PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol no. 24 Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Selasa Tanggal 21 November 2017 sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia dengan Nomor 73 Tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Apotek / Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker ( Pengelola Apotek ) : Mariana Fajarwati, S.Farm,Apt
Nomor SIPA :19820512/SIPA_74.04/2017/2.142
Nama Apotek/ Puskesmas : Puskesmas Pomalaa
Alamat Apotek /Puskesmas : Jln. Protokol no. 24 Dawi-Dawi

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : James S. Paonganan, S.Si, Apt
NIP : 19780612 200903 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT
2. Nama : Nursalam, S.Si, Apt
NIP : 19780817 200502 1 007
Jabatan : Ka. UPTD Instalasi Farmasi

Telah melakukan pemusnahan Resep pada apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 ( lima) tahun, yaitu :
Resep dari 1 Januari tahun 2005 s/d 31 Desember tahun 2013 seberat 4 kg.
Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Pomalaa
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara
ini dibuat rangkap 4 ( Empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek
Pomalaa, 21 Juli 2017
Yang Membuat Berita Acara

Mariana Fajarwati, S.Farm,Apt

Saksi-Saksi :
1. James S. Paonganan, S.Si,Apt :
2. Nursalam, S.Si, Apt :
3. dr. Kamrullah :
4. Rahmawati, AMF :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol no. 24 Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini Selasa Tanggal 21 November 2017 sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia dengan Nomor 73 Tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Apotek / Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker ( Pengelola Apotek ) : Mariana Fajarwati, S.Farm,Apt
Nomor SIPA :19820512/SIPA_74.04/2017/2.142
Nama Apotek/ Puskesmas : Puskesmas Pomalaa
Alamat Apotek /Puskesmas : Jln. Protokol no. 24 Dawi-Dawi

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : James S. Paonganan, S.Si, Apt
NIP : 19780612 200903 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT
2. Nama : Nursalam, S.Si, Apt
NIP : 19780817 200502 1 007
Jabatan : Ka. UPTD Instalasi Farmasi

Telah melakukan pemusnahan Resep pada apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 ( lima) tahun, yaitu :
Resep dari 1 Januari tahun 2005 s/d 31 Desember tahun 2013 seberat 4 kg.
Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Pomalaa
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara
ini dibuat rangkap 4 ( Empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

Pomalaa, 21 Juli 2017

Yang Membuat Berita Acara

Mariana Fajarwati, S.Farm,Apt

Saksi-Saksi :
1. James S. Paonganan, S.Si,Apt :
2. Nursalam, S.Si, Apt :
3. dr. Kamrullah :
4. Rahmawati, AMF :
LAPORAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN
RESEP DAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

PUSKESMAS POMALAA
DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
TAHUN 2017