FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………

NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : ……………………………

2. Usia : ……………………………
3. Status perkawinan : ………………………
4. Agama : …………………………..
5. Pekerjaan : …………………………..
6. Pendidikan terakhir : …………………….
7. Alamat : …………………………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN BAYI WAKTU MASALAH

PERSALINAN KELAMIN LAHIR KEHAMILAN
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : …………………….

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..

Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : ………………………….

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)

Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ……………………………………….

BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : ……………………………………

Berapa kali periksa hamil : ………………………

 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….A……… Usia kehamilan : ……………………………

Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm

Tanda – tanda vital

Tekanan darah : ……………………… Nadi : ………………………..

Suhu : ……………………………….. Pernafasan : ………………………

Kepala Leher

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada

Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

Abdomen

Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….

Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak

Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………
Konsistensi : ………………………………..
Bau : ……………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas

Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi

Urine : kebiasaan BAK …………………

BAB : kebiasaan BAB …………………..
Masalah khusus : ……………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ……………………………

Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ………………………………

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………

Keadaan mental

Adaptasi psikologis : ………………………………………..

Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….
Masalah khusus : ……………………………………………

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..

Persiapan persalinan

o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
o Perawatan payudara

Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perencanaan kunjungan rumah :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………

NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM

Initial klien : …………………………………(……th) nama suami : …………………………….(………th)

Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………….. pendidikan terakhir : ………………………………
Agama : ………………………………………………… agama : …………………………………………………..
Suku bangsa : ………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB : …..………cm, ……………..kg

2. BB sebelum hamil : ……………………………………kg
3. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
4. Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………………….
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
8. Frekuensi BAK, masalah: ………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAB, masalah: ………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak

2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3. HPHT…………………taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak dirumah : …………………………………………

NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR

1
2
3
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
 9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD .....mmHg, Nadi .....x/menit, Suhu .......oC, P........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen.............................................................................
4. Hasil periksa dalam:..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan).................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
 1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda dan gejala:..................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD .....mmHg, Nadi .....x/menit, Suhu .......oC, P........ x/menit
4. Lama kala I .............. jam.............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan...........................................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda-tanda vital: TD .....mmHg, Nadi .....x/menit, Suhu .......oC, P........ x/menit
3. Lama kala II .............. jam.............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala:..................................................................................................
5. Keadaan psikososial..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala:..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm × ........... cm × ..........cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
6. Keadaan psikososial..............................................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan...........................................................................................................
 KALA IV
1. Mulai jam ...................
2. Tanda-tanda vital: TD .....mmHg, Nadi .....x/menit, Suhu .......oC, P........ x/menit
3. Kontraksi uterus....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam................
2. Jenis kelamin..............................
3. Nilai APGAR...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram...........cm.............cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat.............................................................................................
 10. Perawatan mata ...................................................................................................

Keterangan:

1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas

2. Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama ............................... Tanggal Pengkajian ................................
NIM ............................... Ruangan/RS ................................

DATA UMUM KLIEN

1 Initial Klien .............................. Initial Suami ...............................

2 Usia .............................. Usia ...............................
3 Status Perkawinan .............................. Status Perkawinan ...............................
4 Pekerjaan .............................. Pekerjaan ...............................
5 Pendidikan Terakhir .............................. Pendidikan Terakhir ...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Tipe Jenis BB Keadaan bayi Masalah

No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir waktu lahir Kehamilan
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)

1. Berapa kali periksa hamil:

2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................

Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P....... A........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

o Jika tidak alasan:..........................................................................................................

Keadaan Umum..........................................Kesadaran ............................................................

o BB/TB.............. kg/ ............cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah .........mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........oC

o Pernafasan...........x/menit

Kepala Leher

o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Dada

o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Abdomen

o Involusi uterus
o Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi:......................................
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit ........... Edema................ Memar ........... Hematom ...............

o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
 o Kebersihan
o Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
o Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama............. nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................

o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi..............................................................
o Varises: ya/tidak, lokasi...............................................................................................
o Tanda Homan: +/-
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Eliminasi

o Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................

o BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak
o BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat .............intensitas.............

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

o Asupan cairan:....................................................... cukup/kurang
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Keadaan Mental

o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus:..........................................................................................................

Kemampuan menyusui.............................................................................................................

Oban-obatan ............................................................................................................................
Keadaan umum ibu .......................Tanda vital.........................................................................

Jenis persalinan .............................Proses persalinan..............................................................

Kala I ....................jam

Indikasi ..........................................Kala II.....................menit

Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin.....................................................

Lamanya ketuban: pecah ...........................kondisi ketuban....................................................

 KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Iritabilitas
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
refleks
Tubuh kemerahan tangan
Warna Biru/pucat Kemerahan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi...................................................................................................................

Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................

Ukuran.......................... Jumlah pembuluh darah ....................................

Kelainan....................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Perencanaan Pulang

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama Mahasiswa ..................................... Rumah Sakit .....................................
Nama Ayah-Ibu ..................................... Tanggal Pengkajian .....................................
Alamat ..................................... Jam Pengkajian .....................................

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu.............kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal:......................................... Jam:.................................Jenis Kelamin

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Iritabilitas
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
refleks
Tubuh kemerahan tangan
Warna Biru/pucat Kemerahan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi...................................................................................................................

Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................

Ukuran.......................... Jumlah pembuluh darah ....................................

Kelainan............................
Pengkajian Fisik
o Umur ....... hari .........jam

Berat Badan ................................. gr Mulut  Simetris

Panjang Badan ................................. cm  Palatum mole
Suhu ................................. oC  Palatum curum
Lingkar Kepala ................................. cm  Gigi
Lingkar Dada ................................. cm Hidung  Lubang hidung
Lingkar Perut ................................. cm  Keluaran
 Pernafasan cuping radung
KEPALA Leher  Pergerakan leher

Bentuk  Bulat TUBUH

Kepala  Lain-lain
 Molding Warna  Pink
 Kaput  Pucat
 Cephalhematom  Sianosis
Ubun-ubun Besar  Kuning
Kecil
Sutura Pergerakan  Aktif
Mata Posisi................................  Kurang
 Kotoran
 Perdarahan Dada  Simetris
Telinga Posisi................................  Asimetris
Bentuk..............................  Retraksi
 Lubang telinga  Seesaw
 Keluaran

Jantung & paru-

 normal STATUS NEUROLOGI
paru
Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon
 lain-lain (dinilai semua)  Moro
Bunyi nafas ............................ x/menit  Rooting
Denyut jantung ............................ x/menit  Menghisap
 Babinski
Perut  lembek  Menggenggam
 kembung  Menangis
 benjolan  Berjalan
Bising usus .......... x/menit  Tonus leher
Lanugo ...................................................................
Vernix .................................................................... NUTRISI
Mekonium ............................................................ Jenis makanan  ASI
 PASI
PUNGGUNG  Lain-lain
Keadaan punggung  simetris
 asimetris ELIMINASI
 Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ......................... jam.............
Fleksibilitas tulang  Kelainan.......................
BAK Pertama: tgl ......................... jam.............
punggung .........................................

GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG

Laki-laki  Normal (Lab, psikosal, dll)
 Hypospadius
 Epispadius
Testis................................

Perempuan

Labia minora  Menonjol

 Tertutup labia mayor
Keluaran........................... Kesimpulan
Anus Kelainan ...........................

EKSTREMITAS

Jari tangan  Kelainan.......................

Jari kaki  Kelainan.......................

Pergerakan  Tidak aktif

 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi Brachial ............................
 Femoral............................
Posisi Kaki ..................................
Tangan .............................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam