YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. TGH Ali Batu Lingkar Selatan Kota Mataram Telp (0370) 6161271,

NAMA MHS :
NIM :

STANDAR OPERATING PROSEDURE

PENGKAJIAN SISTEM PENCERNAAN (PEMERIKSAAN FISIK)

Definisi
Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan system pencernaan meliputi pemeriksaan yang
kompherensif dari status nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi mulut dan pharing, abdomen,
anus /rectum. Tahapan pemeriksaan fisik diawali dengan inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
yang pada pemeriksaan system lain tidak menekankan urutan seperti ini.
Tujuan
Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnosa keperawatan yang akurat
Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan sehari – hari secara efektif dan perawatan diri
baik potensial maupun actual yang disebabkan oleh adanya masalah kesehatan atau penyakit.
Indikasi :
Pasien yang mengalami gangguan system pencernaan
Persiapan Alat :
1. Stetoskop
2. Bath scale ( timbangan )
3. Meteran
4. Spatel lidah
5. Pen light
6. Sarung tangan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Menyiapkan alat
3 Siapkan lingkungan (jaga privacy klien)
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
7 Mendekatkan alat ke dekat klien
8 Pemeriksaan mulut dan orofaring
9 Mencuci tangan
Pemeriksaan mulut dan orofaring
10 Inspeksi :
a. Bibir terhadap bentuk, posisi, Gerakan, kondisi warna, lesi
 b. Mukosa mulut terhadap warna, Tekstur, lesi, Bengkak,perdarahan
c. Gusi terhadap karateristik, warna
d. Geligi terhadap sumbatan, jumlah puncak belakang gigi berada
e. Warna, dan karateristik permukaan pada bagian bawah gigi
f. Lidah mengenai warna, tekstur, Ukuran,lapisan, atau ulserasi
g. Dasar mulut terhadap warna, Karateristik permukaan,
h. Palatum keras dan lunak, Warna, kontur, dan gerakan
i. Area tonsilar terhadap ukuran, Warna, eksudat
j. Dinding faringeal posterior, Terhadap warna, rabas, lesi
11 Palpasi :
a. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk
b. Palpasi terhadap adanya ulserasi, Tumor /pembengkakan
c. Palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap adanya
fisura dan pembengkakan
d. Palpasi lidah dan dasar mulut Terhadap nyeri tekan, massa
e. Teknik : gunakan sarung tangan, Palpasi lidah diantara ibu jari Tangan
dan ujung jari telunjuk
f. Palpasi dasar mulut dengan jari telunjuk
Pemeriksaan Perut
12 Inspeksi :
a. Kulit terhadap warna, Karakteristik permukaan, Jaringan perut, lesi
b. Umbilicus untuk penempatan dan kontur, Simetris
13 Auskultasi:
a. Succutio Sflash (Menilai cairan yang teresidu dalam lambung. Cara :
Klien tidur telentang, kedua lutut Difleksi. Dengan mengocok Lambung
sambil mendengarkan Fluktuasi cairan dengan stetoskop ( bagian
diagfragma ) positif bila terdengar bunyi fluktuasi cairan Seperti bunyi
yang dihasilkan bila kita mengocok air dalam botol
b. Bising usus terhadap frekwensi. Cara : Teknik : tempatkan stetoskop
Hangat pada abdomen dengan Sedikit tekanan. Gunakan diafragma
Karena, bising usus bernada tinggi. Kembangkan dan gunakan rute
Sistematik. (Frekuensi sekali setiap 5-20 detik/3-12 x/menit)
c. Dengarkan apakah ada Bruit / desiran. Teknik : tempatkan bel hangat
dari Stetoskop di atas area epigastrik dan keempat kuadran.
14 Perkusi
a. Teknik : Lakukan perkusi di semua kuadran terhadap timpani atau
pekak, Lakukan secara sistemik
b. Batas Hepar teknik : mulai pada Garis midklavikula kanan bawah
(GMK Ka) . Perkusi ke arah atas di bawah tepi kostal Sepanjang GMK
sampai bunyi timpani berubah menjadi pekak. Tandai lokasi dengan
pena. Sekarang mulai pada GMK kanan atas ke arah bawa dari bunyi
resonan berubah menjadi pekak, kemudian tandai lokasi tersebut dan
ukur dengan penggaris rentangnya.
c. Limpa. Teknik : mulai perkusi ke bawah tepat posterior sampai atau pada
garis kira – kira lintasan midxilaris Kiri dari iga keenam sampai Kesebelas.
d. Lambung terhadap gelembung : Teknik perkusi pada area Kerangka iga
anterior bawah Kiri dan pada region kiri epigastrik.
15 Palpasi :
a. Teknik : Setiap kuadran palpasi terhadap Tonus, adanya nyeri tekan, massa.
Mulai dengan palpasi ringan dengan Cara sistematik Melanjutkan palpasi
dalam.

b. Tanyakan klien tentang area nyeri tekan, dan palpasi area ini terakhir.
Bila massa teraba, lihat penempatan umum isi Abdomen untuk membantu
membedakan dari kondisi Abnormal.
c. Tanda Murphy (menilai kemungkinan peradangan pada kandung empedu/
Murphy Positif). Teknik : Klien posisi terlentang dengan kedua Lutut fleksi
dan kedua ekstremitas Atas terangkat keatas. Dengan menggunakan ibu jari
tangan kiri menekan daerah empedu Bergradasi dan secara perlahan-lahan.
daerah empedu yaitu 2 jari Dibawah costa midklavikula kanan, dengan tetap
menekan, klien disuruh menarik nafas dalam bila Klien menghentikan
napasnya Karena rasa sakit dikatakan tanda Murphy positif.
d. Untuk menentukan cairan di Peritoneum, lakukan :
1). Cara fluktasi. Teknik : Klien tidur terlentang, pemeriksa di bantu seorang
yang akan menekan bagian tengah abdomen sepanjang Muskulus rectus
abdominis. Pemeriksa menekan perut dari kiri hingga cairan mengalir Ke
kanan melalui celah yang Sempit. Tangan kanan Pemeriksa akan
merasakan aliran tadi dan sebaliknya (Jika teraba/terasa, Fluktuasi
positif).
2). Cara shifting dullness. Klien dalam posisi terlentang, perut klien
diperkusi mulai dari garis tengah Menuju ke tepi sambil memperhatikan
bunyi yang dihasilkan, bila terdengar perubahan Timpani ke redup,
tangan kiri di Fixir dilokasi tersebut,kemudian Posisi klien dimiringkan
dengan Posisi tangan kiri tetap seperti Semula,lakukan perkusi, bila
tempat yang terjadinya redup berubah timpani berarti terdapat Asites.
3). Puddle. Dengan posisi klien telungkup, dengan kedua lutut,cairan asites
akan berkumpul ( cara ini tdk Lazim dilakukan )
e. Hepar tak dapat diraba, atau bila teraba mengindikasikan pembesaran atau
jika teraba harus padat, halus tak nyeri tekan :
1). Metode Satu tangan. Teknik : Klien tidur terlentang dengan ke2 Lutut fleksi
kedua ektremitas diangkat keatas, untuk memudahkan pemeriksaan
pemeriksa berada di sisi kanan Klien, dengan posisi tubuh agak
menyerong mengarah keatas. Tangan kiri pemeriksa, menempel di
pinggang kanan klien. Tangan kanan diletakan lebih Kurang 2 – 3 jari dari
kosta, Dengan ujung jari lakukan Perabaan sampai kebawah kosta untuk
memudahkan perabaan anjurkan klien menarik nafas dalam. Pada saat
ekspirasi, coba untuk merasakan tepi hepar.
2). Metoda Dua Tangan. Teknik : Klien tidur telentang dengan Kedua lutut
fleksi, kedua Ekstremitas diangkat keatas, Pemeriksa berada disisi kanan
klien, dengan posisi menyerong mengarah ke ekstremitas bawah. Dengan
2 tangan meraba hati dengan menekan kebawah Keatas pada tepi sisi
kosta atau Iga kanan. Untuk memudahkan perabaan, Klien dianjurkan
menarik napas dalam.
f. Limpa. Teknik : posisi pemeriksa dan klien seperti pada palpasi hepar.
Tempatkan tangan kiri pemeriksa diatas sudut kosta vertebral kiri (CVA) di
bawah garis kosta anterior kiri. Palpasi limpa dengan tangan kiri mendorong
 limpa ke atas dan Ujung – ujung jari tangan kanan menekan limpa dan
merasakan. Sebelum palpasi, klien dianjurkan menarik nafas dalam.
g. Anus. Teknik : Posisi klien dorsal rekumben, Lakukan pemeriksaan apakah
ada hemoroid,lesi atau Kerusakan. Lakukan touché, rasakan ada tidaknya
nodula, massa, dan nyeri tekan.
16 Perawat mencuci tangan
17 Rapikan klien, bereskan alat
18 Mencuci tangan
Tahap terminasi
19 Evaluasi respon klien
20 Pemberian pesan
21 Membuat kontrak selanjutnya
Dokumentasi
22 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN
1 : TIDAK DILAKUKAN ( 25%)
2 : DILAKUKAN SALAH (50%)
3 : DILAKUKAN KURANG TEPAT (75%)
4 : DI LAKUKAN DENGAN SEMPURNA (100%)

Mataram, 2014
Evaluator

( )
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. TGH Ali Batu Lingkar Selatan Kota Mataram Telp (0370) 6161271,

NAMA MHS :
NIM :

STANDAR OPERATING PROSEDURE

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toes)

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Menyiapkan alat
3 Siapkan lingkungan (jaga privacy klien)
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
7 Mendekatkan alat ke dekat klien
8 Memeriksa keadaan umum klien
9 Memeriksa TTV klien
10 KEPALA DAN WAJAH
a. Kepala
Inspeksi :
1). Bentuk tengkorak
2). Kulit kepala
3). Warna rambut
4). Penyebaran rambut
5). Mudah rontok
6). Alopesia
7). Textur
8). Bau
Palpasi
1). Nyeri tekan
2). Massa/nodulus
3). Pembengkakan
b. Wajah
Inspeksi
1). Kesimetrisan
2). Pergerakan wajah
3). Ekspresi
4). Pigmentasi
5). Acne
 6). Tremor
11 MATA
Inspeksi
a. Alis mata
b. Kelopak mata (Ptosis, Oedema)
c. Sklera
d. Konjungtiva
e. Pupil
f. Visus
Palpasi
a. Tekanan bola mata (Nyeri tekan/tidak, simetris kiri dan kanan)
12 HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi
a. Nasal septum
b. Pengeluaran secret
c. Obstruksi
d. Membran mukosa
e. Concha
Palpasi
a. Sinus frontalis
b. Sinus kasilaris
13 TELINGA
Inspeksi
a. Bentuk
b. Liang telinga (serumen, otore, peradangan)
c. Fungsi pendengaran
14 MULUT
Inspeksi
a. Bibir : Kondisi dan warna
b. Mukosa mulut
1). Warna
2). Tekstur
3). Lesi
f. Gusi : warna
G. Gigi :
1). Karang gigi/caries
2). gigi tanggal
3). gigi palsu
4). jumlah gigi
H. Lidah
1). Warna
2). Tekstur
I. Tonsil
15 LEHER
Inspeksi
a. Warna
b. Thyroid
c. Pembengkakan
 Palpasi
a. Letak trachea
16 THORAX DAN PARU
Inspeksi
a. Bentuk tulang belakang
b. Bentuk dada
c. Thorax dan gerakan pernafasan
1). Frekuensi
2). Irama pernafasan
3). Jenis pernafasan
4). Sifat pernafasan
Palpasi
a. Massa
b. Nyeri tekan
c. Pengembangan thorax dan paru
d. Focal fremitus
Perkusi
a. Perkusi diatas permukaan paru
Auskultasi
a. Suara pernafasan
17 JANTUNG
Inspeksi
a. Getaran-getaran masing-masing area diatas dada
1). Area aortic
2). Area pulmonik
3). Area Trikuspidalis
4). Area mitral
Palpasi
b. Getaran atau denyutan pada daerah
1). Area aortic (CIK kanan kedua)
2). Area pulmonik (CIK kiri kedua)
3). Area tricuspid (CIK kiri keempat)
4). Area apical/mitral (CIK kiri kelima midklavikula)
5). Area epigastrik
6). Area karotik
Perkusi
c. Dasar jantung
d. Bagian Apex
e. Pembesaran jantung
Auskultasi
f. Bunyi jantung
1). Bj. I
2). Bj. II
g. Sela iga ke 2 kanan
h. Sela iga ke 2 kiri
i. Sela iga ke 4 kiri
j. Sela iga ke 5 kiri
18 ABDOMEN
 Inspeksi
a. Kulit
1). Warna
2). Jaringan panit
3). Lesi
b. Umbilikus
1). Penempatan
2). Kontur
Auskultasi
c. Bising usus
1). Frekwensi usus
2). Karakter
Perkusi
a. Lakukan pada semua kuadran terhadap timpanu/pekak
Palpasi : Lakukan pada semua kuadran terhadap :
a. Tonus abdomen
b. Nyeri tekanan/nyeri lepas
c. Massa
19 PERKEMIHAN
Inspeksi
a. Daerah abdomen pada ganis mid klavikula kiri dan kanan/daerah
Custovertebral angka (CVA) apakah Simetris/tidak, apakah tampak massa
Auskultasi : Bunyi desiram/bruits pada daerah
b. Vesikuler aorta
c. Arteri renalis kiri/kanan
Perkusi
d. Apakah ada nyeri tekan/tidak
Palpasi
c. Kedua ginjal teraba/tidak
20 KANDUNG KEMIH
Inspeksi
a. Letak kandung kemih
b. Apakah tampak adanya distensi/tidak
Perkusi
c. Lakukan diatas supra pubis
Palpasi
d. Lakukan palpasi kandung kemih pada daerah supra pubis
21 PERSYARAFAN
a. Kesadaran
1). Cara konvensional
2). GCS
b. Intelektualitas
1). Orientasi (waktu, tempat, orang)
2). Memori (pendek/segera, panjang/lama)
c. Fungsi sensorik
1). Rasa raba
2). Rasa nyeri
3). Rasa suhu
 d. Fungsi Motorik
1). Kekuatan otot
22 GENETALIA DAN ANUS
Inspeksi
a. Merah / radang
b. Keputihan (wanita)
Palpasi
a. Testis kiri/kanan
b. Fistula kiri/kanan
c. Hemorrhoid eksterna/interen
d. Terpasang dower kateter/tidak
e. Ekstremitas atas
1). Simetris
2). Oedema
3). Lesi
4). Tremor
5) Keringat
6). Kekakuan pada sendi saat di lakukan gerak aktif
f. Ekstremitas bawah
1). Simetris
2). Oedema
3). Lesi
4). Tremor
5). Keringat
6). Kekakuan pada sendi saat di lakukan gerak aktif
23 Perawat mencuci tangan
24 Rapikan klien, bereskan alat
25 Mencuci tangan
Tahap terminasi
26 Evaluasi respon klien
27 Pemberian pesan
28 Membuat kontrak selanjutnya
Dokumentasi
29 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN
1 : TIDAK DILAKUKAN ( 25%)
2 : DILAKUKAN SALAH (50%)
3 : DILAKUKAN KURANG TEPAT (75%)
4 : DI LAKUKAN DENGAN SEMPURNA (100%)

Mataram, 2014
Evaluator

( )
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. TGH Ali Batu Lingkar Selatan Kota Mataram Telp (0370) 6161271,

NAMA MHS :
NIM :

STANDAR OPERATING PROSEDURE

PEMASANGAN NGT

Definisi :
Melakukan pemasangan selang (tube) dari rongga hidung ke lambung (gaster)
Tujuan :
1. Memasukkan makanan cair/obat-obatan cair/padat yang dicairkan
2. Mengeluarkan cairan/isi lambung dan gas yang ada dalam lambung
3. Mengirigasi karena perdarahan/keracunan dalam lambung
4. Mencegah/mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma.
5. Mengambil spesimen dalam lambung untuk studi laboratorium
Indikasi :
1. Pasien tidak sadar (koma)
2. Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas stenosis esofagus, tumor mulut/
faring/esofagus
3. Pasien yang tidak mampu menelan
4. Pasien pasca operasi pada mulut/faring/esofagus

Persiapan Alat :
1. Selang NGT no. 14/16 (untuk anak lebih kecil ukurannya) 7. Plester
2. Jelly 8. Stetoskop
3. Spatel lidah 9. Handuk
4. Handscone steril 10. Tissue
5. Senter 11. Bengkok
6. Spuit/alat suntik ukuran 50 cc 12. Lidi kapas

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Menyiapkan alat
3 Siapkan lingkungan (jaga privacy klien)
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
7 Mendekatkan alat ke dekat klien
8 Mengatur posisi pasien pada posisi fowler/semi fowler
9 Mencuci tangan

10 Periksa kepatenan nasal. Minta pasien untuk bernafas melalui satu lubang hidung
 saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain.
11 Bersihkan mucus dan sekresi dari hidung dengan kassa/lidi kapas. Periksa
adakah infeksi
12 Buka kemasan steril NGT dan taruh dalam bak instrumen steril
13 Memakai handscone
14 Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan cara menempatkan
ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas lalu dilanjutkan sampai
processus xipoideus
15 Beri tanda pada selang yang telah diukur dengan plester
16 Beri jelly pada NGT sepanjang 10-20 cm dari ujung selang tersebut
17 Meminta klien untuk rileks dan bernafas normal
18 Memasukkan selang perlahan sepanjang 5-10 cm
19 Meminta klien untuk menundukkan kepala (fleksi) sambil menelan
20 Masukkan selang sampai batas yang ditandai. Jangan memasukkan selang secara
paksa bila ada tahanan, seperti :
a. Jika klien batuk, bersin, hentikan dahulu lalu ulangi lagi. Anjurkan klien
untuk tarik nafas dalam
b. Jika tetap ada tahanan, tarik selang perlahan-lahan dan masukkan ke hidung
yang lain kemudian masukkan kembali secara perlahan
c. Jika klien terlihat akan muntah, menarik tube dan menginspeksi tenggorokan
lalu melanjutkan memasukkan selang secara bertahap
21 Mengecek kepatenan :
a. Memasukkan ujung pipa sampai dengan terendam dalam mangkok berisi
air, klem dibuka jika ternyata sonde masuk dalam lambung maka ditandai
dengan tidak adanya gelembung udara yang keluar.
b. Masukkan udara dengan spuit 2-3 cc ke dalam lambung sambil mendengarkan
dengan stetoskop. Bila terdengar bunyi kemudian udara dikeluarkan kembali
dengan menarik spuit
22 Pasang spuit/corong pada pangkal pipa apabila sudah yakin pipa masuk lambung
23 Memfiksasi selang pada hidung dengan plester
24 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
25 Merapikan dan membereskan alat
26 Melepas sarung tangan
Tahap terminasi
27 Evaluasi respon klien
28 Pemberian pesan
29 Membuat kontrak selanjutnya
Dokumentasi
30 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN
1 : TIDAK DILAKUKAN ( 25%)
2 : DILAKUKAN SALAH (50%)
3 : DILAKUKAN KURANG TEPAT (75%)
4 : DI LAKUKAN DENGAN SEMPURNA (100%)

Mataram, 2016
Evaluator
(_______________________)
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. TGH Ali Batu Lingkar Selatan Kota Mataram Telp (0370) 6161271,

NAMA MHS :
NIM :

STANDAR OPERATING PROSEDURE

PENGKAJIAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Menyiapkan alat
3 Siapkan lingkungan (jaga privacy klien)
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
7 Mendekatkan alat ke dekat klien
8 Mencuci tangan
9 Menanyakan keluhan utama pasien
10 Menanyakan riwayat penyakit sekarang (keluhan tambahan + riwayat
kebiasaan
11 Gejala umum (3L, sesak, demam)
12 Sistem kulit (ada peteki, purpura, ekimosis, hematom)
13 Sistem pernafasan (sesak, batuk darah)
14 Sistem kardiovaskuler (takikardia, palpitasi)
15 Sistem GEH (berak darah/melena, muntah)
16 Darah/ hematomesis, hemmoroid/ambein)
17 Sistem urogenital 9kencing darah)
18 Sistem reproduksi hanya pada pasien wanita (menstruasi, post partum,
19 Ekstremitas (nyeri sendi, nyeri tulang)
20 Riwayat penyakit dahulu
21 Riwayat penyakit keluarga
22 Riwayat pengobatan
23 Riwayat allergi
24 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
25 Merapikan dan membereskan alat
26 Melepas sarung tangan
Tahap terminasi
27 Evaluasi respon klien
28 Pemberian pesan
29 Membuat kontrak selanjutnya
Dokumentasi
30 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN
1 : TIDAK DILAKUKAN ( 25%)
2 : DILAKUKAN SALAH (50%)
3 : DILAKUKAN KURANG TEPAT (75%)
4 : DI LAKUKAN DENGAN SEMPURNA (100%)

Mataram, 2014
Evaluator
(_______________________)
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. TGH Ali Batu Lingkar Selatan Kota Mataram Telp (0370) 6161271,

NAMA MHS :
NIM :

STANDAR OPERATING PROSEDURE

PEMASANGAN INFUS

Definisi
Pemasangan Infus merupakan pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh lewat sebuah
jarum ke dalam pembuluh darah intra vena (pembuluh balik) untuk dapat menggantikan
cairan atau zat-zat makanan dari tubuh

Tujuan :
1. Mempertahankan dan mengganti cairan tubuh yg didalamnya mengandung air,
vitamin, elektrolit,lemak,protein ,& kalori yg tidak mampu untuk dapat
dipertahankan secara adekuat melalui oral
2. Agar dapat memperbaiki keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki volume komponen-komponen darah Memberikan jalan/jalur
masuk dalam pemberian obat-obatan kedalam tubuh
4. Memonitor tekanan darah Intra Vena Central (CVP)
5. Memberikan nutrisi pada saat sistem pencernaan untuk di istirahatkan.

Indikasi :
1. Kondisi emergency (misalnya ketika tindakan RJP), yg memungkinkan untuk
pemberian obat secara langsung ke dalam pembuluh darah Intra Vena
2. Untuk dapat memberikan respon yg cepat terhadap pemberian obat
(seperti furosemid, digoxin)
3. Pasien yg mendapat terapi obat dalam jumlah dosis besar secara terus-menerus
melalui pembuluh darah Intra vena
4. Pasien yg membutuhkan pencegahan gangguan cairan & elektrolit
5. Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kepentingan
dgn injeksi intramuskuler.
6. Pasien yg mendapatkan tranfusi darah
7. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (contohnya pada
operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk
persiapan seandainya berlangsung syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)
8. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yg tidak stabil, contohnya syok
(meneror nyawa) & risiko dehidrasi (kekurangan cairan) , sebelum pembuluh
darah kolaps (tak teraba), maka tak mampu dipasang pemasangan infus.

Kontraindikasi :
1. Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) & infeksi di area pemasangan infus.
2. Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, lantaran lokasi ini dapat digunakan
untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis
(cuci darah).
Persiapan Alat :
1. Standar infuse 7. Kapas alcohol
2. Set infuse 8. Plester
3. Jarum infuse dengan ukuran yg tepat 9. Gunting Kasa steril
4. Cairan sesuai advis 10. Betadin
5. Pengalas 11. Sarung tangan
6. Torniket

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Menyiapkan alat
3 Siapkan lingkungan (jaga privacy klien)
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
7 Mencuci tangan
8 Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
9 Menutup sampiran dan pintu
Memasang infus set ke cairan yang akan diberikan dan
10 mengeluarkan udara dari selang infus, kemudian di klem
11 Siapkan daerah yang akan di infus
12 Pasang verlak dan alasnya di bawah lokasi yang akan di tusuk
13 Letakkan bengkok di samping daerah yang akan di tusuk
Bila tidak ada asisten, albocath, kapas alkohol dan bethadine
14 serta kassa dimasukkan ke dalam bak instrumen steril
15 Memasang torniquet
16 Memakai sarung tangan
Lakukan desinfeksi dengan bethadine dengan cara melingkar
17
dari arah dalam ke arah luar
18 Ulangi dengan kapas alkohol
19 Lakukan penusukan pada vena dengan arah jarum infus
(lubang jarum) mengarah ke atas
20 Bila sudah yakin masuk pada vena, keluarkan jarum pada
albocath dengan ujung daerah jarum ditekan
21 Kemudian sambungkan selang infus ke albocath
22 Lakukan fixasi dengan plester atau hipavik
23 Menutup bagian yang ditusuk dengan kassa steril/hipavik
24 Menghitung jumlah tetesan sesuai dengan instruksi dokter
25 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
26 Merapikan dan membereskan alat
27 Melepas sarung tangan
Tahap terminasi
28 Evaluasi respon klien
29 Pemberian pesan
30 Membuat kontrak selanjutnya
Dokumentasi
31 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
(Mencatat waktu pemasangan, jumlah tetesan dan jenis
cairan yang diberikan)

KETERANGAN
1 : TIDAK DILAKUKAN ( 25%)
2 : DILAKUKAN SALAH (50%)
3 : DILAKUKAN KURANG TEPAT (75%)
4 : DI LAKUKAN DENGAN SEMPURNA (100%)

Mataram, 2016
Evaluator
(_______________________)