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EXPEDIENTE TÉCNICO

“MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON
TRANSPORTE ASISTIDO (AMBULANCIA), PARA
LA EVACUACION DE PACIENTES DEL PUESTO
DE SALUD DEL CASERÍO DE SHULGON,
DISTRITO DE SALPO, PROVINCIA DE OTUZCO,
REGIÓN LA LIBERTAD”

AGOSTO 2009

TRUJILLO – PERÚ
EXPEDIENTE TÉCNICO
ÍNDICE GENERAL

MEMORIA DESCRIPTIVA

A. BASE LEGAL

B. ASPECTOS GENERALES

C. JUSTIFICACIÓN DE LA OBRA A EJECUTARSE

D. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS OBRAS PROYECTADAS

E. PLAZO DE EJECUCIÓN

F. MODALIDAD DE EJECUCIÓN

G. FUENTE DE FINANCIAMIENTO

H. VALOR REFERENCIAL

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

PRESUPUESTO REFERENCIAL

ANEXOS
MEMORIA DESCRIPTIVA
MEMORIA DESCRIPTIVA

“MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CON


TRANSPORTE ASISTIDO (AMBULANCIA), POR VÍA TERRESTRE PARA EL CENTRO
DE SALUD SALPO DEL DISTRITO DE SALPO, PROVINCIA DE OTUZCO, LA
LIBERTAD”

A. BASE LEGAL
A.1. Libre Disponibilidad del Terreno
El Centro de Salud SALPO del distrito de SALPO se encuentra priorizado por la
Municipalidad Distrital de SALPO y la Red de Salud OTUZCO.
Se cuenta con el área suficiente dentro del establecimiento de salud para el estacionamiento
de la ambulancia

B. ASPECTOS GENERALES
B.1. Antecedentes
El establecimiento de Salud cuenta con recursos humanos competentes y también con
disponibilidad de espacio físico; sin embargo presenta limitaciones por insuficiencia de
unidades de transporte de pacientes y el equipamiento mínimo necesario para el traslado de
pacientes.
El establecimiento de Salud SALPO no cuenta con una ambulancia, por lo que la asistencia
médica Prehospitalaria se ve afectada, causando inefectividad del servicio, con riesgo de
incrementar el número de muertes en el transporte. Se presentará un mayor análisis en la
sección oferta de servicios.

B.2. Ubicación
El Centro de Salud SALPO se ubica en:
Distrito : SALPO
Provincia : OTUZCO
Departamento : LA LIBERTAD

B.3. Transporte
El Centro de Salud SALPO tiene como centro de referencias más cercano al Centro de
Salud Agallpampa, Hospital de Apoyo Otuzco y Hospital Belén de Trujillo. La distancia
del distrito de Salpo a la ciudad de Trujillo es de 04 horas de viaje aproximadamente de
trocha carrozable, en unidad móvil siendo la Vía Agallpampa-Salpo.
MICRO RED AGALLPAMPA
UBICACIÓN Y DISTANCIAS DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

C. JUSTIFICACIÓN DE LA OBRA A EJECUTARSE


C.1. Análisis Situacional Actual
En la actualidad el sistema de referencia de pacientes del Centro de Salud SALPO es
deficiente; por la falta de unidades de transporte y el equipamiento básico asistencias, el
cual es muy importante durante la evacuación hacia los establecimientos, costos elevados;
debido al alto consumo de combustible y a elevados gastos de mantenimiento de las
unidades, riesgos; por la falta de mantenimiento de las unidades y la ausencia de un sistema
de radiocomunicación de enlace de información con las principales centrales de
emergencia de los Hospitales.
El establecimiento de Salud SALPO se desenvuelve como Establecimiento Nivel I-3,
donde el proyecto pretende disminuir la tasa de mortalidad durante la referencia,
facilitando que los profesionales de salud no vean limitada y/o complicada su labor
asistencias por no contar con los medio de transporte adecuados que les permita brindar la
atención prehospitalaria y/o trasladar a sus pacientes en estado crítico.

C.2. Objetivos
Mejorar la capacidad de referencia y contrareferencia del Centro de Salud SALPO.
C.3. Beneficiarios
Los beneficiarios son personas de escasos recursos económicos que necesitan la unidad
ambulatoria para su traslado a otros establecimientos de salud, debido a la urgencia de su
enfermedad.

D. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS OBRAS PROYECTADAS


D.1. Descripción de la Obra
Los equipos deben ser de muy buena calidad y conservar las características y las
especificaciones técnicas mencionadas en el presente expediente, además los precios
unitarios incluye el flete (puesto en obra) e instalación.

D.2. Meta Física


Consta del siguiente equipo:

Ítem Equipo Cantidad


Ambulancia Rural Tipo I: para el transporte asistido de pacientes o
01 heridos en condiciones que no pongan en riesgo potencial su vida y 1
salud.

E. PLAZO DE EJECUCIÓN
El plazo de ejecución de la Obra es de treinta días (30) días calendario.

F. MADALIDAD DE EJECUCIÓN
Administración Directa

G. FUENTE DE FINANCIAMIENTO
Recursos Ordinarios – FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA

H. VALOR REFERENCIAL
El monto del valor referencial asciende a la suma de DOSCIENTOS SETENTAISEIS
MIL QUINIENTOS CON 00/100 Nuevos Soles (S/. 276,500.00 NUEVOS SOLES) al
mes de agosto del 2009.
ESPECIFICACIONES
TÉCNICAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

GENERALIDADES
Las presentes Especificaciones Técnicas darán una pauta para la ejecución del Proyecto a
realizarse, entendiéndose que el Ingeniero Residente, designado por la entidad Ejecutante, tiene la
máxima autoridad para modificarlas en casos especiales que se pudieran presentar, así como
verificar la buena ejecución del mismo.

INGENIEROS Y/O ARQUITECTOS


La Municipalidad Distrital del Salpo, así como el encargado del Proyecto, nombrarán a un
Ingeniero idóneo, preparado de vasta experiencia que los representará en calidad de Ing. Residente
especialista en la rama de Electromecánica – Equipo Médicos; debiendo ejecutar y controlar el
estricto cumplimiento y desarrollo del presente Proyecto.

EQUIPO
El encargado de la ejecución del Proyecto esta obligadas a verificar los equipos que se adquirirán e
instalarán, debiendo ser éstos de marcas reconocidas, especialistas en Equipamiento Médico para
acreditar la calidad de las mismas, satisfaciendo las especificaciones técnicas indicadas en el
presente expediente.

AMBULANCIA RURAL

AMBULANCIA RURAL TIPO I: PARA EL TRANSPORTE ASISTIDO DE PACIENTES O


HERIDOS EN CONDICIONES QUE NO PONGAN EN RIESGO POTENCIAS SU VIDA Y
SALUD (INCLUYE CAMILLA)

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

 Fabricación y modelo año 2009.


 Vehículo original de fábrica, no se aceptarán modificaciones de estructura (chasis, caja de
cambios, carrocería, etc.).
 Vehículo todo terreno.
 Altura interior mínima: 1,60 metros.
 Profundidad interior: 2,40 metros.
 Ancho externo: 1,70 metros.
 Volumen mínimo: 7 metros cúbicos.
 Altura mínima al suelo: 19 cm.
 Peso bruto: aproximadamente 3200 Kg.
 Potencia: 220HP a 4600 RPM.
 Tipo de Transmisión: mecánica de 5 velocidades, doble tracción.
 Sistema de frenos servoasistidos con discos ventilados.
 Amortiguación delantera: resortes espirales.
 Amortiguación posterior: ballestas semielipticas.

(El sistema de amortiguación debe tener un sistema de absorción de impactos, vibraciones,


maniobras y frenadas bruscas).

 Sistema eléctrico totalmente independiente del vehículo, con alimentación de 12 o 24 V


CC, con aislamiento que evite la filtración de agua y resistente a la ignición.
 Debe contar con luces intermitentes amarillas / blanco en los dos lados del vehículo y en
las puertas posteriores para ubicación y estacionamiento. En el interior del vehículo se
contará con luces de salón.
 Debe contar con una circulina tipo bandera (una barra de luces con domos) de color según
la norma vigente de Ministerio de Transportes y Comunicaciones colocada en el techo de
la unidad.
 Una sirena de 100 watts de salida con megáfono y dos tonos como mínimo y función de
manos libres.
 Debe contar con un espacio para alojar como mínimo a un paciente en camilla y al personal
de salud sentado, con la suficiente libertad para realizar las maniobras que se requieren
para la atención del paciente.
 Debe contar con un balón de oxígeno fijo de 6 m3.
 Distancia mínima de 0.40 metros entre la camilla telescópica de aluminio con sistema de
fijación al paciente y el lugar donde se sienta el personal a nivel de atención.
 Altura entre el piso de la ambulancia y los asiento de 0.45 metros.
 Piso plano, sin obstáculos ni deformaciones antideslizante resistente al desgaste, con
recubrimiento final de una sola pieza, sin costuras, sin uniones.
 La superficie interior de la cabina no debe presentar aristas salientes, ni cortantes,
recubierto con material acolchado, impermeable y lavable.
 Área específica para gavetas, con estantería en material colocada de extremo a extremo en
el lado izquierdo de la unidad con ventanas de mica y sujetada a la estructura del vehículo
y con revestimiento de material impermeable de fácil limpieza, y tapicería de protección.
Además, debe contar con soportes portasueros y soporte para la bomba de infusión de ser
necesario.
 Iluminación como mínimo 50 lúmenes medidos a nivel de la camilla del paciente.
 La unidad deberá contar con toma corrientes suficientes y del tipo adecuado para el
correcto funcionamiento de los equipos de la unidad ya sean éstos de corriente directa o de
corriente alterna. Además un tomacorriente externo que permite la carga de los equipos y
batería de la unidad desde su fuente domiciliaria con toma a tierra (220 VAC).
 Sistemas de seguridad: apoya cabezas, cinturón de seguridad retráctil de tres puntos para el
personal, cinturones de seguridad para el paciente, pasamanos, extintor.
 Climatización para el paciente en zonas que así lo requieran.
 Incluye:
Una camilla telescópica de aluminio, variabilidad posicional con protección antioxidante,
con cinturones para el traslado seguro del paciente y con dispositivo que permita sujetar la
camilla al piso de la ambulancia.
Seguridad de tener pleno apoyo y respaldar rígido con el objeto de desarrollar el masaje
cardiaco en caso de emergencia.
Ruedas giratorias con sistema de centrado automático para poder colocar la camilla en la
ambulancia sin tener que girara las ruedas manualmente.

Equipamiento obligatorio:

 Extintor de 2 Kg.
 Gata hidráulica de 5 ton.
 Llave de ruedas.
 Triángulos de seguridad.
 Juego de herramientas básicas para auxilio mecánico.
 Medidos de presión de aire.
 Manual de operación y mantenimiento preventivo.
 Manual de operación y mantenimiento (castellano).
 Manual de partes (castellano).
 Manual de servicio (castellano).
 01 llanta armada de repuesto.

EQUIPAMIENTO BÁSICO

ÍTEM 1.00 TENSIÓMETROS Y OTROS

1.01 TENSIÓMETRO CON MANGUITO PARA NIÑOS


CARACTERÍSTICAS:
- Tensiómetro aneroide clínico.
- Gran escala de lectura.
- Con brazalete pediátrico tipo velero.
- Pera de látex con válvula.
- En estuche de vinil con cierre.

1.02 TENSIÓMETRO CON MANGUITO PARA ADULTOS


CARACTERÍSTICAS:
- Tensiómetro aneroide clínico.
- Gran escala de lectura.
- Con brazalete para adulto tipo velero brazalete para obesos.
- Pera de látex con válvula.
- En estuche de vinil con cierre.

1.03 ESTETOSCOPIO PARA NIÑOS


CARACTERÍSTICAS:
- Estetoscopio de acústica mejorada.
- Pieza de contacto doble, ligero de aluminio.
- Tubo de “V” con olivas suaves.

1.04 ESTETOSCOPIO PARA ADULTOS


CARÁCTERÍSTICAS:
- Estetoscopio de acústica mejorada.
- Pieza de contacto doble, ligero de aluminio.
- Tubo en “V” con olivas suaves.

1.05 LINTERNA PARA EXÁMEN


CARACTERÍSTICAS
- Para examen, tipo lapicero.
- Luz dirigida, no difusa a 4 metros.
- Mango a pilas.

ÍTEM 2.00 MALETINES PARA AMBULANCIA

2.01 MALETIN DE REANIMACION ADULTO PEDIÁTRICO

CARACTERÍSTICAS

- Reanimador de Bolsa con mascarilla.


- Laringoscopio con hojas 4,3 y 2 curvas (adultos); hojas 0,00,000 (neonatos).
- Mascarilla transparentes o con y sin perforación para niños.
- Pinza maguil.
- Mascarilla para Neonatos.
- Tubos de Guedel.
- Balón de Oxígeno Tipo C de 248 litros, con válvulas de seguridad y
caudalímetro.
- Sacalenguas y abrebocas.

ÍTEM 3.00 JUEGO DE RESUCITADOS PORTÁTILES

CARACTERÍSTICAS GENERALES:

Descripción:

Resucitador reusable para ventilación manual de pacientes críticos, para uso de aire ambiente y
atmósfera enriquecida de oxígeno en concentraciones altas. El equipo será seguro y preciso, con su
mascarilla y válvula a prueba de golpes. Además será suministrado por válvula de alivio y presión,
con mascarilla para adulto grande, mediana y pequeña.

El equipo deberá estas construido de acuerdo a las normas de seguridad y estándares para servicio
hospitalario.

El juego consiste en los siguientes equipos:

01 RESUCITADOR MANUAL ADULTO

- Con mascarilla de adulto.


- Con válvula de seguridad para servicio.
- Reservorio tamaño adulto.
- Reusable.
- Capacidad de bolsa 1500 ml.
- Capacidad de reservorio de 2500ml.

01 RESUCITADOR MANUAL PEDIÁTRICO

- Con mascarilla de Pediátrica.


- Con válvula de seguridad para reservorio.
- Reservorio tamaño pediátrico.
- Reusable.
- Capacidad 500ml.
01 RESUCITADOR MANUAL NEONATAL

- Con mascarilla Nº 0.
- Con válvula de seguridad para reservorio.
- Reservorio tamaña infante.
- Reusable.
- Capacidad 280 ml.

Características Mecánicas:

- Reusable.
- Con acumulador expandible.
- Bolsa de reanimación transparente, con tira de seguridad exclusiva para ambulancias, no
colapsable, con válvula relief, válvula de peep.
- Con bolsa de reservorio de oxígeno.
- Manual de usuario en español.
- Con conector externo para fuente de oxígeno.
- Fabricado en material esterilizable.
- Transparente.
- Conector de entrada.

Accesorios:

- 2 juegos de mascarillas para adulto: grande, media, pequeña.


- Manual de operación.

CONSIDERACIONES GENERALES

GARANTÍA MÍNIMA POR 01 AÑO

ÍTEM 4.00 BALONES DE OXÍGENO

4.01 BALÓN DE OXÍGENO FIJO

CARÁCTERÍSTICAS TÉCNICAS

Los balones de oxígeno a considerar en la unidad móvil deben ser:

- Balón de 6 m3.
- Balón tipo E de 680 lt. de aluminio cuya función será suministrar oxígeno a todo
el sistema instalado en la ambulancia el cual alimentará todas las tomas.
- Regulador con dos salidas de presión y dos manómetros.
- Mascarilla.

4.02 BALÓN DE OXÍGENO PORTÁTIL

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

- Balón tipo de 425 lt. De aluminio que asistirá al paciente durante el traslado en
camilla fuera de la ambulancia.
- Tendrá una canastilla de protección para los reguladores de oxígeno.
- Regulador con dos salidas de presión y 02 manómetros.
- Mascarilla.

ÍTEM 5.00 SILLA DE RUEDAS PLEGABLE PARA AMBULANCIA

5.01 SILLA DE RUEDAS PLEGABLE PARA AMBULANCIA

CARACTERÍSTICAS

- Material de aluminio.
- Correas se seguridad en los miembros inferiores y en el tórax.
- Fácil maniobrabilidad de la silla plegable.
- Peso mínimo.

ÍTEM 6.00 SET DE COLLARINES CERVICALES

6.01 SET DE COLLARINES SERVICALES

CARACTERÍSTICAS

- Un set de collarines cervicales para inmovilización de diferentes tamaños


(mínimo 3) Neonatal, Pediátrico y Adulto.
- El collarín deberá ser regulable a diferentes tamaños.
- Deberá tener un orificio para cánula de traqueotomía.

ÍTEM 7.00 TABLA RÍGIDA

7.01 TABLA RÍGIDA PARA INMOVILIZAR A PACIENTES CON


TRAUMATISMOS DE COLUMNA E INMOVILIZADOR DE CABEZA

CARACTERÍSTICAS
- Una tabla rígida para inmovilizar pacientes con traumatismos de columna, e
inmovilizador de cabeza.
- Debe contar con correas se sujeción.
- La tabla permitirá trasladar pacientes que requieren estar en estado rígido, no
permitiendo desplazamiento alguno de la columna cervical.
- El material de la tabla debe permitir ser traslucido a los rayos x.
- El inmovilizador de cabeza deberá ajustar tanto a lo largo como ancho.
- Anclajes y cierres seguros.
- Material no absorbente y libre de látex.
- Traslucido a los rayos X.
- Incluye accesorios para pediátrico.

ÍTEM 8.00 JUEGO DE FÉRULAS

8.01 UN JUEGO DE FÉRULAS

CARACTERÍSTICAS

- Un juego de férulas, deben ser de diferentes tamaños y forma tanto para adulto y
pediátrico, por cada de una de sus extremidades.
- Las férulas se fijan al miembro fracturado mediante cintas velero.
- La extremidad debe ajustarse al contorno y forma de la férula.
- El material de la que están hechas las férulas deben permitir que sean lavables y
reutilizables (pvc o poliuretano).

ÍTEM 9.00 CHALECO DE EXTRICACIÓN

9.01 CHALECO DE EXTRICACIÓN (DISPOSITIVO DE KENDRICK)

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

- El chaleco de extricación tiene como función principal inmovilizar columna


vertebral, cervical y cabeza, usaba en pacientes con trauma múltiple.
- Listones verticales contrachapados que atraviesan la férula corporal.
- Deberá contar con correas de seguridad que permitan trasladar al paciente
minimizando los riesgos que puedan ocasionar un manejo inadecuado del
paciente.

ÍTEM 10.00 EQUIPOS DE RADIO

10.01 EQUIPO DE RADIOCOMUNICACIONES MÓVIL


CARACTERÍSTICAS

- Sistema HF móvil.
- Radiotransmisor HF, 100 watts, 100 canales.
- Con micrófono de mano, cable de alimentación, manual de uso.
- Antena móvil.
- Sintonizador de antena.
- Kit de conexión para el sintonizador.
- Soportes para antena.
- Bracket de soporte para radio.

CONSIDERACIONES GENERALES

- Garantía mínima por 01 año


- Incluir instalación y capacitación a personal encargado de la Dirección de Salud
La Libertad.
PRESUPUESTO
REFERENCIAL
“MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE REFRENCIA Y CONTRAREFERENCIA DEL CENTRO DE
SALUD SALPO, DISTRITO DE SALPO, OTUZCO”

Ítem Equipo Cantidad Precio Unitario Precio Total


Ambulancia Rural Tipo I: Para el transporte asistido de pacientes o heridos en 276,500.00 276,500.00
1 condiciones que no pongan en riesgo potencial su vida y salud. 1
TOTAL 1 276,500.00 276,500.00

COSTO DIRECTO 276,500.00


EXPEDIENTE TECNICO 2,765.00
TOTAL 279,265.00

Los precios incluyen IGV


ANEXOS
NORMATIVIDAD DEL SISTEMA DE
REFRENCIAS Y CONTRAREFRENCIA
MATERIAL COMPLEMENTARIO
PARA EL ESTUDIO DE LA NORMA
TÉCNICA Nº 018

(SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA)
Material complementario

Explicación de la norma Técnica Nº 018 – Sistema


de Referencia y Contrareferencia

Especialista: Dra. María del Pilar Torres Lévano


Dr. Pedro Anibal Vicuña Vílchez
Dra. Cecilia María Bedoya
Lic. Elsa Armas Ferrer
Lic. Mariana Mendoza
Dr. Jaime Moya Grande

Cuidado de edición: PUCO Virtual

Edición: Primera edición. Lima, 2005


PRIMERA SECCIÓN

Dra. María del Pilar Torres

INTRODUCCIÓN

En esta sección, se desarrollará la primera parte de la NT Nº 018 Norma Técnica del Sistema de
Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud, en el cual se
revisaran los aspectos generales de la norma. Un aspecto importante a considerar en la norma es
que se basa en el Principio de Integralidad, que es a la vez uno de los principios de la Atención
Integral, que se brinda en los establecimientos de salud.

La base legal de la norma ha considerado todos los dispositivos vigentes hasta el momento de su
aprobación, no obstante es necesario tener en cuenta que se han emitido nomás que han dado inicio
al Proceso de Descentralización del Sector Salud. En este contexto el Ministerio de Salud, mediante
el Plan Sectorial de Transferencias de Mediano Plazo 2005-2009 y del Plan de Transferencias
2005, ha establecido las estrategias a seguir para trasferir las competencias a las Regiones en el
corto y mediano plazo, habiendo elaborado para ello un cronograma con los mecanismos y
condiciones para ejecutarlas.

En este contexto las Direcciones Regionales asumirán gradualmente responsabilidades que se


trasferirán a fin de que las DIRESAS acrediten el cumplimiento de los requisitos establecidos,
considerando como participantes a profesionales capacitados, que el conocimiento de la norma
técnica del SRC sea uno de los puntos a evaluar.
1. INTRODUCCIÓN

La Norma Técnica Nº 018-MINSA/DGSP-V01: del Sistema de Referencia y Contrareferencia de


los Establecimiento de Salud del Ministerio de Salud, al igual que el Modelo de Atención Integral,
se basa en el Principio de Integralidad. Este principio tiene varias dimensiones, siendo una de las
más importantes de Continuidad de la Atención, que se refiere a la interrelación administrativa-
asistencial, que debe existir entre establecimiento de salud de diferente capacidad resolutiva. Y
tiene como finalidad brindar la atención del usuario sin limitaciones, hasta la satisfacción de sus
necesidades de salud.

Con el cumplimiento de la Norma Técnica del SRC se lograr que el usuario que es captado en un
establecimiento de salud no cuenta con la capacidad resolutiva cualitativa requerida para solucionar
su problema de salud, reciba atención continua en otro establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva cualitativa al cual se encuentra interrelacionado mediante el SRC.

Se debe precisar que el Ministerio de Salud mediante la Resolución Ministerial 155-2001-SA/DM,


del 07 de Marzo de 2001, “Norma del Sistema de Referencia y Contrareferencia de los
Establecimiento del Ministerio de Salud” dispuso la implementación del SRC. No obstante, fue
necesario revisar y ampliar este documento que quedó sin efecto debido a que se modifico la Ley
del MINSA y su respectivo Reglamento de Organización y Funciones ROF, el ROF de Direcciones
Regionales de Salud y Direcciones de Red y Microrredes y establecimientos de salud del MINSA.
Todas estas modificaciones responden a la organización actual de la red establecimientos de salud,
la cual constituye en base a Redes y Microrredes, así mismo se ha iniciado el proceso de
descentralización.
2. FINALIDAD

El cumplimiento de la norma permitirá al MINSA, garantizarla continuidad de la atención de lo


usuarios en los servicios de salud. Todo ello se logrará a través de un Sistema de Referencia y
Contrareferencia efectivo y eficiente implementado en los diferentes establecimientos del sector
salud con vista a mejorar el servicio.

La implementación de la Norma Técnica se ha planificado en dos fases:

 En la primera fase, se ha considerado sólo a los establecimientos de Salud del MINSA y la


Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud se encargará de la asistencia técnica a fin de
lograr la implementación del SRC en las direcciones Regionales de Salud a nivel nacional.

 En la segunda fase, el MINSA brindará asistencia técnica a los otros subsectores públicos y
privados para implementar el SRC y lograr articular a todo el sector como un solo sistema.
Esto último, contribuirá a cumplir con lo establecido en la Ley Nº 27813: Ley del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL:_

Para garantizar la continuidad de la atención en salud, es necesario que los establecimientos de


salud de los diferentes niveles de organización en el MINSA se encuentren articulados mediante el
Sistema de Referencia y Contrareferencia. La norma establece al detalle los procesos y
procedimientos administrativos asistenciales a seguir, para lograr que el usuario solucione su
problema de salud.

El nivel de complejidad del establecimiento, está en relación directa a la categoría del mismo y en
relación a este nivel de complejidad es que se establecen los flujos de referencia.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:_

La implementación del SRC en los ámbitos regionales, permitirán articular los establecimientos de
salud considerando su capacidad resolutiva, lo que va a contribuir a optimizar el uso de los
recursos.

Es en este sentido, que brindando una atención integral, oportuna, eficiente y efectiva en los
diferentes niveles de complejidad se logrará la satisfacción de nuestros usuarios.
4. BASE LEGAL

La base legal en que se sustenta la elaboración de este documento son las normas vigentes hasta el
momento de su aprobación.

No obstante, es necesario considerar las normas legales que se han emitido y que tendrían alguna
influencia en el proceso de implementación del SRC, ya que al haberse iniciado el proceso de
descentralización se han delegado competencias a las regiones.

 Resolución Ministerial Nº 1217-2004/MINSA del 20 de Diciembre de 2004, Autorizan a


las Direcciones Regionales de Salud para coordinar con los Gobiernos Regionales la
revisión de Redes y Microrredes de Salud según lineamientos aprobados por RR.MM. Nº s.
122-2001y 125-2002-SA/DM.

 Resolución Ministerial Nª 615-2004/MINSA, modifican documentos “Delimitación de las


Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio
de Salud” aprobado por R.M. Nº 638-2003-SA/DM.

 Resolución Ministerial Nº 039-2005/MINSA Constituir la Unidad Técnica Funcional de


Referencia, Contrareferencia y Seguros.

 Resolución Ministerial Nº 405-2005/MINSA Reconocer las Direcciones Regionales de


Salud como única Autoridad de Salud en la Región.

 Resolución Ministerial Nº 566-2005/MINSA Lineamiento para la Adecuación de la


Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Procesos de
Descentralización.
5. MARCO CONCEPTUAL DEFINICIÓN DEL
SISTEMA DE REFRENCIA Y CONTRAREFRENCIA.

5.1. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y


CONTRAREFRENCIA

El Ministerio de Salud brinda Atención Integral de Salud la cual se basa en principios de


universalidad en el acceso, equidad, integralidad de la atención; con un enfoque de calidad,
eficiencia, respeto a los derechos de las personas, descentralización y participación ciudadana.

Los servicios de salud, para garantizar la continuidad de la atención deben estar interrelacionados
mediante un sistema que permita el cumplimiento del principio de integralidad y brindar atención
de salud al usuario, sin que la limitada capacidad resolutiva del establecimiento de salud ocasiones
una interrupción en la atención, sino por el contario, continúe hasta la resolución del daño o
enfermedad.

Todos los servicios que recibe una persona en el establecimiento ya sean referidos a la promoción,
prevención, recuperación o rehabilitación, deben estar relacionados e integrados y complementados
entre ellos para atender a sus necesidades de salud. Estos están ligados dentro del eje sanitario de
satisfacer las necesidades de salud de la comunidad en forma integral y con calidad, dentro de un
sistema de salud, dinámico, eficiente y eficaz para lograr que se brinde la atención sin
discriminación, ni que se fomente la presencia de poblaciones de segunda categoría en relación a su
derecho al acceso de servicios de salud de calidad.

5.2. DEFINICIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y


CONTRAREFERENCIA (SRC)

El concepto de SRC incorpora el nivel comunal el mismo que no era considerado anteriormente.
6. ALCANCE

Se establece mediante la norma que es todo el sector, no solo el Ministerio de Salud. Asimismo al
indicar que es de alcance nacional, están considerados los establecimientos de salud de los distritos,
provincias y departamentos o regiones en los que se debe implementar el SRC. Para ello, se debe
involucrar a las autoridades desde el presidente del Gobierno Regional, alcaldes, fuerzas policiales
y representantes de los sectores que puedan contribuir en la implementación del SRC.
7. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Si bien la Organización de la Red de Establecimientos de Salud del MINSA es un base a Redes y


Microrredes, es necesario remarcar que esta organización es la oficial y vigente. En consecuencia,
las Direcciones Regionales de Salud no deben considerar otro tipo de organización, como por
ejemplo UTES.

En base a la organización vigente en el MINSA, se consideran los siguientes niveles de


organización:

 Dirección Regional
 Dirección de Red
 Microrredes.

El SRC establece el nivel administrativo, en base a la organización administrativa, y el nivel


asistencial que considera los establecimientos de salud.

Administrativa Asistencia:
Establecimientos de Salud
 Nivel Nacional del MINSA.  Institutos Especializados.
 Direcciones Regionales de Salud.  Hospitales.
 * Dirección de Salud y  Centros de Salud y Puestos de Salud.
Direcciones de Red de Salud.
 Microrredes de Salud.  Nivel comunal (Agentes
Comunitarios de Salud, y otros
Actores Sociales).

* Las Direcciones de Salud no existen, mediante la Resolución Ministerial Nº 405-2005/MINSA,


se reconocen a las Direcciones Regionales de Salud como única autoridad de salud en la región, a
excepción de las DISAS de Lima.

Para fines operativos, se considera el nivel comunal, articulado con el nivel Institucional (MINSA)
y es a través de vínculos que permitirá el monitoreo de la referencia y contrareferencia por parte de
los establecimientos de salud de primer nivel de atención.

El nivel administrativo está claramente dividió del nivel asistencial, el responsable del nivel
administrativo se le denomina coordinador y el nivel asistencia se le denomina jefe de la unidad.
Si se trata de Hospitales o Institutos, como en el caso de los establecimientos de primer nivel, se le
denomina responsable de la unidad del SRC y Seguros.

7. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

7.1. RESPONSABILIDAD

La Norma establece las responsabilidades, para el nivel administrativo, en el ámbito nacional,


Direcciones Regionales, Direcciones de Redes y Microrredes y allí se detalla quiénes son los
responsables de la implementación del SRC. Asimismo, se considera la conformación de Comité
en cada uno de los niveles, detallando quiénes son los integrantes.

En el nivel asistencial, son responsables los jefes de los establecimientos de salud (Institutos
Especializados, Hospitales II-1, II-2, III-1, Centros y Puestos de Salud); y el repsonsable del SRC,
para optimizar el recurso, podría ser el mismo responsable del SIS, salvo en casos de los
establecimientos de referencia nacional que por la gran demanda requerirían tener personal a
dedicación exclusiva. Para ello, mediante R.M. Ministerial Nº 039-2005/MINSA se constituye la
Unidad Técnica Funcional de Referencia, Contrareferencia y Seguros en relación al comité y será
integrado por el equipo de gestión del establecimiento.

FUNCIONES POR NIVEL ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

En relación a las funciones, éstas se detallan en cada nivel. Esto permitirá que al momentos de
implementar el sistema, que cada uno de los responsables en los diferentes niveles conozca y
asuma su rol.

7.2. NIVEL ADMINISTRATIVO

7.2.1. Nivel Nacional:

El Ministerio de Salud en conjunto con la Dirección General de Salud de las Personas – Dirección
Ejecutiva de Servicios de Salud, el Coordinador Nacional del Sistema de referencia y
Contrareferencia y el Comité Nacional de Referencia y Contrareferencia, conforman el órgano
técnico-normativo y de control del SRC en el nivel nacional.

La norma detalla claramente las funciones del Director General de Salud de las personas, del
Director Ejecutivo de Servicios de Salud y el Coordinador Nacional del SRC. Sin embargo se debe
hacer una precisión en relación a las funciones del Coordinador Nacional, ya que la norma
establece que es éste quien debe asegurar la implementación de los recursos tecnológicos e
informáticos en las Unidades de Referencias Asistenciales de acuerdo a su nivel de complejidad.
En la actualidad, ya se ha iniciado el proceso de transferencia de competencias a los Gobiernos
Regionales y serán ellos los responsables de asignar el presupuesto necesario para los procesos de
salud.

7. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

En resumen, en este nivel se norma y controla la implementación y funcionalidad del SRC a nivel
nacional.

Una vez implementado el sistema el comité Nacional es responsable de evaluar trimestralmente los
indicadores del SRC a nivel nacional.

7.2.2. Nivel Regional (Direcciones Regionales de Salud)

En este nivel la Dirección General, el Director Ejecutivo de Salud de las Personas y el Director de
Servicios de Salud que es el Coordinador Regional del SRC son responsables de planificar,
organizar y conducir la implementación y funcionalidad del SRC; así como también brindar
asistencia técnica a los responsables en su ámbito.

El Comité Regional del SRC evalúa bimensualmente los indicadores del SRC y propone
estrategias para optimizar el sistema en el ámbito regional.

7.2.3. Nivel de Dirección de Salud y Dirección de Red de Salud

Luego del reconocimiento de las DIRESAS como única Autoridad de Salud en la Región, mediante
la Resolución Ministerial Nº 045-2005/MINSA, no se consideran las Direcciones de Salud en las
Regional, a excepción de Lima.

El nivel oficial es la Dirección de Red de Salud, en este nivel se organiza, coordina , conduce y
controla el SRC en el ámbito de la Red y son responsables, el Director Ejecutivo de la Red y
Coordinador de Seguros y Referencias o quién lo reemplace.

El Director Ejecutivo de la Red gestiona y asigna los recursos necesarios para la operatividad y
funcionamiento del SRC en su ámbito, ya que la red constituye el soporte administrativo y logístico
de los establecimientos de salud que la conforman.

El Coordinador de Seguros y Referencias planifican, organiza, conduce y controla la


implementación del SRC en su ámbito y es responsable de brindar asistencia técnica a la
Microrredes que la conforman.

El Comité o Equipo de gestión de la Red, es responsable de evaluar mensualmente los resultados y


metas del SRC.
7. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

7.2.4. Nivel de Microrred

La red es la unidad prestacional, y es por ello que es la responsable de asignar y proveer los
recursos para las actividades del SRC entre los establecimiento de salud de su ámbito.

El jefe de la red gestiona, asigna, coordina y garantiza el aprovisionamiento de recursos para las
actividades de referencia y contrareferencia entre sus establecimientos y los establecimientos de
otras Microrredes.

El Coordinador de Referencias y Contrareferencias es responsable de planificar, organiza,


implementar y conducir el SRC dentro de su jurisdicción además es responsable de brindar
asistencia técnica en los procesos y procedimientos del SRC a los establecimientos de salud.

7.3. NIVEL PRESTACIONAL

En este nivel están considerados los establecimientos de salud del MINSA, los que se articulan
mediante el SRC, y se considera que los establecimientos de salud son la unidad operativa
prestacional responsable de ejecutar las referencias y Contrareferencias.

7.3.1. Institutos Especializados y Hospitales I, II y III

El Instituto Especializado es el establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, por ello


tiene mayor responsabilidad y es el establecimientos de referencia Nacional.

La Unidad de Seguros y Referencias está a cargo del jefe de la Unidad encargado de coordinar y
ejecutar los procesos de referencia y contrareferencia de los usuarios.

En los Institutos y Hospitales Nacional el responsable es el jefe de la Unidad y en los


establecimientos de menos nivel de complejidad el jefe de la Unidad puede ser el jefe del SIS.
7.3.1.1 Estructura y Funciones de las Unidades se Seguros y Referencias Regionales y de
Hospitales Naciones e Institutos Especializados y Hospitales I, II y III.

Con la finalidad de optimizar recursos en la práctica la Unidad de Referencia y


Contrareferencia se ha articulado a las oficinas del SIS en cumplimiento de la R.M. Nº 039-
2005/MINSA.

ESTRUCTURA

Al articular la Unidad del SRC a la oficina de seguros, ha sido necesario asignar en la


práctica diaria el jefe de la Unidad con Resolución Directoral. El Director del
establecimiento debe disponer que se brinden las facilidades para fortalecer esta unidad.

FUNCIONES

El cumplimiento de las funciones de la unidad va a contribuir al cumplimiento de la norma


del SRC. Las coordinaciones se realizarán de manera adecuada y se brindará asistencia
técnica a los servicios hospitalarios, para la organización, implementación, ejecución y
control de la referencia y contrareferencia.

7.3.1.2Estructura y Funciones de la Oficina o Unidad de seguros y Referencias de los


Hospitales de menor complejidad.

En estos establecimientos de menor complejidad no es necesario asignar un profesional a


dedicación exclusiva, el jefe de la unidad puede compartir sus funciones con las del SIS, es
importante anotar que se debe designar mediante Resolución Directoral.

ESTRUCTURA

La estructura se debe articular a las oficinas del SIS y el Director debe disponer que se
brinde alas facilidades para fortalecer esta unidad.

FUNCIONES

Las funciones de la Unidad contribuyen al cumplimiento de la norma del SRC. Éstas son
responsables de brindad asistencia técnica complementaria a los servicios hospitalarios,
para la organización, implementación, ejecución y control de la referencia y
contrareferencia.
7.3.1.3 Estructura y Funciones de SIS y admisión y unidad de referencias centros y puestos
de salud en relación al tema SRC.

ESTRUCTURA

La unidad del SRC en este nivel debe compartir funciones con el SIS se puede utilizar los
recursos de las oficinas del SIS si las hubiera, caso contario en coordinación con la
Microrred se decidirá lo relacionado al equipamiento, considerando los recursos con los
que se cuenta. No se necesita que el jefe o responsable de las Referencias y
Contrareferencias sea a dedicación exclusiva.

FUNCIONES

Las funciones básicas de la Unidad van a permitir el cumplimiento de la norma del SRC.
Este nivel es responsable de dar el apoyo logístico para la referencia de usuarios de la
comunidad al establecimiento de salud.

7.4. NIVEL COMUNAL

7.4.1 Co-responsables sociales

A cargo de la comunidad organizada, los agentes comunitarios o representantes de las


organizaciones sociales.

7.4.2 Actividades

Está encargado de acompañar o enviar al usuario al establecimiento por presentar algún signo de
alarma, es muy importante su labor ya que contribuyen activamente a la captación de casos.
SEGUNDA SECCIÓN

Dra. María del Pilar Torres

INTRODUCCIÓN

En esta sección se revisará el proceso de la referencia. La definición de referencia, considera las


funciones de los responsables de ésta tanto en el nivel comunal como en el establecimiento de
salud. También podremos apreciar lo concerniente al origen de la referencia, en la que se considera
a la referencia como generadora del nivel comunal o del establecimiento de salud.

Continuando con el proceso de referencia, luego de establecer el origen, se define el destino de la


misma, la norma lo denomina establecimiento de destino de la referencia, que es el establecimiento
donde se refiere al paciente para la atención de su problema de salud, el cual es seleccionado
considerando las unidades productoras de servicio, unidades que pueden ser un puestos de salud,
centro de salud, hospitales o institutos especializados.

Las unidades productoras de servicios de la referencia solo pueden remitirse a: consulta externa,
emergencia y apoyo al diagnóstico. Se revisará además los criterios de selección de establecimiento
de destino de la referencia para finalmente indicar los procedimientos de la referencia a nivel
comunal, las actividades generales y específicas que se realizan en el establecimiento origen de la
referencia.

El procedimiento y las actividades de las referencias de los pacientes se describen al detalle, sin
embargo, con la finalidad de facilitar una mejor comprensión en el desarrollo de la sección se
enfatizarán los puntos en los que en la práctica diaria se reporten dificultades. Así, se ha
considerado en esta sección definir la referencia injustificada y los casos en que se presenta, lo cual
será útil considerar cuando se realicen las evaluaciones del proceso.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

8.1. DEFINICIÓN DE LA REFERENCIA

La definición de la referencia es clara. Así pues, es necesario enfatizar que se ha incorporado el


nivel comunal, el mismo que está a cargo del agente comunitario, que ha sido previamente
capacitado por los profesionales del establecimiento de salud. Entre las organizaciones sociales se
considera a los comités de vaso de leche, club de madres, etc.

8.2. RESPONSABLE DE LA REFERENCIA

8.2.1 A nivel comunal

El agente comunitario es el responsable de realizar la referencia comunal, participa activamente y


coordina con el establecimiento de salud del primer nivel de atención de su jurisdicción. Asimismo,
por la capacitación recibida puede realizar la captación de gestantes, sintomáticos respiratorios,
detectar en los niños signos de alarma, infecciones respiratorias agudas y en las enfermedades
diarreicas agudas. Posteriormente, mediante un formato que se denomina formato de referencia
comunal refieren al paciente que necesita atención al establecimiento de salud.

8.2.1 A nivel del establecimiento de salud

El responsable es el personal de salud que brinda la atención (médico, profesional de salud no


médico o técnico de salud). La norma establece las funciones (obligaciones) que debe cumplir el
responsable de la referencia.

Funciones:
a) Decidir la referencia. El responsable decide la referencia considerando la severidad de la
patología del paciente, según lo que establece las guías de atención conforme a la
capacidad resolutiva del establecimiento.
b) La elección del establecimiento destino de la referencia se realiza considerando los
criterios de referencia de usuarios entre establecimiento de salud.
c) El llenado correcto del formato del SRC es responsabilidad del profesional que realiza la
referencia, lo cual se efectúa para todos los pacientes sin distinción de su condición de
asegurado o no asegurado.
d) Al comunicar al familiar la necesidad de referir al paciente, se debe considerar explicar en
forma clara el diagnóstico del paciente y la razón por la cual se debe realizar la referencia.
Así también, se deben explicar los riesgos que corre el paciente si no acepta la referencia
para continuar con el tratamiento.
e) Coordinar la aceptación de la referencia es indispensable, lo cual evita que el paciente
tenga dificultades para su atención en el establecimiento de destino. Para ello se debe
realizar la coordinación con el jefe de la Unidad del SRC y Seguros del establecimiento de
destino. Solo en el caso en que exista dificultades para la aceptación intervendrá el
coordinador regional.
f) Si lo que se establece en los literales f y g, en la práctica diaria, no se cumple es necesario
que el jefe de la Unidad del SRC y Seguros de Hospital de referencia regional y el
coordinador regional del SRC, elaboren un plan de capacitación para los profesiones de
salud responsables de realizar la atención y el traslado de los pacientes.

8.2. RESPONSABLE DE LA REFERENCIA

La referencia se puede originar en dos niveles.

8.3.1 A nivel Comunal

El nivel comunal está a cargo del agente comunitario o de algún integrante de las organizaciones
sociales (comedores, club de madres, vaso de leche, etc.) el mismo que está capacitado para
identificar los signos de alarma en los miembros de su comunidad. Cuando se presenta un caso el
responsable refiere al paciente haciendo uso del formato de referencia comunal que para este fin el
establecimiento de salud le ha proporcionado.

En conclusión la referencia comunal se realiza cuando el agente comunitario detecta signos de


alarma.

8.3.2 A nivel de Establecimientos de Salud

La referencia desde este nivel se realiza cuando por el nivel de complejidad del establecimiento no
se puede solucionar el problema de salud del usuario. Entonces el responsable de la atención
determina que el paciente requiere de evaluación especializada, estudios de apoyo al diagnóstico o
atención de emergencia para tratamiento quirúrgico, etc.

Es por ellos las referencias se realizan siempre en un establecimiento de menor capacidad


resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva.

En los establecimientos de salud, en los que se brinda atención especializada, se puede dar el caso
de que se solicita la evaluación del paciente por otra especialidad, en estos casos el procedimientos
se denomina interconsulta, situación que a veces se confunde con el proceso de referencia.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

8.4 ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIA

Se considera que cualquiera de los establecimientos de salud puede ser establecimiento de destino
de la referencia, pero, sin embargo, en la práctica las referencias se dan en mayor porcentaje en los
establecimientos 1-4; 2-1; 2-2; 3-1 y 3-3.

Se debe precisar que los flujos de las referencias se deben establecer considerando la severidad de
la patología que aqueja al usuario y la capacidad resolutiva del establecimiento.

8.5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DESTINO DE LA


REFERENCIA

Son solo 3 las UPS a las que se realizan las referencias

 Consulta externa
 Emergencia
 Apoyo al diagnóstico

8.5.1 Consulta Externa

La referencia se realiza cuando el problema de salud del usuario requiere de la atención en consulta
externa de otro establecimiento de salud de mayor complejidad. Las referencias que se realizan de
un establecimiento del primer nivel de atención a otro de segundo nivel de atención se dan
generalmente para que la evaluación se realice por un médico especialista.

8.5.2 Emergencia

En los casos de emergencia, la referencia se realiza considerando los flujos establecidos. Así, se
dan situaciones en que se interpreta que la referencia del paciente debe hacerse al establecimiento
de la categoría inmediata superior, lo cual es un concepto errado, porque si por ejemplo tenemos el
caso de una paciente atendida en un establecimiento de categoría 1-3 con un diagnostico de ruptura
prematura de membranas y prolapso de cordón umbilical, el destino de la referencias debe ser un
establecimiento 2-1 o 2-2, no debiendo considerarse la referencia del paciente a un establecimiento
1-4 pues éste no podría resolver el daño de la paciente.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

8.5.3 Apoyo al diagnóstico

En estos casos generalmente el paciente se refiere a otro establecimiento que realice los estudios de
apoyo al diagnóstico, con la finalidad de confirmar el diagnóstico. Por ellos que es necesario que
las direcciones regionales establezcan sus flujos de referencia en su ámbito.

8.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO


DESTINO DE LA REFERENCIA

Los criterios a tomar en cuenta para seleccionar el establecimiento destino de la referencia son tres:

8.6.1 Capacidad resolutiva

El usuario debe ser referido a un establecimiento de salud que cuente con la cartera de servicios
(capacidad resolutiva) que ser requiere para resolver el motivo de la referencia.

Es decir que, en función de la severidad del daño del usuario y de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud, se elige el establecimiento de destino.

8.6.2 Accesibilidad

Para definir cuál es el establecimiento al que se referirá al paciente no se debe solo circunscribir al
ámbito de la Microrred o de la Dirección Regional de Salud, se debe considerar la accesibilidad y
las vías de comunicación, pues se dan situaciones en que, por la accidentada geografía de las
diferentes regiones del territorio nacional, la referencia de un paciente de un establecimiento que se
encuentra en la zona limítrofe de la región de origen es más rápida y accesible a un establecimiento
de la región vecina. En estos casos, en consecuencia, se realiza la referencia solo considerando la
accesibilidad.

En la práctica diaria las regiones han tratado de superar esta dificultad estableciendo convenios
sobre todo para los usuarios del Seguro Integral de Salud. Del otro, las DIRESAS de Ayacucho,
Huancavelica y Junín han establecido convenios y asumen la atención de los pacientes de la región
vecina, considerando el criterio de accesibilidad.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

8.6.3 Oportunidad

Es necesario que el responsable de la referencia decida en el momento preciso de la referencia del


paciente, razón por lo cual se deben realizar capacitaciones

El jefe de una unidad de referencia regional en coordinación con el coordinador regional del SRC
debe establecer un plan de capacitación.

8.7 PROCEDIMIENTO DE LA REFERENCIA

8.7.1 A nivel comunal: Agente Comunitario

8.7.1.1 Del establecimiento de salud:

En este nivel el agente comunitario, en coordinación con el jefe de la unidad de referencia


y contrareferencia del establecimiento de salud, elaborarán el formato de referencia
comunal, considerando para ello el perfil epidemiológico de su ámbito. El registro de las
referencias está a cargo del jefe de la unidad RCR.

La elaboración de la hoja de referencia comunal se realiza en coordinación con las


organizaciones de base y los agentes comunales.

Con frecuencia se considera que la hoja de referencia comunal debe ser única, lo cual no es
posible porque para su elaboración se tiene que considerar la realidad sanitaria local y el
perfil epidemiólogo que varía según la zona. Por ellos es necesario que tanto la hoja de
referencia comunal como la capacitación de los agentes comunitarios se elaboren
considerando la realidad sanitaria de la población a beneficiar.

8.7.1.2 Del agente comunitario y otras organizaciones:

El agente comunitario es responsable de identificar signos de alarma, de llenar la Hoja de


Referencia Comunal, dirigida al establecimiento de salud más cercano, y trasladar al
usuario al EESS de destino. Este proceso debe realizarse considerando la situación del
paciente. Así, es necesario que en algunos casos exista en la comunidad un comité comunal
del RCR, que sería el encargado de conseguir los recursos para el traslado del paciente,
solo si el caso lo amerita.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

Una consulta que se realiza con frecuencia se refiérela hecho de que si al agente comunitario se le
debe asignar un pago. Las funciones que éste realiza se basan en la solidaridad y en la actualidad se
le puede considerar el gasto de movilidad, lo cual dependerá de la disponibilidad de presupuesto
del establecimiento. Sin embargo, se están considerando algunos mecanismos por los que se les
puede dar un reconocimiento. Por el momento se les brinda atención médica gratuita al agente
comunitario y a sus familiares directos.

8.7.2 A nivel del establecimiento origen de la referencia

8.7.2.1 Actividades Generales

Las actividades generales están a cargo del responsable de la prestación en el


establecimiento. La norma establece al detalle las actividades que debe realizar. En los
casos de emergencia es el profesional de salud quien brinda la atención, quien decide cual
es el establecimiento de destino, considerando para ellos los criterios de accesibilidad,
capacidad resolutiva y oportunidad establecidos para este fin.

Los procedimientos se encuentran descritos al detalle en el mapa de procesos que facilita el


entendimiento tanto en las actividades generales como específicas que debe realizar el
responsable de la referencia. ANEXO 01.1 Y 01.2

Estas son las actividades comunes que todo establecimiento de salud que recibe una
referencia debe realizar

8.7.2.2 Actividades específicas, del establecimiento de origen cuando decide referir a un


paciente son las siguientes:

CONSULTA EXTERNA:

En este caso es el personal de la Unidad el responsable de coordinar la referencia con el


establecimiento de origen. El usuario debe salir del establecimiento de origen, sabiendo en
qué establecimiento va a ser atendido, la fecha, hora y nombre del médico responsable de
su atención. Así también, el paciente debe tener su hoja de referencia.

EMERGENCIA

Considerando que en un caso de emergencia la referencia se deba realizar en el momento


oportuno para no agravar más la situación de salud el paciente, se debe garantizar el
cuidado durante el traslado y según la situación se debe disponer de un profesional de salud
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

que brinde los cuidados necesarios durante el trayecto.

La coordinación para la aceptación de la referencia debe realizarse en la unidad de referencias


regional o nacional (hospitales de referencia nacional) para asegurar la disponibilidad de camas.

En el establecimiento de destino es importante que el responsable de la emergencia firma la hoja de


referencia, la cual representa la constancia de recepción del usuario.

APOYO AL DIAGNÓSTICO:

Los establecimientos de salud que cuentean con servicio de laboratorio y servicio de diagnóstico
por imagen son los establecimientos de referencia de aquellos que no cuentan con estos servicios
dentro del ámbito de la red.

Para el caso de laboratorio, el responsable de la atención del usuario y de la UTM comunicará la


referencia de muestras a la unidad de referencias o a la que haga sus veces, para coordinar así el
envío al nivel de referencia de destino correspondiente.

En algunos casos será necesario que el usuario se traslade. En estos casos en el establecimiento
destino de la referencia no es necesario que el usuario sea evaluado en consultorio, pues a éste se le
debe dar, en lo posible una atención preferencial.

8.7.3 A nivel del establecimiento de salud destino de las referencias

8.7.3.1 Actividades generales para la atención de las referencias

Las actividades generales son comunes a todo establecimiento de salud que recibe una
referencia. ANEXO mapa 01

La unidad de RCR y Seguros es responsable de recibir al usuario y de coordinar y brindar


las facilidades para su atención en el establecimiento. Del mismo modo, es responsable
administrativo razón por la cual debe generar y hacer que las Contrareferencias lleguen al
establecimiento de origen, es decir, que se realice el monitoreo de las referencia recibidas
hasta su contrareferencia.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE
USUARIOS

8.7.3.2 Actividades específicas de los servicios de atención de los usuarios referidos

CONSULTA EXTERNA:

El responsable de la atención recepciona la historia clínica que contiene la hoja de


referencia, atiende al paciente brindando las facilidades para que la atención se efectúe
satisfactoriamente, luego de lo cual se entrega a la unidad de admisión para los trámites
correspondientes de la contrareferencia al establecimiento de origen de la referencia; o, si
en caso lo amerita, se da la referencia a otro establecimiento de mayor complejidad.

EMERGENCIA:

En este servicio el jefe de la guardia o responsable de la atención es responsable de


comunicar al personal médico y de enfermería a fin de que se brinde la atención inmediata,
según protocolos.

DE LOS SERVICIOS DE EXÁMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO:

En estos casos la atención en el servicio de exámenes de apoyo al diagnóstico se realiza sin


que el usuario deba pasar por consulta, ya que se le debe dar una atención hasta
preferencias, considerando las posibilidades del establecimiento.

La unidad del SRC y Seguros orientará al usuario indicándole el servicio donde debe ir.

8.8 REFERENCIA INJUSTIFICADA

En la práctica sucede con frecuencia que las referencias se clasifican como injustificadas. Solo en
aquellos casos en que se demuestre que la patología del paciente podía ser resuelta por el
establecimiento de origen de la referencia se clasificará como tal.
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE USUARIOS
8. PROCESOS DE LA REFERENCIA DE USUARIOS
TERCERA SECCIÓN

Dr. Pedro Vicuña

INTRODUCCIÓN

La contrareferencia al igual que la referencia sigue siendo un conjunto ordenado de procedimientos


a través de los cuales se asegura la continuidad de la atención, en algunos casos alcanzan una
importancia tal de que ellas puede depender la vida del paciente y su producto, como por ejemplo
de las Contrareferencias de madres gestantes con enfermedad hipertensiva inducida por el
embarazo.

De allí que todo trabajador de salud, al igual que los directivos, deben procurar crear las
condiciones necesarias para contar con un sistema dinámico, eficiente y oportuno.
9. PROCESO DE LA CONTRAREFERENCIA

9.1 DEFINICIÓN DE CONTRAREFERENCIA

La contrareferencia usualmente es interpretada como un procedimiento aislado e independiente de


la referencia, por la cual la mayoría de prestadores no le dan la importancia necesaria. Esta
situación se refleja en el nivel mínimo del porcentaje de contrareferencias a nivel nacional.

Tanto la referencia como la contrareferencia deben ser entendidas como dos partes continuas de un
proceso único, en donde la contrareferencia debe seguir necesariamente a la referencia.

9.2 RESPONSABLE DE LA CONTRAREFERENCIA

Aquí se menciona sola la responsabilidad de la persona que debe elaborar la hoja de


contrareferencia; sin embargo para asegurar que dicha hoja llegue al destino, la responsabilidad se
extiende desde el prestador hasta el responsable de la Unidad u Oficina de Referencia y
Contrareferencia tanto del establecimiento de destino como del de origen.

9.3 CONDICIONES DEL USUARIO PARA LA


CONTRAREFERENCIA

Estas son todas las situaciones o condiciones por las que se contrarrefiere a un usuario:

 Curado: Es la situación que menos se contrarrefiere.


 Mejorado: Las pocas contrareferencias se realizan en esta condición por la necesidad de
continuación del tratamiento o supervisión.
 Atendido por el apoyo al diagnóstico.
 Retiro voluntario.
 Deserción.
 Fallecimiento: Al igual que la situación de curado, es la que menos se contrarrefiere.
9. PROCESO DE LA CONTRAREFERENCIA

9.4 PROCEDIMIENTOS DE LA CONTRAREFRENCIA

9.4.1 Del establecimiento destino de la referencia

Dentro de las actividades generales se menciona como una contrareferencia oportuna a aquella que
es realizada dentro de los primero 7 días; sin embargo, existen situaciones en que al
contrareferencia debe ser hecha en un tiempo menor, sobre todo cuando hay que continuar con el
tratamiento o cuando el diagnóstico de alta lo amerita.

Algunas veces es posible recibir hojas de contrareferencia de un nivel superior, debido a que a
veces los usuarios se autorrefieren a un nivel donde la cauda o enfermedad no amerita.

9.4.2 Del establecimiento origen de la referencia

Aquí es donde se cierra el círculo del sistema y en donde debe completarse las actividades que
conlleven la solución definitiva del problema de salud.

9.5 CONTRAREFERENCIA INJUSTIFICADA

Las situaciones aquí descritas son las más frecuentes; no obstante pudiera haber otras situaciones,
como por ejemplo “término de cobertura de seguro”, de presentarse esta situación u otras es
necesario tomar las medidas necesarios que salvaguarden la salud y vida del paciente, entre ellas
coordinar con el establecimiento que contrarrefiere, así como con la autoridad competente; y, de no
haber respuesta, realizar la comunicación al Ministerio Público o a quien haga sus veces.
CUARTA SECCIÓN

Dr. Pedro Vicuña

INTRODUCCIÓN

Ningún sistema funciona eficientemente si no se cuenta con recursos de soporte. Indudablemente el


recurso humano es vital, pero también tiene su importancia los recursos informático, de transporte,
de comunicación y logístico o de abastecimiento. En la medida que todos estén presentes e
interactúen, el sistema será dinámico y oportuno.
10. RECURSOS DE SOPORTE DEL SISTEMA
DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

10.1 RECURSOS HUMANOS

Es necesario que en el Sistema de Referencia y contrareferencia estos recursos son fundamentales,


los cuales que existen en el establecimiento, así como realizan los procedimientos como parte de
sus funciones o responsabilidades por las que han sido contratados o nombrados. Todos los
recursos humanos deben estar involucrados pero los responsables operativos son los principales y a
quienes mediante resoluciones o memorándums se les encarga las funciones.

Para una adecuada asignación de estas responsabilidades se presenta un cuadro de estructura de


recursos humanos dividido en administrativo y asistencial en donde está claramente definido cuál
es el recurso humano responsable en cada nivel.

10.2 INSTRUMENTOS DE REGISTO E INFORMACIÓN

A la fecha están definidas y aprobadas las hojas de referencia y contrareferencia institucional, cada
una con sus respectivos instructivos. La Hoja Comunal puede ser adecuada o elaborada por cada
región de acuerdo a su realidad.

Otro documento que temporalmente deberá ser adecuado es un libro o cuaderno de registros tanto
de las referencias como de las contrareferencias, dado que el software del sistema lamentablemente
a la fecha continúa en desarrollo.

10.3 FLUJO DE INFORMACIÓN DEL SRC

Para el flujo de información es necesario en primer lugar definir claramente los puntos de
digitación. A la fecha existen estos puntos en las oficinas locales del Seguro Integral de Salud de
algunas regionales y en casi todas las cabeceras de red y microred, por lo que éstas serán la base
para la definición y, en la mayoría de casos, serán los mismos.
10. RECURSOS DE SOPORTE DEL SISTEMA
DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

10.4 TRANSPORTE

Este recurso tiene una importancia alta en el sistema, debido a que le de la existencia o no de
unidades para el traslado de pacientes puede depender muchas veces la vida de ellos. Por tanto, la
provisión de transporte adecuado es una actividad prioritaria por cada responsable de
establecimiento.

Aquellos establecimientos que cuenten con ambulancias deberán adecuar el traslado de pacientes al
“Reglamento de Trasporte Asistido de Pacientes por Vía Terrestre” aprobado con Resolución
Ministerial Nº 343-2005/MINSA del 06 de mayo de 2005.

10.5 COMUNICACIONES

Es vital fortalecer el sistema de comunicaciones a nivel regional, es decir en los hospitales de


referencia regional, porque a ellos llegarán la mayoría de las referencias por su mayor capacidad
resolutiva; pero sin descuidar la implementación de medio de comunicación sobre todo en los
establecimientos más alejados. Muchos establecimientos están utilizando para este fin los recursos
provenientes de los reembolsos del SIS.

10.6 ABASTECIMIENTO

El abastecimiento de recursos materiales y servicios deberá ser incorporado en los Planes


Operativos Anuales de cada establecimiento a fin de garantizar la operatividad del sistema. Se
deberá procurar que los materiales sean abastecidos oportunamente.
11. CONTROL DE LA REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

11.1 SUPERVISIÓN Y 11.2 MONITOREO

La supervisión y monitoreo del SRC se realizará de acuerdo al enfoque de supervisión integral, y


por niveles de organización funcional. Es decir, el nivel nacional supervisará al nivel regional, el
regional a las redes y microrredes y estos centros y puestos de salud.

11.3 EVALUACIÓN

Ésta se incorpora a la evaluación integral y descentralizada de la gestión sanitaria mediante


indicadores que se han propuesto para su nivel nacional, pero que puedan ser adaptados por las
regiones y a su vez incorporar otros de acuerdo a su realidad local, lo cual le permitirá medir los
objetivos propuestos.
12. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS

12.1 PARTICIPACIÓN DE OTRAS DIRECCIONES Y OFICINAS


GENERALES DEL MINSA EN EL DESARROLLO DEL SRC

Tanto en el nivel nacional como en el regional es necesario fortalecer el papel que desempeñarán
de manera activa las oficinas de comunicaciones y de defensa nacional, debido a que las funciones
que se les asigna para el desarrollo del SRC son cruciales, sobre todo en la coordinación y apoyo
con recursos para el traslado de pacientes

12.3 DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Es responsabilidad de cada nivel organizacional la elaboración de los planes de implementación del


SRC en base al plan marco nacional.

12.4 DE LA CARTERA DE SERVICIOS

Es importante que este instrumento se encuentre permanentemente actualizado a fin de garantizar


que los flujos prestacionales no se alteren. El nivel regional es responsable de mantener esta
actualización.

La norma es específica en los siguientes puntos:

12.5 DE LOS USUARIOS QUE NO ACEPTAN LA REFERENCIA

12.6 DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

12.7 DE LA INDIGENCIA DE PACIENTES NO ASEGURADOS


QUE AMERITA SU REFRENCIA
12. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS

12.8 DE LA REFERENCIA PRO-HOSPITALARIA Y DE LA


OFERTA MÓVIL

12.9 DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DE LA


REFERENCIA Y CONTREREFERENCIA DE USUARIOS

12.10 DE LAS POSIBLES DISFUNCIONES DEL SISTEMA DE


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

12.11 DEL MAPA DE PROCESOS Y FLUJOGRAMAS DE


ATENCIÓN