Lembar Portopolio Calon Jabatan Fungsional Kesehatan

PORTOPOLIO CALON Pas Foto

JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN terbaru
(3X4)
.....................................................

1) Data Diri
1. Nama lengkap (Gelar)
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit kerja
8. Alamat Institusi/Unit kerja
9. No. Tlp/HP
10. Email

2) Pendidikan
Jenjang Perguruan tinggi Bidang studi/Jurusan Tahun lulus
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman mengikuti kursus, pendidikan dan pelatihan (dalam dan luar negeri)
No Nama kursus/Diklat Penyelenggara Tempat Tahun
penyelenggara
1.
2.
3.
4.

4) Kegiatan ilmiah/Seminar
No Nama kegiatan Penyenggra Tempat Tahun
ilmiah/Seminar penyelenggara
1.
2.
3.
4.

5) Riwayat jabatan fungsional

No Nama jabatan Jenjang No SK TMT
1.
2.
3.
4.

6) Tanda jasa / Penghargaan

No Nama tanda Penyelenggara Tempat Tahun

jasa/Penghargaan penyelenggara
1.
2.
3.
4.
7) Daftar karya tulis ilmiah
No Judul Publikasi penyelenggara Tahun
1.
2.
3.
4.

8) Daftar bukti dokumen unsur butir kegiatan

No Unsur butir kegiatan Ada/Tidak Tahun
Pelayanan kesehatan
Ahli : butir kegiatan utama
setiap jenjang jabatan
yang akan diduduki sesuai
dengan butir kegiatan
pelayanan kesehatan
masing-masing jabatan
fungsional kesehatan

Demikian Portopolio dan daftar riwayat ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagaimana buku
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pembina jabatan fungsional
kesehatan.

Mengetahui, ........, ........................... 2018

Pimpinan RSUD ........ Calon Pejabat Fungsional Kesehatan

Materai Rp.6000,-
(............................) (............................................)
 Pas Foto
terbaru
Formulir Penilaian Uji Portopolio
(3X4)

CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

.....................................................................

1) Data diri
1. Nama lengkap (Gelar)
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Jabatan
7. Pengalaman kerja bidang keperawatan
8. Institusi/Unit kerja

N Unsur butir kegiatan Jumlah

o utama dokumen Memadai Valid Asli Terkini
pendukung
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
A. Unsur utama
Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan fungsional
teknis
Pendidikan dan pelatihan
prajabatan
B Pelayanan kesehatan
2 Ahli
Pengembangan profesi
 Karya tulis
 Penelitian
 Penerjemahan/penyad
uran buku dan bahan
lain
 Pembuatan buku
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan
teknis
Petunjuk Penilaian Portopolio:
1) Dokumen butir kegiatan portopolio yang dinilai oleh tim penguji adalah dokumen bukti yang
memuat butir kegiatan jenjang jabatan yang akan dijabat pejabat fungsional
2) Dokumen bukti portopolio harus asli, apabila dalam bentuk fotocopi harus mendapatkan
pengesahan dari atasan langsung
3) Tim penguji melakukan penilaian portopolio, apabila diperlukan berdasarkan pertimbangan tim
penguji penilaian portopolio dapat dilakukan melalui tatap muka dengan calon pejabat
fungsional kesehatan

Hasil Penilaian *)

( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Kesehatan ............

Jenjang .......... sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Kesehatan ...........

................., ........, ...................... 2018

Tim Penguji Kompetensi :

Penguji I Penguji II