Softcopy

Foto latar
biru 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

DOKTER

Nama dan Gelar :

NIM :
Tanggal Yudisium :
IPK dan Predikat Kelulusan :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
Alamat Sosial Media :
Nama Orang Tua, Ayah :
Ibu :
Status pernikahan :
Suami :
Anak :

Riwayat Pendidikan :
1. TK di tamat tahun
2. SD di tamat tahun
3. SMP di tamat tahun
4. SMA di tamat tahun
5. S1 di tamat tahun

Riwayat Organisasi :
1.

Riwayat Pekerjaan :
1.

Kesan/Pesan : -

Palembang, ......................
Yang bersangkutan

Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung