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L’INFERMIERE
DI FAMIGLIA
L’ECCELLENZA NELLE “PRIMARY CARE” DI STEFANO FRIZZA
E ANNE LAURE
DEL PROSSIMO FUTURO BENVENUTI

ncora oggi, l’IINFERMIERE DI FAMIGLIA, nonostante la dettagliata de- ABSTRACT

A scrizione enunciata dall’OMS nel 1999 dal documento “Salute 21” e le
già esistenti realtà internazionali, in Italia non è ancora stato percepito il
ruolo in tutta la sua totalità e potenzialità, sia da parte della cittadinanza,
che dagli stessi operatori sanitari.
Lo dimostra, per altro, una recente ricerca eseguita nel territorio dell’ASL
n. 3, dove Medici di Medicina Generale, rispondendo ad un questionario
hanno dimostrato la poca chiarezza nei confronti di tale figura.
Ad oggi, un infermiere poliedrico che sia in linea con gli obiettivi del Pia-
no Sanitario Regionale, non è ancora, purtroppo presente nel nostro terri-
torio. È proprio negli obiettivi del PSR, che si può delineare la vera mission
dell’Infermiere di Famiglia, attraverso la promozione della Salute, la pre- [1]
Gli obiettivi del PSR 2003-
venzione primaria, secondaria e terziaria[1]. 2005 sono:
L’Infermiere di Famiglia con il suo curriculum formativo è in grado di svol- • aumentare la speranza di vi-
gere attività di: educazione sanitaria, assistenza, formazione, consulenza e ta alla nascita e a 60 anni;
• ridurre la disabilità residua;
ricerca. • ridurre il numero di anni vi-
Rappresenta un’area di specializzazione professionale in grado di poten- ta potenzialmente perduti
ziare l’integrazione tra i servizi ospedalieri e assistenza sanitaria di base con per morti evitabili;
funzione di collegamento tra i servizi esistenti nella rete assistenziale, non • garantire universalismo ed
solo sanitari ma anche sociali, in grado di favorire dimissioni precoci e pro- equità di accesso alla pre-
stazioni;
tette, in particolare nei casi che richiedono maggiore attenzione come cro- • ridurre i danni derivanti
nicità, maternità e disabilità. dall’errore in sanità.
Sarà quindi colui che insieme al MMG fungerà da filtro verso le cure se- [2]
«Gli infermieri sono na-
condarie e terziarie, migliorando non solo in termini di outcome di salute, ti per svolgere il ruolo di
ma anche in termini di contenimento della spesa. Case Manager, perché so-
L’istituzione della “CCASA DELLA SALUTE” ideata dall’attuale Ministra della Sa- no generalisti, sono at-
tenti ai più fini dettagli
lute, Livia Turco, permetterà al Medico di Medicina Generale e all’Infermiere delle persone ed eccello-
di Famiglia, quest’ultimo pur mantenendo la sua autonomia, di collaborare no nell’assistenza diretta»:
nel raggiungimento di obiettivi comuni, a stretto contatto con i cittadini. Zander k.: «Managed Care
Il compito di coordinare le attività della Casa della Salute spetterà, princi- within acute settings: de-
sign and implementation
palmente, all’Infermiere di Famiglia (ccase manager[2]) garantendo così che via nursing case manage-
la persona riceva la cura giusta, nel momento giusto e nel tempo giusto, ment, Health care super, 2»,
superando la frammentarietà delle risposte assistenziali. 1998, pagg. 27-43.
 professioneinfermiereumbria4/07 2

Il territorio sarà la sfida del futuro, che insieme agli ospedali sarà la se-
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conda vera colonna portante del sistema Salute del Paese per una medici-
na vicina ai cittadini, più accessibile e fruibile.
Sono infatti 10 i milioni di euro stanziati dalla Finanziaria 2007 alle Regio-
ni per avviare i migliori progetti per la “Casa della Salute”.

KEY WORDS Primary care, Infermiere di Famiglia, Mission, Casa della salute, Case Manager

INTRODUZIONE Da una analisi dettagliata dell’assetto socio-demografico della nostra Re-

gione, in particolare dell’ASL n. 3, e dell’assetto normativo delineato nel
Piano Sanitario Regionale 2003-2005, appare evidente la necessità di isti-
tuire una figura professionale che sia in grado di rispondere ai nuovi biso-
gni di Salute della popolazione, in un ottica di risorse economiche sempre
più limitate.
È nostro auspicio e convinzione che, con l’introduzione della figura del-
l’Infermiere di Famiglia nell’ambito delle primary care, potranno essere per-
seguiti la maggior parte degli obiettivi del PSR.
Il lavoro prende origine dalla revisione di una tesi magistrale in Infermie-
ristica ed Ostetricia intitolata: “Continuità assistenziale e infermieristica di
famiglia”, dalla relazione annuale sui “Dati di attività” che l’ASL n. 3 ha pro-
dotto nel 2006 e da un ipotesi di progetto di una “Casa della Salute”.
È stato articolato in 3 parti: la prima definisce l’identikit dell’Infermiere
di Famiglia in base al Documento “Health 21” enunciato dall’OMS nel
1999 e la formazione universitaria post-base nonché le sue aree di com-
petenza; il secondo mira all’analisi socio-demografica del nostro territo-
rio verificandone la possibile istituzione; infine termineremo con l’iden-
tificare le sue attività ipotizzandole nell’ambito di una “Casa della Salu-
te”, luogo previsto nel recente documento redatto dalla Ministra della
Salute Livia Turco (Roma 22 Marzo 2007).

IDENTITÀ E RUOLO Nella realtà italiana questa figura poliedrica, non è stata ancora percepita
DELL’INFERMIERE in tutta la sua totalità e potenzialità.
DI FAMIGLIA L’atteggiamento storico che si ha nei confronti di questa figura, che in al-
tre realtà internazionali ha già un ruolo ben consolidato, è di diffidenza e
di dubbio per l’alta autonomia.
Ecco perché assistiamo ad una frammentarietà di tale professione; un mo-
saico di professionisti che lavora in ambiti diversi e con motivazioni diffe-
renti, molto spesso assimilata all’infermiera che opera sul territorio nel-
l’assistenza domiciliare.
Ciò si desume anche da una ricerca, effettuata nel territorio dell’ASL n. 3,
in particolare nel distretto del folignate, dove la maggior parte dei MMG
(54%), rispondendo ad un questionario, dimostra, chiaramente, di non co-
noscere le attività dell’Infermiere di Famiglia, ritenendo, tuttavia, indispen-
sabile la sua presenza, in quanto aiuterebbe a migliorare il rapporto con gli
utenti e l’integrazione tra rete ospedaliera e territoriale.
Nasce quindi l’esigenza di mettere in luce la nuova figura, che le organiz-
zazioni infermieristiche sopranazionali come l’OMS riconoscono nell’Infer-
miere di Famiglia , le potenzialità di un contributo fondamentale per il rag-
giungimento degli obiettivi di “ Health 21”.
3 professioneinfermiereumbria4/07

Si è deciso di investire in tale figura, a causa di fattori che hanno trasfor-

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mato l’assetto socio-demografico della nostra società ed in particolare:
• aumento della popolazione anziana
• aumento delle malattie croniche degenerative
• configurazione di una società multirazziale
• maggiore attenzione al concetto di benessere
• valorizzazione all’attività di prevenzione
• coinvolgimento dei cittadini nei progetti assistenziali
• incremento del bisogno di conoscenza ed educazione.
All’invecchiamento della popolazione, in particolare, ha corrisposto anche
un evidente aumento delle malattie cronico-degenerative. La conseguen-
za diretta è l’incremento del numero di persone parzialmente o completa-
mente non autosufficienti.
Accanto a tale evoluzione, in Italia si deve ricordare inoltre, come anche la
struttura sociale abbia subito un enorme cambiamento, provocando la ri-
duzione delle risposte che la cosiddetta “rete spontanea di supporto”, la
famiglia, in primo luogo forniva.
Da sempre, infatti, all’interno del nucleo familiare hanno trovato risposta,
i problemi legati alla riduzione dell’autonomia dell’anziano e alle malattie
di lunga durata.
Per le sue caratteristiche attuali, quindi, la famiglia non costituisce più la
struttura che fornisce in modo completo, tutela ed assistenza alla persona
parzialmente o totalmente dipendente.
Ecco allora che le necessità sanitarie si vengono a sommare alle necessità
di tipo socio-assistenziale, ricadendo in parte o completamente sulla col-
lettività.
L’oggetto dell’assistenza, dell’Infermiere di Famiglia, non è, solamente, la
famiglia nel senso più stretto del termine, ma tutte le persone della co-
munità ed il loro ambiente, sia essa la casa, la scuola o il lavoro.
L’infermiere di famiglia è colui che si prende cura della famiglia e dei suoi
aspetti nel continuum della Salute dove la malattia rappresenta solo uno
dei momenti critici di questo continuum.
Oggi sempre di più, l’infermiere è consigliere e considera nel suo piano di
intervento le persone e l’ambiente nel quale esse sono inserite.
Il family Nursing non è quindi l’assistenza domiciliare, ma la contiene.
È un professionista che indirizza, si prende cura, assiste la famiglia, nelle
sue diverse eccezioni ma riconosce i propri limiti in base alle proprie co-
noscenze e competenze, sapendo collaborare con gli altri professionisti in
un contesto di reciproco indirizzo, rispetto e sostegno (TTabella 1).

Per definire l’ambito di autonomia e responsabilità dell’Infermiere di FORMAZIONE

Famiglia è necessario descrivere l’iter formativo. ED EDUCAZIONE
Un percorso delineato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IP.AS.VI., nel
Master, il quale si richiama fortemente al Curriculum proposto dall’OMS su
l’infermiere di famiglia nel contesto di “Salute 21” e dal documento “Linee
guida per un progetto di formazione infermieristica complementare” nel-
le aree previste dal DM 739/94.
insertostaccabile professioneinfermiereumbria4/07 4

INFERMIERE
MEDICO DI MMG
DI SANITÀ PUBBLICA

  



INFERMIERE
persona

 




Tabella 1. nucleo
Esempio di rete




dell’infermiere di famiglia,
dal “Il sole 24h sanità” caregiver
n. 45, 27 nov. - 3 dic. 2001,
pag. 32.

Tale progetto ha come scopo quello di favorire una formazione comple-

mentare infermieristica omogenea e finalizzata all’acquisizione delle fun-
zioni e di attività professionali che un’infermiere al termine di un master,
deve essere in grado di esercitare, per contribuire in modo specifico e si-
gnificativo alla prevenzione e al trattamento prioritario di salute di una po-
polazione e nel garantire un’assistenza efficace, efficiente e coerente.
Il Master è quindi un percorso di formazione avanzata nel quale l’infer-
miere acquisisce competenze professionali specifiche, necessarie negli am-
biti operativi della Sanità Pubblica in cui è necessario gestire (pianificare,
realizzare, monitorare e valutare) strategie assistenziali globali, continue,
tempestive e di elevata qualità in relazione:
• alle risposte ai bisogni di salute e ai problemi fisici o psicosociali com-
plessi reali o potenziali che possono manifestarsi nelle persone dalla na-
scita alla fine della vita;
• a particolari condizioni di elevata dipendenza o vulnerabilità della per-
Tabella 2.
sona assistita, dalla sua famiglia o dalla comunità (TTabella 2).
Articolazione complessiva
Appare evidente che la linearità del percorso proposto trae origine
dei moduli per il profilo dai reali problemi assistenziali legati alla prevenzione e alla deospedalizza-
infermieristico zione precoce, e che al termine del Master, l’Infermiere di Famiglia è un
per il conseguimento professionista che ha acquisito competenze specialistiche per operare nel-
del Master. l’ambito della Sanità Pubblica e della Medicina della Comunità.
14 CFU 6 CFU 10 CFU 8 CFU 8 CFU 14 CFU 60 CFU

Epidemiologia,
Infermieristica Infermieristica
metodologia
basata nella Infermieristica Infermieristica
di analisi in Educazione
sull’Evidenza sorveglianza nei luoghi di Comunità MASTER
Sanità Pubblica alla Sanità
scientifica del Rischio di lavoro e di Famiglia
e Sistema
e la ricerca infettivo
informatico

350 ORE 150 ORE 250 ORE 200 ORE 200 ORE 350 ORE 1500 ORE
5 professioneinfermiereumbria4/07

Nell’ambito delle funzioni dell’infermiere (Prevenzione, Formazione, Con-

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sulenza e Ricerca) e in riferimento alla normativa vigente, il Master svilup-
pa attività in riferimento alla progettazione attuazione e valutazione di:
• interventi di promozione e prevenzione;
• interventi assistenziali alla persona, famiglia, caregiver;
• interventi di educazione, formazione;
• interventi di ricerca;
• interventi di consulenza;
• indagine epidemiologiche e/o multi dimensionali in Comunità e/o famiglie;
• analisi organizzative di organizzazioni, gruppi o associazioni.
La popolazione che abita un determinato territorio è principale fruitore LA SALUTE
delle strutture sanitarie e dei servizi assistenziali e per la salute e le sue IN UMBRIA
caratteristiche determinano e condizionano la domanda di salute e di as-
sistenza.
Pertanto l’analisi della struttura e dei fenomeni di transizione demo- Grafico 1.
grafica, che influenzano la corrispondenza dell’offerta dei servizi alla Principali indici
richiesta effettiva della popolazione, è di importanza fondamentale per demografici
una adeguata programmazione e organizzazione dell’assistenza sani- per Distretto
taria nella regione. Da un punto di vista sanitario, ad esempio la distri- al 31/12/2006:
buzione della popolazione influisce sulla distribuzione e l’accessibilità Indice di invecchiamento:
dei servizi; così come l’invecchiamento comporta un aumento dei ca- (popolazione≥65 anni / to-
tale popolazione)* 100. È un
richi assistenziali, in particolare per quanto riguarda la cura delle ma- indicatore di sintesi parti-
lattie croniche e disabilitanti che determinano la richiesta di servizi colarmente importante per
specifici. stimare i bisogni assisten-
La finalità della presente trattazione è quello di delineare, attraverso la ziali della popolazione.
descrizione delle caratteristiche socio-demografiche della popolazione Indice di vecchiaia: (popo-
lazione ≥ 65 anni / popola-
umbra, in particolare quella dell’ASL n. 3, lo scenario nel quale l’Infer- zione 0-14 anni)* 100. Ser-
miere di Famiglia, a nostro avviso, può collocarsi, rispondendo ai bisogni ve a valutare il ricambio ge-
emergenti di salute (G Grafico 1). nerazionale e rappresenta
un indicatore dinamico che
250 stima il grado di invecchia-
mento di una popolazione.
200 Indice di carico sociale: pop.
150 0-14 anni + pop. ≥ 65 an-
ni) / pop. 15-64 anni)* 100.
100 È considerato un indicatore
50 di rilevazione economica e
sociale.
0 ndice di dipendenza giova-
INDICE INDICE INDICE INDICE INDICE nile: (pop. 0-14 anni / pop.
DI INVECCHIAMENTO DI VECCHIAIA DI CARICO DI DIPENDENZA DI DIPENDENZA
SOCIALE GIOVANILE SENILE 15-64 anni)* 100. Misura il
rapporto tra la parte di po-
DISTRETTO 1 VALNERINA DISTRETTO 2 SPOLETO DISTRETTO 3 FOLIGNO ASL 3 polazione giovane che non
lavora e quella potenzial-
DISTRETTO 1 VALNERINA 24,51 178,60 61,90 22,22 39,68
mente attiva.
DISTRETTO 2 SPOLETO 24,64 204,85 57,92 19,00 38,92
Indice di dipendenza senile:
DISTRETTO 3 FOLIGNO 23,82 195,40 56,29 19,06 37,23
(pop. ≥ 65 anni / pop. 15-
ASL 3 24,13 196,71 57,21 19,28 37,93
64 anni)* 100. Misura il rap-
porto tra parte di popola-
Il forte invecchiamento della popolazione umbra è dovuto sia all’aumento zione anziana che non la-
della popolazione più anziana, sia alla diminuzione della componente più vora e quella potenzial-
giovane. mente attiva.
 professioneinfermiereumbria4/07
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Grafico 2.
Indice di vecchiaia:
trend 1991-2010
Grafico 3.
Indice di dipendenza
totale: trend 1991-2010
[3]
«In Italia abbiamo un siste-
ma di cure che funziona
come un radar a cui il paziente
appare per essere curato e
scompare alla vista una vol-
ta guarito, perfetto per le ma-
lattie acute, ma non per le pa-
tologie croniche» (Livia Turco,
Ministro della Salute).
6
Sulla base di tali indicatori le previsioni demografiche suggeriscono che nei
prossimi anni la popolazione del territorio continuerà ad invecchiare, con
conseguente aumento della quota di popolazione dipendente e potenzia-
le incremento del numero di prestazioni sanitarie a favore degli anziani.
Dai grafici risulta una crescita degli indici di vecchiaia e di dipendenza to-
tale, nel periodo 1991-2003, con valori sempre più alti rispetto a quelli na-
zionali e del centro Italia. L’indice di vecchiaia, che è passato da un valore
di 142,4% nel 1991 ad un valore di 188,1% nel 2003. L’andamento è in cre-
scita anche nei prossimi anni; nel 2010 l’indice sarà pari a 192,1%, ovvero
il rapporto tra persone sopra i 65 anni e giovani al di sotto dei 14 anni sa-
rà circa di 2 a 1 (GGrafico 2).
L’indice di dipendenza, che è di rilevanza economica e sociale, è anch’esso
in aumento, nel 2003 ci sono 55 persone cosiddetti dipendenti ogni 100
persone nella fascia di età considerata attiva, nel 2010 il rapporto sarà di
58 a 100 (G Grafico 3).
250 250
200 200
150
UMBRIA
150
UMBRIA
CENTRO CENTRO
100 ITALIA 100 ITALIA
50 50
0 0
1991 2001 2003 2010 1991 2001 2003 2010
Grafico 2 Grafico 3
I risultati emersi dallo studio di questi grafici dimostrano che la popola-
zione Umbra presenta un’intensità e velocità maggiore al fenomeno in-
vecchiamento, rispetto all’intera Nazione.
Le previsioni indicano che nei prossimi venti anni la popolazione Umbra
continuerà ad invecchiare e il livello di dipendenza continuerà a crescere
con un probabile aumento dei costi per l’assistenza ai malati cronici.
Importante ricordare che al fattore invecchiamento è legato il concetto di
M.O.F. (Multi Organ Faillure) ossia la possibilità di incontrare con maggio-
re frequenza pazienti con pluripatologie dove l’assistenza è sicuramente
più difficoltosa.
Risulta evidente quindi che i professionisti di Medicina Generale, hanno la
possibilità di valutare la persona nel suo complesso, sia in termini di plu-
ripatologia sia nelle conseguenze che esse hanno nella qualità della vita,
avendo quindi la possibilità di modificare comportamenti e stili di vita er-
ronei e apportando il proprio contributo nel conseguente adattamento che
la persona si trova a dover affrontare.
Essendo malattie croniche, all’ospedale è riservata la fase dell’esordio e del-
la riabilitazione, ma risulta carente tutt’oggi il supporto fornito a seguito
della dimissione(3).
Da un punto di vista nazionale la composizione della spesa sanitaria è
pressoché ormai destinata per il 41-45% alla spesa ospedaliera e il 50-54%
a quella territoriale.
Nonostante ciò siamo in presenza di una disomogeneità delle prestazioni,
non esistono modelli di riferimento, le risorse sembrano insufficienti a fron-
7 professioneinfermiereumbria4/07

teggiare la presa in carico della cronicità e si fà fatica nel raggiungere gli

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obiettivi mirati al soddisfacimento dei bisogni assistenziali o di salute.
Potenziare l’assistenza territoriale è già un obiettivo chiaramente espresso
sull’ultimo Piano Sanitario Regionale, ma di fatto dati emersi dalla relazio-
ne annuale 2006 dell’A.S.L 3 dell’Umbria, dimostrano che solo il 26,7% del
personale dipendente lavora in ambito territoriale da ciò si può capire il bi-
sogno impellente di istituire nuove figure in risposta ai bisogni della po-
polazione e a sostegno dei medici di medicina generale.
SERVIZIO DI STAFF 8,9%

TERRITORIO 26,7%
Grafico 4.
Distribuzione
del personal macroaree
OSPEDALE 64,5% al 31-12-2006

Il Grafico 4 mostra la distribuzione del personale dipendente nell’ASL

n. 3 suddiviso nelle macroaree di attività aziendale, da cui si evidenzia che
più del 64% è assegnato alle attività ospedaliere, quasi il 27% alle attività
distrettuali e il 9% alla tecnostruttura.
Risulta quindi evidente come l’istituzione dell’infermiere di famiglia risulti
essere la risposta alle problematiche emerse.

“LA CASA DELLA SALUTE, luogo di ricomposizione delle cure primarie e del- PERCHÉ LA CASA
la continuità assistenziale”[4]. DELLA SALUTE?
Nasce con l’intento di offrire continuità assistenziale nell’arco delle
24 ore, 7 giorni su 7.
Vediamo allora quale caratteristiche dovrà avere una “Casa della salute”:
• sarà realizzata sul principio della centralità dei cittadini.
• I percorsi diagnostico, terapeutici assistenziali, la presa in carico, l’orien-
tamento dei pazienti e familiari all’interno del sistema rappresentano bi-
nari obbligatori per lo svolgimento dell’intera attività;
• sarà riconoscibile: ossia dovrà essere visibile sul territorio come luogo fi-
sico nel quale si concentrano una serie di servizi e di attività attualmen-
te disperse e frammentate, affinché diventi un punto di riferimento per
i cittadini;
• sarà facilmente accessibile: dovrà essere realizzata in modo da garantire
la massima accessibilità fisica e la massima disponibilità dei propri servi-
zi e attività a cominciare dalle informazioni e prenotazioni di prestazioni;
• unitarietà: convoglierà e racchiuderà in se servizi ed attività che al mo-
mento sono disperse sul territorio;
• integrazione: sarà costruita per garantire servizi integrati in rete, tra sa-
nitario e sanitario e tra sociale e sanitario;
• semplificazione: semplificherà l’attività burocratica: invalidità, rimborsi,
ind. di accompagnamento e per la segnalazione di disservizi, danni e dis-
agi, oltre per reclami e richieste di risarcimento; [4]
Intervento del Ministro del-
• appropriatezza: promuoverà e favorirà l’appropriatezza delle cure a van- la Salute Livia Turco, Roma 22
taggio dei cittadini; Marzo 2007.
 professioneinfermiereumbria4/07 8

• efficacia: in virtù delle caratteristiche sopra citate otterremmo: centrali-

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tà del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione, appropria-

tezza che concorreranno all’efficacia complessiva delle attività svolte;
• sarà il punto di riferimento della rete: opererà in rete con tutti i servizi e
le strutture presenti sul territorio divenendo un punto di riferimento;
• autorevolezza e affidabilità: a partire da tali condizioni la nuova strut-
tura darà un’immagine agli occhi del cittadino in grado di reggere il
confronto con l’Ospedale e diventare progressivamente un riferimento
credibile.

CHE COS’È È una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmen-

LA CASA te l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e
DELLA SALUTE? le attività di prevenzione, nell’ambito delle aree elementari del distretto per
un bacino corrispondente a circa 5000-10000 unità.
La Casa della Salute rappresenta il luogo di tale ricomposizione, il conte-
sto in cui potrà essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team de-
gli operatori, in cui può operare, superando le precedenti divisioni, l’insie-
me del personale del distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico,
della riabilitazione e dell’intervento sociale) i medici di base con il loro stu-
dio associato e gli specialisti ambulatoriali.
Nella Casa della Salute si effettueranno un’insieme di attività organizzate
in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui:
1. si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-
sanitarie che lo riguardano;
2. si persegue la prevenzione orizzontale e per tutta la vita;
3. si attiva un’assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione
multidisciplinare.
La Casa della Salute sarà una sede fisica ed insieme un centro attivo e di-
namico della comunità locale per la salute e il benessere, in grado di rac-
cogliere la domanda dei cittadini e di organizzare la risposta nelle forme e
nei luoghi più appropriati. Solo alcune attività, caratterizzate da una suf-
ficiente autonomia di gestione, dovrebbero essere ubicate in una sede di-
versa, per esempio le Residenze sanitarie assistenziali e gli hospice.
Per la Casa della Salute si potranno utilizzare strutture sanitarie o ammi-
nistrative dismesse, per esempio a seguito della riconversione di piccoli
ospedali o presidi da ristrutturare, ma anche edifici messi a disposizione
dai Comuni, ambienti acquisiti dal mercato edilizio, sedi specificatamente
progettate ed edificate.

LA CASA Lo spaccato assonometrico evidenzia la struttura della Casa della Salute

DELLA SALUTE disposta sui 2 piani, di cui il piano terra verrà dettagliatamente descritto di
NELL’OTTICA seguito, al 1° piano è presente l’Ospedale di Comunità con alcuni posti let-
DELL’INFERMIERE to, con assistenza infermieristica prevista nelle 24 ore e all’occorrenza si
DI FAMIGLIA garantisce un assistenza medica da parte dello stesso MMG. Lo scopo di
quest’ultimo è quello di ospitare pazienti non dimissibili a domicilio dalla
Casa della Salute, ma di cui è ingiustificabile o sproporzionato il ricovero
in una struttura ospedaliera (SSchema 1).
9 professioneinfermiereumbria4/07

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Schema 1.
Spaccato assonometrico
della Casa della salute
insertostaccabile professioneinfermiereumbria4/07 10

Schema 2.
Planimetria
del piano terra

Accanto all’ospedale di comunità e prevista un’area per la riabilitazione

delle varie specialistiche.
Al secondo ed ultimo piano risiede il Centro di salute mentale e il Sert-Goat.
La planimetria del piano terra, evidenzia la centralità dell’infermiere di fa-
miglia all’interno della Casa della Salute; la stretta vicinanza con il medico
di medicina generale, indica la piena collaborazione tra i due professioni-
sti, nonché con il PLS (Pediatra di libera scelta) (SSchema 2).
Quest’ultimi rappresentano il nucleo operativo della Casa della Salute, sup-
portato dalla presenza dei servizi diagnostici, dai vari specialisti che ope-
rano nelle diverse discipline mediche e dall’equipe territoriale.
Vi è prevista una sala conferenze per gli incontri informativo-formativi sia
per la cittadinanza che per gli stessi operatori sanitari.
È dotato inoltre di un ambulatorio e di una osservazione breve attigue al-
lo studio dell’infermiere di famiglia, dove tale professionista esplica attivi-
tà di piccolo pronto soccorso e attività che aiutano il medico di medicina
generale nella determinazione della diagnosi di certezza e decidere così il
miglior percorso da intraprendere nelle diverse situazioni cliniche, sia esso
un ricovero ospedaliero d’urgenza, garantito dal punto di soccorso mobi-
le 118, il ricovero in ospedale di comunità presente al 1° piano o eventua-
le dimissione.

MISSION In virtù della posizione privilegiata che l’Infermiere di Famiglia ha nell’am-

DELL’INFERMIERE bito della medicina generale, (nell’acquisizione di un enorme quantità di
DI FAMIGLIA dati epidemiologici, sociali, culturali, economici e politici) e come chiara-
mente espresso dalla sua formazione, all’interno di una Casa della Salute,
sarà il vero regista in grado di:
11
AREA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE,
PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE
• Contribuisce a costruire un sistema in-
formatizzato per la raccolta di infor-
mazioni, al fine di prendere decisioni e
alla definizione dei bisogni e all’azione
di salute prioritaria secondo la priorità
d’urgenza e la fattibilità economica
• Diffonde i dati epidemiologici e propo-
ne progetti educativi
• Organizzare audit tra gli specialisti
della salute e tra utenza e specialisti
• Attua programmi di mantenimento e
promozione della salute
• Prevenzione delle malattie, degli inci-
denti e infortuni
• Raccogliere anamnesi a rischio
• Definisce gli indicatori per la valuta-
zione dell’efficacia ed effcienza dei
servizi sanitari
• Attua inchieste epidemiologiche
• Svolge attività di sorveglianza per gli
accertamenti preventivi e periodici, at-
tuando controlli igienici a domicilio e
nella comunità
• Progetta e realizza in collaborazione
con altri professionisti programmi di
screening, per la popolazione a rischio
• Educa le persone e la comunità ad
adattare stili di vita sani e progetta e
realizza in una rete multidisciplinare
interventi informativi ed educativi ri-
volti al singolo e collettività sull’i-
dentificazione dei fattori di rischio
bersaglio
• Progetta e realizza in collaborazione
con gli insegnanti specifici, program-
mi di educazione alla salute rivolti agli
studenti per il controllo dei fattori di
rischio in rapporto alle fasce di età
• Da informazioni sulle strutture socio-
sanitarie e le risorse presenti sul terri-
torio di appartenenza e fuori Regione,
nonché sui centri nazionali d’eccellen-
za, per fare in modo che l’utente pos-
sa avere una scelta più ampia e libera
dei servizi, sulla base delle proprie pre-
ferenze e sulle sue possibilità econo-
miche
• Coordina le attività all’interno della
“Casa della Salute”, case-manager
professioneinfermiereumbria4/07
insertostaccabile
AREA DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
• Identifica le necessità assistenziali e
pianifica l’assistenza a domicilio e
nei servizi sanitari territoriali
• Accoglie le famiglie e persone in di-
versi contesti e servizi
• Raccoglie anamnesi infermieristica
familiare e personale e registra per
le stime delle necessità assistenziali
• Svolge funzioni di filtro rispetto le
richieste dell’utente e gli operatori
competenti, orientandolo verso i
servizi e monitorizza l’evoluzione
nel tempo di segni e sintomi
• Formula il piano di assistenza indi-
viduale integrato con altri operato-
ri se necessario, registrando gli
obiettivi di assistenza da fornire e il
programma di attività da realizzare,
coinvolgendo la persona assistita, la
famiglia e le altre persone-risorsa
nella costruzione del piano stesso
• Applica a domicilio il piano di assi-
stenza e le prescrizioni diagnostico-
terapeutiche
• Collabora con altri professionisti
dell’equipe nell’applicazione e adat-
tamento del piano di cure integrato
valutandone l’assistenza erogata
• Assistere la persona dopo la dimis-
sione e nella fase post-acuta assi-
curando la continuità delle cure a
domicilio
• Attiva persona-risorsa, mette a dis-
posizione i presidi necessari, e una
rete di operatori con competenze
specifiche alla situazione, istruendo
sulle modalità assistenziali
• Assiste la persona in fase terminale,
applicando il piano di cure palliati-
ve concordato con l’equipe
• Svolge funzione educativa terapeu-
tica finalizzata all’autogestione del-
la malattia e del trattamento
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CONCLUSIONI L’istituzione dell’Infermiere di Famiglia dovrebbe essere maggiormente so-

insertostaccabile

stenuta dalla Federazione Nazionale Collegi IP.AS.VI. e soprattutto ricono-

sciuta e pubblicizzata dalle politiche sanitarie.
È evidente che rappresenta un valido supporto alla Medicina di Famiglia,
dando respiro al Medico di Medicina Generale nello svolgimento delle sue
molteplici attività, garantendo più efficacia, efficienza ed appropriatezza
nell’erogazione delle prestazioni in ambito delle cure primarie.
Migliora il rapporto di fiducia con l’utenza, spesso offuscato dal dilagante
tecnicismo e dalla fretta, in modo da realizzare la vera “umanizzazione del-
la medicina”, così da considerare l’individuo come uomo prima di tutto, poi
come malato e solo in ultimo come organo malato.
Concorre insieme al MMG, in virtù delle sue variegate attività, alla riduzio-
ne degli accessi impropri nei Servizi di Pronto Soccorso e conseguente-
mente i ricoveri, i tempi di attesa, spesso fonte di forti lamentele da parte
di un utenza sempre più esigente ed informata, migliorando la gratifica-
zione e la performance degli operatori di quest’ultimi servizi.
La creazione di un piano assistenziale pluridisciplinare garantirebbe, oltre
ad una tempestiva dimissione dall’Ospedale, il monitoraggio del decorso a
domicilio del paziente, evitando, così, una riospedalizzazione in molti casi
non necessaria.
La casa della Salute, può diventare quel luogo in cui l’Infermiere di Fami-
glia potrà esprimere le proprie potenzialità e competenze, diventando una
valida risposta ai nuovi bisogni di Salute, in un ottica, comunque, di razio-
nalizzazione della spesa sanitaria, senza togliere qualità al Servizio Sanita-
rio Nazionale.

BIBLIOGRAFIA FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IP.AS.VI., “Linee guida per un progetto di for-
mazione infermieristica complementare nelle aree previste dal DM
739/94”, Roma 1998.
The Family health nurse. Contex, conceptual framework and curriculum.
Documento EUR/00/5019309/13, Ufficio Regionale OMS per l’Europa,
Copenaghen, Gennaio 2000.
OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO REGIONALE UMBRO, Individuazione degli indicato-
ri di esito del DVSS Documento di valutazione dei determinanti di Sa-
lute e delle Strategie del SSR. Collana i Volumi; Volume C; Sedes Peru-
gina, 2006.
Relazione Annuale 2006 “Dati di attività”, Azienda ASL n. 3 Umbria,
pp. 12-15. Edizione ASL n. 3 Umbria, 2007.
Umbria: situazione demografica e stima della non autosufficienza negli an-
ziani, p. 9., Le Monografie vol. 1. Edizioni Sedes 2006.

SITOGRAFIA www.regione.umbria.it
www.ministerodellasalute.it
www.ipasvi.it