FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON

FORMULARIUM

RSBS/FAR/FORM/008 01/06/2018 Revisi 000

..................................................................................................
1. Nama Generik :
.
..................................................................................................
2. Nama Dagang & Pabrik :
.
..................................................................................................
3. Bentuk Sediaan & Kekuatan :
.
..................................................................................................
4. Nama Pasien :
.
..................................................................................................
5. Indikasi :
.
..................................................................................................
6. Alasan permintaan :
.
..................................................................................................
7 Jumlah yang diminta :
.

Dokter Pengusul Penanggungjawab Principal

Catatan:
1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirim kepada Ketua Tim Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit Budi Sehat untuk diusulkan dalam obat sisipan Formularium.
2. Dalam waktu 2 bulan apabila obat yang diusulkan tidak ada pergerakan pemakaian maka obat
tersebut akan diretur ke Distributor (apabila tidak dapat dilakukan pereturan maka obat
tersebut akan menjadi tanggung jawab bagi pihak Principal yang mengusulkan).
3. Apabila obat tersebut termasuk kedalam obat slow moving maka Dokter Pengusul diwajibkan
untuk melakukan peresepan.
4. Obat-obatyang akan diusulkan menggantikan obat yang lama dengan kandungan yang sama
maka Dokter Pengusul wajib menghabiskan obat yang sebelumnya diajukan.

KEPUTUSAN TIM FARMASI dan TERAPI

 Disetujui
 Tidak Disetujui
Alasan : .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Purworejo, ..................................
Ketua TFT RS Budi Sehat
(.................................................)