Form 1 Data Sasaran PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia

Kab/Kota : Kendari Bulan : Januari
Kecamatan: : Mandonga

Umur (Bln) Berat Badan PB/TB (Cm)

No Nama Balita Nama Orang Tua Alamat Ket
(kg)
1 2 3 5 6 7 8
1 ADILA NISA WAHYUDIN / ERNA 18 8,1 78 JL. SAWERIGADING, KEL. ANGGILOWU

2 OKTAVIA AMSAR / SUHAYA 15 7,5 73 KEL. ANGGILOWU

3 ASKIA SANDI / YULI 18 7,2 73 JL. SUBSIDI, KEL. ALOLAMA

4 AQILA SAHRA SAMSUL / LINA 13 7,1 72,6 KEL. WAWOMBALATA, RT. 05 / RW.02

5 WULAN LA TINA / SALFIA 19 8 73 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

6 NADIA RAFIFA HASAN / DARLIA 15 7,1 76 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

7 ADELIA FARDIAWAN / ASNANI 14 7,2 75,5 KEL. LABIBIA, RT.04 / RW. 02

8 NUR FATINJANNAH ARSAD / FITRI 15 6,8 78,3 JL. AR. RAHMAN, KEL. LABIBIA

Kendari, Januari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 1 Data Sasaran PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia
Kab/Kota : Kendari Bulan : Februari
Kecamatan: : Mandonga

Umur (Bln) Berat Badan PB/TB (Cm)

No Nama Balita Nama Orang Tua Alamat Ket
(kg)
1 2 3 5 6 7 8

1 ADILA NISA WAHYUDIN / ERNA 19 8,5 78 JL. SAWERIGADING, KEL. ANGGILOWU

2 OKTAVIA AMSAR / SUHAYA 16 7,6 73 KEL. ANGGILOWU

3 ASKIA SANDI / YULI 19 7,3 73 JL. SUBSIDI, KEL. ALOLAMA

4 AQILA SAHRA SAMSUL / LINA 14 7,3 72,6 KEL. WAWOMBALATA, RT. 05 / RW.02

5 WULAN LA TINA / SALFIA 20 8,2 73 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

6 NADIA RAFIFA HASAN / DARLIA 16 7,5 76 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

7 ADELIA FARDIAWAN / ASNANI 15 7,7 75,5 KEL. LABIBIA, RT.04 / RW. 02

8 NUR FATINJANNAH ARSAD / FITRI 16 7,2 78,3 JL. AR. RAHMAN, KEL. LABIBIA

Kendari, Februari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 1 Data Sasaran PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia
Kab/Kota : Kendari Bulan : Maret
Kecamatan: : Mandonga

Umur (Bln) Berat Badan PB/TB (Cm)

No Nama Balita Nama Orang Tua Alamat Ket
(kg)
1 2 3 5 6 7 8
1 ADILA NISA WAHYUDIN / ERNA 20 8,6 78 JL. SAWERIGADING, KEL. ANGGILOWU

2 OKTAVIA AMSAR / SUHAYA 17 7,8 73 KEL. ANGGILOWU

3 ASKIA SANDI / YULI 20 7,8 73 JL. SUBSIDI, KEL. ALOLAMA

4 AQILA SAHRA SAMSUL / LINA 15 7,6 72,6 KEL. WAWOMBALATA, RT. 05 / RW.02

5 WULAN LA TINA / SALFIA 21 8,5 73 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

6 NADIA RAFIFA HASAN / DARLIA 17 7,8 76 JL. OSUMENTUNDU, KEL. WAWOMBALATA

7 ADELIA FARDIAWAN / ASNANI 16 8 75,5 KEL. LABIBIA, RT.04 / RW. 02

8 NUR FATINJANNAH ARSAD / FITRI 17 7,4 78,3 JL. AR. RAHMAN, KEL. LABIBIA

Kendari, Maret 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 2. Rekapitulasi Data sasaran MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia

Kab/Kota : Kendari Bulan : Januari
Kecamatan : Mandonga

No Kelurahan Jumlah Balita Jumlah Balita Gizi Kurang Dpt PMT Ket
1 2 3 4 8

1 Kelurahan Anggilowu 530 2

2 Kelurahan Alolama 270 1

3 Kelurahan Wawomblata 295 3

4 kelurahan Labibia 223 2

Jumlah 1318 8

Kendari, Januari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 2. Rekapitulasi Data sasaran MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia

Kab/Kota : Kendari Bulan : Februari
Kecamatan : Mandonga

No Kelurahan Jumlah Balita Jumlah Balita Gizi Kurang Dpt PMT Ket
1 2 3 4 8

1 Kelurahan Anggilowu 530 2

2 Kelurahan Alolama 270 1

3 Kelurahan Wawomblata 295 3

4 kelurahan Labibia 223 2

Jumlah 1318 8

Kendari, Februari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 2. Rekapitulasi Data sasaran MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : sulawesi Tenggara Puskesmas : Labibia

Kab/Kota : Kendari Bulan : Maret
Kecamatan : Mandonga

No Kelurahan Jumlah Balita Jumlah Balita Gizi Kurang Dpt PMT Ket

1 2 3 4 8

1 Kelurahan Anggilowu 530 2

2 Kelurahan Alolama 270 1

3 Kelurahan Wawomblata 295 3

4 kelurahan Labibia 223 2

Jumlah 1318 8

Kendari, Maret 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, M.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 3. Pencatatan MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari Bulan : Januari

Berat Badan (kg)

Umur Konsumsi Makanan Tambahan Minggu ke I (kemasan)
No. Nama Balita
P0 P1 P2 P3 (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 ADILA NISA 8,1 18 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

2 OKTAVIA 7,5 15 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

3 ASKIA 7,2 18 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

4 AQILA SAHRA 7,1 13 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

5 WULAN 8 19 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

6 NADIA RAFIFA 7,1 15 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

7 ADELIA 7,2 14 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

8 NUR FATINJANNAH 6,8 15 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

Jumlah

Kendari, Januari 2017

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan
Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG
NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010

Form 3. Pencatatan MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari Bulan : Februari

Berat Badan (kg)

Umur Konsumsi Makanan Tambahan Minggu ke .. ........ (kemasan)
No. Nama Balita
P0 P1 P2 P3 (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
ADILA NISA 8,1 8,1 8,5 19 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
2
OKTAVIA 7,5 7,5 7,6 16 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
3
ASKIA 7,2 7,2 7,3 19 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
4
AQILA SAHRA 7,1 7,1 7,3 14 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
5
WULAN 8 8 8,2 20 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
6
NADIA RAFIFA 7,1 7,1 7,5 16 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
7
ADELIA 7,2 7,2 7,7 15 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
 8
NUR FATINJANNAH 6,8 6,8 7,2 16 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

Jumlah

Kendari, Februari 2017

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010

Form 3. Pencatatan MP - ASI Balita Gizi Kurang di Puskesmas

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari Bulan : Maret

Berat Badan (kg)

Umur Konsumsi Makanan Tambahan Minggu ke .. ........ (kemasan)
No. Nama Balita
P0 P1 P2 P3 (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 ADILA NISA 8,1 8,1 8,5 8,6 20 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

2 OKTAVIA 7,5 7,5 7,6 7,8 17 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

3 ASKIA 7,2 7,2 7,3 7,8 20 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks
 4 AQILA SAHRA 7,1 7,1 7,3 7,6 15 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

5 WULAN 8 8 8,2 8,5 21 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

6 NADIA RAFIFA 7,1 7,1 7,5 7,8 17 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

7 ADELIA 7,2 7,2 7,7 8 16 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

8 NUR FATINJANNAH 6,8 6,8 7,2 7,4 17 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks 2 Bks

Jumlah

Kendari, Maret 2017

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Jumlah Ket

20 21

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

8 Bks BAIK

Januari 2017
10621 200701 2 010

Jumlah Ket

20 21

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK

16 Bks BAIK
 16 Bks BAIK

Februari 2017

10621 200701 2 010

Jumlah Ket

20 21

24 Bks BAIK

24 Bks BAIK

24 Bks BAIK
 24 Bks BAIK

24 Bks BAIK

24 Bks BAIK

24 Bks BAIK

24 Bks BAIK

Maret 2017

10621 200701 2 010

 Form 4. Laporan kegiatan PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Puskesmas : Labibia
Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Periode Pemberian : Bulan, Januari / Thn 2017

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Biskuit jumlah biskuit

No Nama Desa/ Kelurahan Nama Posyandu stock biskuit permasalahan
Balita Menerima Biskuit diterima diberikan ke sasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ANGGILOWU PELANGI & MAWAR 530 2 12 4 8

2 ALOLAMA CEMPAKA 270 1 6 2 4

MKR SARI &

3 WAWOMBALATA 295 3 18 6 12
TONGKUNO

W.SANGGULA &
4 LABIBIA 223 2 12 4 8
MEOHAI

Jumlah 1318 8 48 16 32

Kendari, Januari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 4. Laporan kegiatan PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Puskesmas : Labibia
Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Periode Pemberian : Bulan, Februari / Thn 2017

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Biskuit jumlah biskuit

No Nama Desa/ Kelurahan Nama Posyandu stock biskuit permasalahan
Balita Menerima Biskuit diterima diberikan ke sasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ANGGILOWU PELANGI & MAWAR 530 2 12 8 4

2 ALOLAMA CEMPAKA 270 1 6 4 2

MKR SARI &

3 WAWOMBALATA 295 3 18 12 6
TONGKUNO

W.SANGGULA &
4 LABIBIA 223 2 12 8 4
MEOHAI

Jumlah 1318 8 48 32 16

Kendari, Februari 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 4. Laporan kegiatan PMT Balita Gizi Kurang di Puskesmas
Puskesmas : Labibia
Kecamatan : Mandonga
Kab/Kota : Kendari
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Periode Pemberian : Bulan, Maret / Thn 2017

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Biskuit jumlah biskuit

No Nama Desa/ Kelurahan Nama Posyandu stock biskuit permasalahan
Balita Menerima Biskuit diterima diberikan ke sasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ANGGILOWU PELANGI & MAWAR 530 2 12 4 0

2 ALOLAMA CEMPAKA 270 1 6 2 0

MKR SARI &

3 WAWOMBALATA 295 3 18 6 0
TONGKUNO

W.SANGGULA &
4 LABIBIA 223 2 12 4 0
MEOHAI

Jumlah 1318 8 48 16 0

Kendari, Maret 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Laporan

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19690609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 5. Laporan kegiatan PMT Balita Gizi Kurang di Kab/Kota
Kab/Kota :
Provinsi :
Periode Pemberian : Bulan .... s/d ...... Tahun .....

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Biskuit jumlah biskuit

No Nama Kecamatan Nama Puskesmas stock biskuit permasalahan
Balita Menerima Biskuit diterima diberikan ke sasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

Kendari, 2017
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Labibia Pembuat Daftar

Ida Miswati, SKM, MM.Kes Sarlinda, AMG

NIP. 19680609 198903 2 010 NIP. 19810621 200701 2 010
 Form 7. Pemantauan kegiatan PMT Ibu Hamil

Indikat Jumlah Keterangan

or
Sarana
dan
A Kebutuhan Tersedia
Prasaran
1 a Formulir-Formulir
2 Juknis PMT Ibu Hamil
3 Biskuit Lapis
4 Tempat Penyimpanan
5 Tenaga :
a. TPG
b. Lain-lain ..................
Penyedi
aan
Data Jumlah
B dan
Informa
1 Biskuit Lapis yang diterima
si
2 Biskuit lapis yang dikonsumsi
3 Biskuit lapis yang rusak
4 Ibu hamil dengan keluhan
(sakit perut, perut kembung, banyak
buang gas, diare, muntah, dll)

C Lain-lain Tanggal
1 Waktu Biskuit lapis mulai diberikan
2
3
 Form 8.
HASIL DISKUSI PMT IBU HAMIL DI PUSKESMAS
KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI

Masalah Utama :
1
2
3
4
5
Alternatif Pemecahan :
1
2
3
4
5

..............................,..............
Petugas,
.....................................
NIP.