Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /031/RSU.Mitra Mulia Husada/XII/2018

Pada hari ini Rabu tanggal (19 Desember 2018) bertempat di RSU. Mitra Mulia Husada
diadakan serah terima barang antara :
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
Sebagai pihak yang menyerahkan
1. Nama : Ns. I’in Yohana, S.Kep
2. Jabatan : Logistik/ penanggung Jawab Alkes
3. Alamat : Bandar Jaya
Sebagai pihak yang menerima
Barang-barang yang diserah terimakan sebagai berikut :
Ukuran/Spesif Tgl & tahun
No. Nama Barang Jumlah Kondisi
ikasi/Merk perolehan
1 Termos 2 Plastik/ 1,5 Baru 19 Desember 2018

liter

Demikian Berita Acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima yang menyerahkan,

( ) ( Ns. I’in Yohana, S.Kep)


*Note : Pemberian dalam keadaan baik & baru, jika ada hilang/rusak. Menjadi
tanggung jawab Ruangan terkait/pihak kedua.
BUKTI PENYERAHAN BOX DARAH

RUANGAN :

PARAF PARAF
NAMA YANG RUANGAN
NO. PENGAMBILAN PENGEMBALIAN
MEMBAWA PASIEN
BOX BOX

*Note : Pemberian dalam keadaan baik, jika barang tidak kembali atau hilang,
menjadi tanggung jawab si pembawa box.

DIKETAHUI,

Bandar Jaya, / /20

Ka. Keperawatan

Dwi Astuti, Amd. Keb