 orang anak
yang belum menikah. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan :sosialekonomicukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 15 Juli 2014 pukul 14.00 WIB di Bangsal
Nusa Indah RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
2. Nadi : 82 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
3. Suhu : 37oC
4. Pernapasan : 22 x / menit
5. BB / TB : 66 kg / 170 cm
6. BMI : 22,84 ( normal )
b. Status Generalis
i. Kepala : rambut beruban, mudah dicabut (-), mudah rontok (-),
luka (-), wajah pucat (-)
ii. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), isokor (± 3mm), pandangan kabur (+/+),
diplopia (-/-)
iii. Telinga : discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
iv. Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
v. Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
pernapasan mulut (-), sianosis (-)
vi. Kulit : hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), turgor (+)
normal, berkeringat dingin (-)
vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
viii. Thorax : pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris, bentuk normochest, retraksi dinding dada (-),
pelebaran ICS (-), pernafasan thorakoabdominal
 Jantung
 Inspeksi : ictus codis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5
linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
 Perkusi :
o batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis
sinistra
o batas jantung kiri bawah 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
o batas jantung kanan atas SIC II linea sternalis
dextra
o batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis
dextra
o pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-)
 Pulmo
Depan
 Inspeksi :
o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)
o Dinamis : pergerakan dinding dada saat
Inspirasi dan ekspirasi simetris,
retraksi intercostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), retraksi
infraklavikula (-)

 Palpasi :
 o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)
o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan =
kiri, fremitus vokal kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Belakang
 Inspeksi :
o Statis : simetris, sela iga tidak melebar
o Dinamis : pergerakan dinding dada saat
Inspirasi dan ekspirasi simetris,
retraksi intercostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), retraksi
infraklavikula (-)
 Palpasi :
o Statis : simetris
o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan =
kiri, fremitus vokal kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
ix. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-/-), bengkak (-)
x. Abdomen
1. Inspeksi : sikatrik (-), striae (-)
2. Auskultasi : peristaltik (+) normal
3. Perkusi : timpani di seluruh kuadran, undulasi (-),
pekak alih (-), pekak sisi (-)
4. Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
xi. Genital : Laki - laki, tidak ada kelainan
 xii. Ekstremitas
Penilaian Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Pelebaran vena -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Refleks fisiologis + N/+N + N/+N

Refleks patologis -/- -/-

Kesan : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
Hb 15,1 g/dl 13 – 16 g/dl
Leukosit 6.170 sel/mm3 3.800 – 10.600 sel/mm3
Trombosit 220.000 sel/mm3 150.000 – 400.000 sel/mm3
Ht 43,9 % 40 – 54 %
Eritrosit 5,07 4,4 – 5,9 juta/mm3
MCV 86,6 76 – 96 fl
MCH 29,7 27 – 32 pg
MCHC 34,3 29 – 36 gr/dl

2. GDS
108 mg/dl
 3. EKG

1. Irama : Normosinus
2. Frekuensi : 100 x / menit
3. Gelombang P : 0,08 detik
4. Interval PR : 0,12 detik
5. KompleksQRS : 0,04 detik
6. ST segmen : ST elevasi di V2, V3, V4
7. Axis : Normoaxis
8. Zona transisional : V3
Kesan:Normal

V. DATA ABNORMALITAS
1. Anamnesis :
RPS
o Sesak Nafas
o Mual
o Nyeri ulu hati
o Sering mengkonsumsi makanan berlemak, jarang
mengkonsumsi sayur dan buah
 o Stres
RPD
o Terdapat riwayat penyakit TBC
RPK
o Terdapat riwayat penyakit jantung
RSosek
o Sering terpapar asap pabrik dan rokok
2. Pemeriksaan Fisik :
o Tampak lemah
o Nyeri ulu hati

VI. PROBLEM
1. Anxietas
DD :
a. Fobia
b. Gangguan obsesif kompulsif
c. Hipokondriasis somatisasi
d. Gangguan cemas pasca trauma
IP. Dx :
o Pemeriksaan darah rutin
o Foto thoraks
o Neurofisiologis (EEG, EMG)
IP. Tx :
o Inf. RL 20 tpm
o Alprazolam 2 x 0,5 mg
IP. Mx :
o Pantau vital sign dan KU
o Pantau perilaku
IP. Ex :
 o Mencoba mengurangi beban pikiran dengan berpikir lebih
positif dan dapat dengan pendekatan rohani, serta tidur yang
cukup untuk menghindari stres.
o Edukasi kepada keluarga untuk lebih memberi perhatian
pasien
o Makan yang cukup untuk memulihkan stamina.
2. Dispepsia
DD :
o Gastritis
o Duodenitis
IP. Dx :
o Pemeriksaan darah rutin
o Foto polos abdomen
o Endoskopi
IP. Tx :
o Ranitidine 2x150 mg
o Omeprazole 1x20 mg
IP. Mx :
o Pantau vital sign dan KU
IP. Ex :
o Mengurangi makanan yang pedas dan asam
o Makan dengan teratur
.