DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

Introducción:

El Ca colorrectal es un problema de salud pública. Se ha observado que una

prueba de búsqueda de sangre oculta en heces permite reducir la
mortalidad por cáncer colorrectal. Se recomienda la prueba de detección
precoz cada 2 años a las personas de 50-74 años con riesgo medio de
cáncer colorrectal. Se recomienda la colonoscopia de detección precoz a los
familiares de primer grado de pacientes con cáncer colorrectal o adenoma
de alto riesgo de transformación maligna diagnosticado antes de los 65 años
de edad o con al menos 2 familiares afectados y a los pacientes con
rectocolitisulcerohemorrágica o enfermedad de Crohn extensa o con un
antecedente personal de cáncer colorrectal o adenoma de alto riesgo de
transformación maligna. 1El riesgo de CCR de un individuo asintomático se
determina considerando sus antecedentes familiares (AF). Personas sin AF tienen
un riesgo promedio que aumenta después de los 50 años de edad, momento en
que se sugiere iniciar exámenes preventivos anuales con Test de Sangre Oculta
en Deposiciones inmunológico (TSODi), seguido de una colonoscopía al obtener
un resultado positivo.3

Detección precoz en la población general:

Las características de una prueba de detección precoz son distintas a las

de una prueba con objetivo diagnóstico. Las pruebas de búsqueda de sangre
oculta en hecesson aplicables y cumplen características (sencilla de realizar,
aceptable, poco costosa) de eficacia demostrada.

Pruebas de sangre oculta: La prueba de frotis de guayaco reacciona con la

actividad de peroxidasa del hem, pero esto hace que la prueba pueda tener
reacción positiva con otras peroxidasas en las heces, tales como las presentes
en ciertos frutos, hortalizas, y carnes rojas. Por lo tanto, hay que hacer
restricciones en la dieta para evitar los resultados falso-positivos. 2

La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) presenta varios problemas

comoprueba de pesquisa para cáncer colorrectal. La sensibilidad de la prueba es
tan solode 50–60% cuando se lo utiliza una vez.

Pruebas inmunológicas: Las pruebas inmunológicas detectan la hemoglobina

humana en las heces mediante Ab específicos de la parte globina de la
hemoglobina. Existen 2 tipos de pruebas: 1.- Cuantitativa; 2.- Cualitativa. 1

Pruebas cualitativas: Se dispone de tres pruebas: FOB-Gold, Maestrean y OC-

Sensor. Presentan un umbral de positividad predeterminado variable de una
prueba a otra.
Detección precoz en los grupos de alto riesgo:

Familiare sde primer grado de pacientes con un cáncer colorrectal:El riesgo de

padecer un cáncer colorrectal en estas personas es deal menos un 10%. 1

Antecedente personal de adenomacolorrectal: Los estudios que han evaluado

el riesgo de cáncer colorrectaltras exéresis de adenomas aportan resultados
divergentes. Algunosextraen la conclusión de un riesgo aumentado de
cáncer colorrectal, otros no. El control endoscópico resulta importante. Estudios
aleatorizados indican que realizar una colonoscopia 3 años después de la
polipectomía es suficiente.1

Enfermedades inflamatorias intestinales: Está demostrado el riesgo de cáncer

colorrectal en la rectocolitisulcerohemorrágica (RCUH) y en la enfermedad
de Crohn. Depende de la extensión de la enfermedad, de su antigüedad y
de la edad del paciente en el momento del diagnóstico. El riesgo de cáncer
colorrectal se quintuplicaba encaso de pancolitis, se triplicaba en caso de
RCUH limitada alcolon descendente y no aumentaba en caso de
proctitis.1En lospacientes de alto riesgo de cáncer se recomienda una
estrategia de detección precoz. Se aconseja la colonoscopia cada 2 años
después de los 15-20 años de evolución en las pancolitis diagnosticadas a
partir de los 40 años de edad. Se deben realizar unatinción y biopsias
seriadas a la búsqueda de signos de displasiade alto grado que indicarían
una coloprotectomía total, ya queen alrededor del 50% de las ocasiones
existiría un cáncer asociado.1

Detección precoz en los grupos de muy alto riesgo:

Los pacientes de muy alto riesgo presentan enfermedades detransmisión

hereditaria, autosómica dominante de alta penetrancia: poliposisadenomatosa
familiar (PAF) y cáncer colorrectalhereditario sin poliposis (HNPCC,
hereditary non polyposis coloncancer) o poliposis recesiva (poliposis MYH).

Poliposisadenomatosa familiar (PAF): La poliposisadenomatosa familiar se

caracteriza por el desarrollo de varias decenas o cientos de adenomas en
el colon.Está ligada a una mutación constitucional en el brazo largo
delcromosoma 5.La presencia de una PAF esuna indicación de colectomía
total con anastomosis ileoanal. Estaactitud profiláctica se debe a que la
PAF origina menos del 1% delos cánceres colorrectales.1

Cáncer colorrectal heredado sin poliposis(HNPCC): 2-3% de los cánceres

colorrectales aparece en este marco . Actualmente existen 3 criterios de
definición:
 1.- Al menos tres familiares
con cáncer del espectro
HNPCC (colonrecto,
endometrio, ovario, vías
urinarias, intestino
delgado), de los cuales al
menos uno tiene relación
de primer grado
2.-Al menos dos
generaciones sucesivas
afectadas
3.-Al menos un cáncer
diagnosticado antes de los
50 años de edad.

Las mutaciones afectan

casi siemprea los genes
hMLH1, hMSH2 y, más
raramente, a hMSH6,
hPMS2 yhMLH3. 1

Poliposis ligada al gen MYH:

Recientemente se ha descubierto la poliposis ligada al gen MYH.La
particularidad de esta poliposis es su transmisión recesiva, es decir, que los
pacientes afectados han heredado un alelo mutado de cada uno de sus
padres y un 25% de los hijos estará afectado. Los descendientes de los
pacientes con una poliposis ligada al gen MYH no estarán afectados, salvo
si sus parejas son también portadoras de una mutación MYH.
Anexo3:

1.- Faivre J, Hamza S. Detección precoz del cáncer colorrectal. EMC – Tratado de Medicina [en línea] 2013 [accesado 18
Sep 2013]; 17 (4): [8 p.] Disponible en: http://ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx:8080/S1636541013659036/1-s2.0-
S1636541013659036-main.pdf?_tid=42800276-5f47-11e5-959b-
00000aacb35d&acdnat=1442719716_8f175881dbaea659cd8672b8d4510322

2.-Guías Prácticas de la AlianzaInternacional para Cáncer Digestivo: Tamizaje del Cáncer Colorrectal. World
Gastroenterology Organisation, 2007.

3.- KRONBERG U. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓNY DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DECOLON Y RECTO EN
INDIVIDUOS DE RIESGOPROMEDIO Y ALTO RIESGO. REV. MED. CLIN. CONDES [en línea] 2011 [accesado 18 Sep
2013]; 22(4): [6 p.] Disponible en:
http://ac.els-cdn.com/S0716864011704552/1-s2.0-S0716864011704552-main.pdf?_tid=6ff43b8a-5f5d-11e5-be7f-
00000aacb361&acdnat=1442729242_f54cccc86da40172cb0bb35ab17bd87d
TRATAMIENTO A BASE DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA.

Después de encontrar y clasificar el cáncer, se podrá elegir el tipo de tratamiento

adecuado para el paciente. Los tipos principales de tratamiento que se puedan
usar para el cáncer de colon y de recto son:

• Cirugía para tratar el cáncer de colon y de recto.

• Radioterapia.

• Quimioterapia.

• Terapia dirigida.

Radioterapia.

Indicado en las personas con cáncer de colon cuando el cáncer se ha adherido a

un órgano interno o al revestimiento del abdomen, también se usa para tratar el
cáncer de colon que se ha propagado, con más frecuencia si la propagación es a
los huesos o cerebro.

En cáncer de recto, se usa antes o después de la cirugía para ayudar a prevenir

que el cáncer regrese al área donde comenzó el tumor. Con frecuencia, se
administra junto con la quimioterapia, puede ocasionar menos complicaciones, tal
como la formación de cicatrices que puedan causar problemas con la evacuación.
Se puede administrar para ayudar a controlar los cánceres rectales en las
personas que no están lo suficientemente saludables como para someterse a una
cirugía o para aliviar (como paliativo) los síntomas en las personas con cáncer
avanzado.

Tipos de radioterapia.

Radioterapia de rayos externos: se usa con más frecuencia para las personas con
cáncer colorrectal. El equipo de radiación cuidadosamente toma medidas para
determinar los ángulos correctos para emitir los haces de radiación, y las dosis
adecuadas de radiación. Se administran 5 días a la semana por varias semanas,
aunque la duración de los tratamientos puede ser menor si se administran antes
de la cirugía.

Radioterapia endocavitaria: Se usa para algunos cánceres rectales. Se coloca un

pequeño dispositivo a través de ano y hacia el recto para administrar radiación de
alta intensidad por varios minutos. Se repite aproximadamente tres veces más en
intervalos de alrededor de 2 semanas para una dosis completa. Sólo se usa en
caso de tumores pequeños.
Braquiterapia (terapia de radiación interna): utiliza pequeñas pastillas de material
radioactivo, se colocan en un catéter o tubo colocado cerca o directamente en el
cáncer. La radiación sólo viaja una distancia corta, lo que limita los efectos a los
tejidos sanos circundantes. Algunas veces la radiación interna se usa para tratar a
las personas con cáncer de recto, particularmente personas que no están lo
suficientemente saludables como para tolerar la cirugía curativa.

Radioembolización: la radiación también se puede administrar durante un

procedimiento de embolización.

Quimioterapia.

Quimioterapia sistémica: utiliza medicamentos que se suministran por una vena o

por vía oral, útil contra los cánceres que se han propagado.

Quimioterapia regional: los medicamentos se inyectan directamente en una arteria

que llega hasta la parte del cuerpo que contiene el tumor.

Quimioterapia adyuvante: se usa después de la cirugía para remover el cáncer se

le conoce como quimioterapia adyuvante. Este tratamiento puede ayudar a evitar
que el cáncer regrese y ha demostrado que ayuda a las personas con cáncer de
colon y recto en etapa II y III a vivir por más tiempo. Tiene el objetivo de destruir
las células cancerosas que pudieran haber escapado del tumor primario y alojarse
en otras partes del cuerpo.

Quimioterapia neoadyuvante: se administra antes de la cirugía para tratar de

reducir el tamaño del cáncer y así hacer más fácil la cirugía.

Quimioterapia para los cánceres avanzados: se puede usar para ayudar a encoger
tumores y a aliviar los síntomas de los cánceres que se han propagado a otros
órganos, tal como el hígado

Los medicamentos para tratar el cáncer colorrectal son varios, a menudo se

combinan dos o más de estos medicamentos para tratar que éstos sean más
eficaces. Los ciclos por lo general duran alrededor de 2 a 4 semanas, y las
personas reciben usualmente al menos varios ciclos de tratamiento.

Los medicamentos que se usan con más frecuencia para el cáncer colorrectal son:
• 5-fluorouracilo (5-FU)

• Capecitabina (Xeloda® )

• Oxaliplatino (Eloxatin® )
Las combinaciones de medicamentos que se usan comúnmente para el
tratamiento adyuvante incluyen:

• FOLFOX: 5-FU, leucovorín y oxaliplatino.

• CapeOx: capecitabina y oxaliplatino.

• 5-FU y leucovorín.

• Capecitabina.

Para el cáncer rectal, se puede administrar quimioterapia con 5-FU o capecitabina

combinada con radiación antes de la cirugía. Para tratamiento de cáncer que se
ha propagado, existen muchas opciones, incluyendo: • FOLFOX: 5-FU, leucovorín
y oxaliplatino.

• FOLFIRI: 5-FU, leucovorín e irinotecán.

• FOLFOXIRI (leucovorín, 5-FU, oxaliplatino e irinotecán).

• CapeOx: capecitabina y oxaliplatino.

• 5-FU y leucovorín.

• Capecitabina.

• Irinotecán.
American Cáncer Society. Cáncer Fats & Figures 2015 Atlanta, Ga: American Cáncer Society, 2015. Consultado (18
Septiembre 2015) URL: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003046-pdf.pdf

Bioterapia.

Uso terapéutico de sustancias que se han diseñado específicamente para interferir

con el crecimiento de las células.

Bevacizumab: anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento del

endotelio vascular (VEGF). Las células de cáncer colorrectal producen cantidades
de VEGF elevadas.

Cetuximab* y panitumumab: anticuerpos monoclonales que actúan contra el

receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR*), una estructura en la
superficie de todas las células normales que las ayuda a crecer.

PLANES DE TRATAMIENTO CONFORME AL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

Estadio 0: Cáncer está limitado a la mucosa* y no invade la submucosa. El
objetivo principal del tratamiento es extirpar el tumor local mediante cirugía, y no
se necesita más tratamiento.
Estadio I: El cáncer se ha extendido a la submucosa* y puede haber afectado a la
capa muscular del intestino. El tratamiento exige una resección quirúrgica más
amplia del tejido intestinal, así como la resección de los ganglios linfáticos
regionales. Sin embargo, el tumor continúa considerándose local y no se necesita
más tratamiento.

Estadio II: El cáncer ha superado la capa muscular del intestino y puede haber
invadido los órganos que rodean el colon o el recto. El tratamiento principal es la
operación quirúrgica. Sin embargo, en ciertos pacientes, puede recomendarse
más tratamiento, puesto que reduce el riesgo de que vuelva a aparecer el tumor.
En el caso del cáncer de colon, será quimioterapia; para el cáncer de recto,
radioterapia o quimiorradioterapia.

Cáncer de colon: Los pacientes con estadio IIB se consideran de alto riesgo. La
quimioterapia consiste en oxaliplatino* y 5FU*/LV*, por vía intravenosa. También
puede sustituirse por la combinación de capecitabina* oral con oxaliplatino
intravenoso.

Cáncer de recto: Realizar una RMN de la pelvis para determinar la extensión local
del tumor antes del inicio del tratamiento. En algunos casos selectos, no se
requiere tratamiento preoperativo, puesto que la operación quirúrgica por sí sola
es suficiente.

Para todos los demás casos, se recomienda la administración de radioterapia o

quimiorradioterapia antes de la operación. El régimen recomendado depende de la
extensión local del tumor.

Estadio III: El cáncer se ha metastatizado a los ganglios linfáticos regionales. El

tratamiento no solo consiste en una operación quirúrgica para extirpar todo el
tejido tumoral, sino también quimioterapia adyuvante, En el cáncer de colon, será
quimioterapia; para el cáncer de recto, radioterapia o quimiorradioterapia.

Cáncer de colon: La quimioterapia adyuvante habitual consiste en oxaliplatino* y

5FU*/LV*, por vía intravenosa. Esta combinación se conoce como FOLFOX.
También puede proponerse una combinación de capecitabina y oxaliplatino. La
quimioterapia se administra durante 6 meses.

Cáncer de recto: Es fundamental realizar una RMN* de la pelvis para determinar la

extensión local del tumor antes del inicio del tratamiento. Se recomienda la
administración de radioterapia o quimiorradioterapia antes de la operación.

Estadio IV: En este estadio, el tumor se ha diseminado en gran medida y causado

metástasis en órganos distantes como el hígado y los pulmones. La mayoría de
los pacientes presenta metástasis irresecables. Sin embargo, una estadificación
cuidadosa permite identificar las metástasis que pueden pasar a ser adecuadas
para su extirpación quirúrgica cuando su volumen se reduce mediante
quimioterapia.
Cáncer colorrectal. Basada en la Guía de Práctica Clínica de ESMO V.2013.1. Consultado (18 Septiembre 2015) URL:
http://www.esmo.org/content/download/15728/270764/file/ES-Cancer-Colorrectal-Guia-para-pacientes.pdf

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CANCER DE COLON

La cirugía es la base fundamental del tratamiento con éxito del carcinoma

colorrectal. Su objetivo es la extirpación del tumor primario y de cualquier
extensión loco-regional que haya podido producirse, sin provocar diseminación
tumoral y con la mejor calidad de vida del paciente. El colon es
predominantemente intraperitoneal, móvil, lo que facilita su resección con
márgenes amplios.

La principal modalidad terapéutica para el cáncer de colon es la cirugía, la cual

consiste en la resección en bloque del tumor y su drenaje linfático, con márgenes
adecuados tanto longitudinal como circunferencial, con esto se pretende lograr la
curación de los casos iniciales en etapas I y II hasta en el 70% de los casos.

Los estudios preoperatorios requeridos previos al manejo quirúrgico son:

colonoscopia con biopsia y revisión de patología, biometría hemática y química
sanguínea completas, antígeno carcinoembrionario(ACE), radiografías de tórax AP
y lateral, TAC abdominopélvica, PET-scan sólo en caso de considerar metástasis
hepáticas resecables durante el procedimiento quirúrgicoinicial.

Actualmente se acepta que un margen de tejido sano de 5 cm proximal y 2 cm

distal al tumor en la pared del colon es suficiente para evitar la recidiva local. Para
asegurar una resección completa de los ganglios se debe incluir el mesocolon
desde la ligadura de su arteria en la base hasta el segmento a resecar; el número
aceptable mínimo de ganglios resecados para cirugía de colon es de 12. Se deben
resecar, total o parcialmente, y en continuidad si es posible, las estructuras
adyacentes infiltradas por el tumor.
De igual forma, se deben recordar
los cuatro grupos ganglionares:
epicólicos (por debajo de la serosa),
paracólicos(sobre la arteria
marginal), intermedios (siguen la
irrigación principal del segmento) y
principales (en la base de la
arteriaprincipal).

La cantidad de ganglios por

segmento encontradas en promedio
en son:

 Cólicos derechos, incluyendo íleo cólicos: 40;

 Cólicos medios: 22;
 Cólicos izquierdos: 25, y
 Sigmoideos: 21.

Los tipos de manejo quirúrgico van a depender de la ubicación del tumor primario:

1.Hemicolectomía derecha:Incluye la resección de los últimos 8 cm del íleo

terminal, colon ascendente, flexurahepática, hasta antes de la arteria cólica media.
Está indicadapara tumores de la región de ciego y colon ascendente. Las
complicaciones principales son: lesión ureteral, de duodeno y, en raras ocasiones,
lesión de conductos biliares. Se restablecerá la continuidad mediante una íleon-
transversostomía término-lateral, látero-lateral o término-terminal.

2.Hemicolectomía derecha extendida: Incluye lo anteriormás resección de la

arteria cólica media en su base y los 2/3 proximales del colon transverso.En
ocasiones se requiere la movilizacióndel ángulo esplénico para disminuir tensión
en la anastomosis.Se debe recordar que 90% de los líquidos de la materiafecal
son reabsorbidos en colon proximal; la resección amplia del mismo puede producir
evacuaciones diarreicas.
3. Colectomía transversa: Se utiliza para lesiones de colon transverso de la
región media.Es una cirugía poco frecuente, ya que los tumores de esta área del
colon transverso son los menos frecuentes.

4. Hemicolectomía izquierda: La resección abarca la parte distal del colon

transverso, ligadura de la rama derecha de la arteria cólica media y todo el colon
descendente hasta sigmoides,asimismo, ligadura de la rama izquierda de la arteria
mesentéricainferior. Se realiza sobre todo para lesiones del ángulo esplénico del
colon. La morbilidad incluye lesiones a bazo, cola de páncreas y uréter izquierdo.

5. Sigmoidectomía: Incluye la resección de la porción distal del colon

descendente y todo sigmoides, con ligadura ensu base de los vasos mesentéricos
inferiores. Esta cirugía selleva a cabo para lesiones de la porción distal de colon.
La morbilidad abarca lesiones deluretero izquierdo.

6. Colectomía subtotal:Incluye
la resección de todo el colon
dejando la región rectal.Este
tipo de cirugía se realizapara
lesiones multicéntricas o para
aquellas que coincidencon
poliposis, siempre que la región
del recto tenga menos de 20
pólipos. Si hay más de 20
pólipos, se debe considerar la
proctocolectomíacon reservorio.

El manejo quirúrgico del cáncer

de colon juega un papel importante en las modalidades del tratamiento actual; de
hecho, los avances en cuanto al manejo adyuvante en enfermedad avanzada han
aumentado la sobrevida. Una resección deltumor con márgenes adecuados y
ganglios resecados en su totalidad, proporcionará un factor pronóstico adecuado
para tomar la decisión de manejo adyuvante en los casos necesarios.