SOLICITUD DE PRIVILEGIOS TEMPORALES

México, D.F., a _____ de ___________________de 20___.

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva.

Dirección Médica.

P r e s e n t e.

Por este conducto solicito a Usted me sea permitido EN FORMA TEMPORAL el acceso y uso de las instalaciones e infraestructura
hospitalaria de HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., como médico externo en el que Usted labora y al cual representa. Lo anterior siempre
con el más estricto apego a las políticas internas de este Honorable Centro Hospitalario y a la Normatividad Sanitaria Federal y Local;
comprometiéndome a observar en todo momento los reglamentos aplicables.

La presente solicitud se efectúa con la finalidad de que yo como solicitante, atienda POR ESTA ÚNICA VEZ, a
_____________________________________________, paciente que requiere mis servicios. Me comprometo a desempeñarme y llevar a
cabo las funciones inherentes a mi profesión de Médico y de la Especialidad que he acreditado, en forma íntegra y satisfactoria. Lo anterior
lo respaldo con mi Cédula Profesional de Especialista, Número _____________, expedida por la Secretaria de Educación Pública.

Derivado de lo anterior, en este acto me comprometo personalmente en sacar a salvo y en paz de cualquier demanda del orden penal, civil
y/o administrativa, HSAI CORTA ESTANCIA S.A. de C.V., por la práctica de mi profesión en sus instalaciones; además de cubrir todos y
cada uno de los gastos que se originen por cualquier demanda.

Sin más por el momento, quedo a sus órdenes para cualquier duda o información adicional que este Centro Hospitalario pueda llegar a
requerirme.

Solicita Autoriza

Dr. ______________________________ ___________________________________

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva

Nombre y firma Dirección Médica

Domicilio ______________________________________________________________________________________________________

Tel.(s) Fijo(s) ___________________________________________ Tel(s) Móvil(es) ____________________________________________________

C.c.p Comité de Credencialización

C.c.p. Expediente

C.c.p. Departamento Jurídico