PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan BELANJA MODAL PERALATAN
PERIKANAN 1 PAKET Pada Proyek/Satuan Kerja Dinas Kelautan Dan Perikanan Kabupaten Mimika
Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada APIP Pemda Mimika dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih,transparan dan propesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasi, Menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /atau
dilaporkan secara pidana.

Timika, 01 Agustus 2016

CV.HAWILA

Rp 6000

JULITA WARINUSSY
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JULITA WARINUSSY

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV.HAWILA
Alamat : Jl.Yos Sudarso-Timika
Telepon/Fax : -----------------
Email : -----------------

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
No.3 tanggal 03 Januari 2014, yang dikeluarkan oleh Notaris SRI WIDODO,SH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama : CV.HAWILA

Status PUSAT
2 CABANG
Alamat
3 : JL.YOS SUDARSO-TIMIKA
No Telepon :
No.HP : 081240394559
No. Fax (0901)---
E-Mail
4 Alamat Kantor Pusat
No. Fax -
No. Telepon

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : -31-
b. Tanggal : 13 Januari 2016
c. Nama Notaris
: SRI WIDODO,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 32
: 13 Pebruari 2015
b. Tanggal
c. Nama Notaris : SRI WIDODO,SH

C. Pengurus Badan Usaha

 No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. JULITA WARINUSSY 9109016606910005 Direktris

YAKOBUS RONALDO
2. 9109011802930003 Wakil Direktur
WARINUSSY
3

D. Izin Usaha
- No. Surat Izin : 503/544.B/2015,Tanggal 30 April 2015
- Masa berlaku izin usaha : 29 April 2016
- Instansi pemberi izin usaha : Sekretaris Daerah Kabupaten Mimika

E. Izin Lainnya:
1.
- No. Surat Izin : 2694/26-11/PM/I/2016, Tanggal 22 Januari 2016
- Masa berlaku izin usaha : 22 Januari 2021
- Instansi pemberi izin usaha : Disperindag Kabupaten Mimika
2.
- No. Surat Izin : 65/IUJK-MMK/201,Tanggal 22 Februari 2016
- Masa berlaku izin usaha : 22 Februari 2019
- Instansi pemberi izin usaha : Bupati Kabupaten Mimika

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. JULITA WARINUSSY 9109016606910005 Timika 100%

2. YAKOBUS RONALDO WARINUSSY 9109011802930003 Timika

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.973.971.0-953.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan Terkhir : Terlampir

c. Bukti Laporan Bulanan
1) PPH Pasal 21
2) PPh Pasal 23 : Terlampir
3) PPh Pasal 25 : Terlampir
4) PPn : Terlampir
d. Surat Keterangan Piskal :No. 974/1145/PD/FISK/2015, Tgl. 29 April 2015
G. Data Personalia
Tgl/bl Jabatan Pengalam
Pendidika Profesi/ Sertifikat/
No Nama n/thn dalam an Kerja
n Keahlian Ijaxah
lahir Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
112248-H4-
EDWAR RUDI Teknik
1 SMA ADMIN 3 Tahun D/RS/13090-
RUMATRAI Bangunan
211-2008
YULIANUS Managem MA.S1.2013.2
2 S1 Admistrasi 5 Tahun
GOBAY ent 502.422
KAYETANUS DIII.
3 Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404
DJAWA TEKNIK
Stok
4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun
Gudang
5
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ atau output dan tipe Pembuatan Saat ini Sekarang Kepemili
Perlengkapan pada saat ini % kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Timika Milik
Computer 2 4 GB ACER 2009 100
3 Canon Timika Milik
Printer 1 10 lbr/mnt
1800
2007 100
4 Honda,Y Timika Milik
Sepeda Motor 2 2 Orang
amaha
2007,2008 100
5 Timika Milik
Genset 1 15.000 wtt Loncoln 2012 100
6 Timika Milik
Mesin Las 2 3,5 Denyo 2008 100
7 Timika Milik
Meter Roll 1 50 M Brown 2008 100
8 Timika Milik
Alkon 1 10 ltr/dtk Honda 2008 100

I. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pemberi BA Serah

No Lokasi No.Kontrak Nilai Kontrak
Pekerjaan Tugas Terima
1 2 3
Pembuatan Jembatan
1 Kwamki
Jl. Yakob Dinas PU 602.1/429.K Rp.247.000.000,- Tgl, 16 Des 2013
Lama

Pembangunan Kabupaten
2 Dinas PU 602.1/429.Z1 Rp.364.000.000,- Tgl, 11 Nov. 2014
Jembatan Makarena Mimika

J. Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Telepon Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun,
dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 01 Agustus 2016

CV.HAWILA

Rp 6000

JULITA WARINUSSY
Direktris