LAPORAN KASUS

PENYAKIT ASMA BRONKIAL

Pembimbing :
dr. Sari Wahyuningrum

Disusun oleh :

Andi Annisa Dwi Wahyuni Adam

290611712013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESAHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Tn.E
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumanding Kulon. Kel.Mekarsari. 3/18
Pekerjaan : Wiraswasta (Pekerja Proyek)
Agama : Islam
Datang ke puskesmas tanggal : 4 April 2017
No.RM : 000649

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak sejak 7 hari yang lalu mengeluh batuk disertai sesak.

Keluhan Tambahan:
Batuk sesak dan rasa berat di dada, di sertai dahak berwarna putih, kadang demam, Nyeri
kepala bagian depan, BAB cair 6x sejak semalam,

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sejak 7 hari yang lalu mengalami batuk di
sertai sesak dan sesak semakin memberat ketika malam hari atau kelelahan sepulang
bekerja. Batuk dan sesak juga disertai dengan dahak berwarna putih. Batuk di sertai sesak
seperti ini sudah sering di rasakan sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala bagian depan dan juga BAB cair sejak semalam,
sebanyak 6x.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Asma (+)
 Riwayat TB Paru disangkal.
 Riwayat Hipertensi disangkal.
 Riwayat DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Disangkal.

Riwayat Pengobatan

 Pasien mempunyai obat yang dikonsumsi berupa salbutamol.

Riwayat Alegi

 Alergi terhadap makanan dan obat disangkal

 Alergi disangkal

Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang pekerja proyek yang sehari-hari bekerja di lapangan. Pasien makan
teratur 2x sehari dan tidak mengkonsumsi kopi. Pasien mengaku tidak pernah merokok. Di
lingkungan rumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Gizi

BB : 68 Kg
TB : 168 Cm
 Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 37,5 0 C
Nadi : 80x/menit
Pernapasan :23x/menit
 Status Generalis
Kepala : Normocephal, Deformitas (-), Rambut distribusi merata,
Warna hitam.
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor
reflex cahaya (+).
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-).
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-).
Lidah : lidah kotor (-), tremor (-).
Tonsil : T1-1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Pemeriksaan Thorax
Paru 
Inspeksi : Normochest.
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar setinggi ICS 5
Auskultasi : wheezing (+) kedua lapang paru.

Jantung 
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler.
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
  Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+),7x/menit.
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas :
Superior : Udem (-), turgor kulit baik, akral, sianosis (-),
CRT < 2 detik.
Inferior : Udem (-), turgor kulit baik, sianosis (-), CRT < 2 detik.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Spirometri
E. RESUME
Pada pemeriksaan fisik :
o TD : 100/70 mmHg
o Nadi : 80x/menit (kuat angkat, cukup, regular)
o RR : 23x/menit
o Suhu : 37,5 ºc
o Auskultasi Paru : wheezing (+) di kedua lapang paru.
F. Different Diagnosis
Bronkitis Kronik
ISPA
G. Assesment
Asma Bronkial
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien didapatkan gejala-
gejala Asma Bronkial seperti:
Gejala episodik berulang, ada mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama
pada malam hari.
H. Planning
Farmakologi:
Bronkodilator (beta 2 agonis): Salbutamol 2-4 mg 3 x sehari pada orang dewasa
Glyceryl Guaiacolat
Oralite (Setelah BAB)

Non-farmakologi:
Gunakan masker penutup untuk melindungi bagian mulut dan hidung.
Menghindari hal- hal yang dapat memperberat sesak.
Perbanyak minum air dan oralite setelah buang air besar untuk menghindari dehidrasi.