PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG

Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. ……………………………………………………………………………………………...
Alamat : RSUD Sangkulirang

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD, dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut
di bawah ini :
Nama Pasien : …………………………………………………………………………….…………
No. RM : ………………………………………………………………………………............
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Indikasi rawat inap : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSUD Sangkulirang.
Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Sangkulirang, ………………….20........
Dokter Jaga UGD,

(………………...……………..…)