PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan PEKERJAAN PEMASANGAN
DINDING/ALAT KEDAP SUARA RUANG PLENO pada proyek/satuan kerja Sekertariat Dewan
Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa
saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada APIP Pemda Mimika dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih,transparan dan propesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, Menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan
/atau dilaporkan secara pidana.

Timika, 23 Agustus 2016

CV.ETNA MBAE

- Rp 6.000,-

YAHYA HENRIK NUNAKI

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YAHYA HENRIK NUNAKI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.ETNA MBAE
Alamat : Jl.Hasanuddin Inauga-Timika
Telepon/Fax : -----------------
Email : -----------------

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
No.3 tanggal 03 Januari 2014, yang dikeluarkan oleh Notaris SRI WIDODO,SH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama : CV.ETNA MBAE

Status PUSAT
2 CABANG
Alamat
3 : JL.HASANUDDIN INAUGA-TIMIKA
No Telepon :
No.HP : 082236233311
No. Fax (0901)---
E-Mail
4 Alamat Kantor Pusat
No. Fax -
No. Telepon

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 03 Januari 2014
c. Nama Notaris
: SRI WIDODO,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 32
: 13 Pebruari 2015
b. Tanggal
c. Nama Notaris : SRI WIDODO,SH
C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. YAHYA HENRIK NUNAKI 9109012102690001 Direktur Utama

2. ERNA SRI WILUJENG 9109016410820002 Wakil Direktur

3 ESTER NUNAKI 9109015306670002 Direksi

D. Izin Usaha
- No. Surat Izin : 503/544.B/2015,Tanggal 30 April 2015
- Masa berlaku izin usaha : 29 April 2016
- Instansi pemberi izin usaha : Sekretaris Daerah Kabupaten Mimika

E. Izin Lainnya:
1.
- No. Surat Izin : 902/26-11/PK/IV/2014, Tanggal 14 Maret 2014
- Masa berlaku izin usaha : 14 Maret 2019
- Instansi pemberi izin usaha : Disperindag Kabupaten Mimika
2.
- No. Surat Izin : 290/IUJK-MMK/2014,Tanggal 08 Agustus 2014
- Masa berlaku izin usaha : 08 Agustus 2017
- Instansi pemberi izin usaha : Bupati Kabupaten Mimika

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. YAHYA HENRIK NUNAKI 9109012102690001 Timika 100%

2. ERNA SRI WILUJENG 9109016410820002 Timika

3 ESTER NUNAKI 9109015306670002 Timika

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.838.535.4-953.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan Terkhir : Terlampir

c. Bukti Laporan Bulanan
1) PPH Pasal 21
2) PPh Pasal 23 : Terlampir
3) PPh Pasal 25 : Terlampir
4) PPn : Terlampir
d. Surat Keterangan Piskal :No. 974/1145/PD/FISK/2015, Tgl. 29 April 2015
G. Data Personalia
Tgl/bl Jabatan Pengalam
Pendidika Profesi/ Sertifikat/
No Nama n/thn dalam an Kerja
n Keahlian Ijaxah
lahir Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
112248-H4-
EDWAR RUDI Teknik
1 SMA ADMIN 3 Tahun D/RS/13090-
RUMATRAI Bangunan
211-2008
YULIANUS Managem MA.S1.2013.2
2 S1 Admistrasi 5 Tahun
GOBAY ent 502.422
KAYETANUS DIII.
3 Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404
DJAWA TEKNIK
 Stok
4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun
Gudang
5

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ atau output dan tipe Pembuatan Saat ini Sekarang Kepemili
Perlengkapan pada saat ini % kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Timika Milik
Computer 2 4 GB ACER 2009 100
3 Canon Timika Milik
Printer 1 10 lbr/mnt
1800
2007 100
4 Honda,Y Timika Milik
Sepeda Motor 2 2 Orang
amaha
2007,2008 100
5 Timika Milik
Genset 1 15.000 wtt Loncoln 2012 100
6 Timika Milik
Mesin Las 2 3,5 Denyo 2008 100
7 Timika Milik
Meter Roll 1 50 M Brown 2008 100
8 Timika Milik
Alkon 1 10 ltr/dtk Honda 2008 100

I. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pemberi BA Serah

No Lokasi No.Kontrak Nilai Kontrak
Pekerjaan Tugas Terima
1 2 3
Pembuatan Jembatan
1 Kwamki
Jl. Yakob Dinas PU 602.1/429.K Rp.247.000.000,- Tgl, 16 Des 2013
Lama

Pembangunan Kabupaten
2 Dinas PU 602.1/429.Z1 Rp.364.000.000,- Tgl, 11 Nov. 2014
Jembatan Makarena Mimika

J. Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Telepon Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua)
tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 23 Agustus 2016

CV.ETNA MBAE

Rp 6.000,-

YAHYA HENRIK NUNAKI

Direktur