LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. M DENGAN

HIPOGLIKEMIA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH:
Dwi Mifta Nur Janah
P1337420116024

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. M DENGAN
HIPOGLIKEMIA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

RUANG : IGD No. RM : 798308

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari : Rabu, 23 Januari 2019 Jam 19.00 WIB.
I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. M
2. Pekerjaan : IRT
3. Umur : 65 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Kedungwaru, Karanganyar
6. No. Telepon :-
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Cara Masuk : Klien tiba di IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada
tanggal 23 Januari 2019 pukul 19.00 WIB dengan menggunakan kendaraan
pribadi dan diantar oleh keluarganya dengan kondisi tidak sadarkan diri.

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status Jalan napas (Air Way) :
Terdapat suara nafas snoring.
2. Status Penrnapasan (Breathing) :
RR: 22 x/mnt, nafas vesikuler, tidak ada sianosis, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Status sirkulasi (Circulation) :
Tekanan Darah 180/90 mmhg, Nadi 98 x/mnt, SpO2: 85%, capiraly refill <3detik,
akral teraba hangat.
4. Disability (Fungsi Persyarafan) :
Kesadaran pasien sopor, nilai GCS E1M1V4 total GCS: 6, pupil isokor, reaksi
pupil terhadap cahaya positif.
 5. Eksposure :
Suhu : 36,4 oC, tidak terdapat luka di tubuh pasien.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari keluarga pasien.
2. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Ny.M datang dengan di antar oleh keluarganya di IGD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kudus pukul 19.00 WIB. Keluarga pasien mengakatan Ny.M badannya
panas sejak semalaman dan sesak napas. Pukul 16.00 WIB Ny.M pingsan, tidak
sadarkan diri dan terdengar suara mengorok lalu keluarga Ny.M membawa ke
dokter keluarga, dokter keluarga tersebut merujuk ke RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Klien juga mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit jantung. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan
apapun.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
klien, tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, TBC, jantung
maupun penyakit menular lainnya.

B. PENGKAJIAN FISIK
SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas :
Frekuensi 22x/menit, irreguler.
4. Suara nafas : snoring
5. Tactil fremitus : menurun
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
8. Alat bantu pernafasan : slang canul.

SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 98x/menit, reguler, lemah
2. Tekanan darah : 180/90 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : tidak
6. Nyeri dada : tidak terkaji

SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Sopor
GCS : E1 M1 V5
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC II (Optikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC V (Trigiminus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VI (Abdusen) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VII (Fasialis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VIII (Vestibulo) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC IX (Glosofaringeus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC X (Vagus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
 SC XI (Asesoris) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC XII (Hipoglosus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : tidak

SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Pupil diameter 5mm, isokor
c. Buta warna : tidak
d. Tekanan intra okular : tidak
e. Gerakan bola mata : tidak terkaji
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
Aurikel : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
Membran timpani : keruh

SISTEM PERKEMIHAN
Terpasang kateter. Produksi urine  800 cc/hari. Warna kuning pekat, bau khas
urine.

SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah
kotor : tidak, hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 5 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak,
pembesaran lien : tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
 Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak,
obat pencahar : tidak, lavemen : tidak, scorsteen : tidak

SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : terbatas
Kekuatan otot : kanan 0 / kiri 0
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak, lordosis : tidak, skoliosis : tidak,
kofosis : tidak.

SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time >3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Kelainan vaskuler, cherry angioma : tidak
Spider angioma, spider navi : tidak, venous star : tidak
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya

SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak
Imunisasi : BCG, Polio, DPT I, DPT II, Hepatitis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin, Kimia Klinik, Elektrolit
2. Pemeriksaan EKG tanggal 23 Januari 2019 pukul 19.30 WIB, tidak ada kelainan
pada hasil interpretasi EKG.
3. Pemeriksaan GDS, dengan hasil GDS = 20 mg/dL

D. PROGRAM TERAPI
 Infus D10 20 tpm
  Bolus D40 3 flash
 O2 NRM 10 L/mnt

DAFTAR MASALAH
Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data fokus Ttd
keperawatan teratasi
1. 23 Januari DS : Keluarga klien Gangguan perfusi Dwi
2019 mengatakan klien jaringan cerebral Mifta
pukul sempat mengalami b.d hipoksia
19:00 kejang saat dirumah jaringan
WIB DO:
TD : 180/90 mmhg
RR : 22x/min
Nadi :98 x/min,
S : 36 0C
spo2 : 85%
GCS E1V1M5
KU : lemah
Kesadaran : sopor
GDS : 20 mg/dL

RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 26 Gangguan Setelah dilakukan 1. Catat status kesadaran Dwi
Januari perfusi tindakan keperawatan secara teratur. Mifta
2019 jaringan selama 1x60 menit, 2. Catat ada atau tidaknya
Pukul cerebral b.d gangguan perfusi refleks-refleks tertentu
19:10 hipoksia jaringan dapat seperti refleks menelan,
WIB jaringan, berkurang/hilang batuk dan Babinski.
penurunan dengan kriteria hasil: 3. Monitor TTV
nutrisi pada 1. Tidak ada tanda – 4. Perhatikan adanya
otak tanda peningkatan gelisah meningkat,
TIK tingkah laku yang tidak
2. Tanda – tanda vital sesuai.
dalam batas normal 5. Tinggikan kepala
3. Tidak adanya tempat tidur sekitar 15-
penurunan 45 derajat sesuai
kesadaran toleransi atau
indikasi. Jaga kepala
pasien tetap berada
 pada posis netral.
6. Berikan oksigen sesuai
indikasi

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl / Dx.Kep
No Tindakan keperawatan Respon Ttd
jam
1. 26 Gangguan 1. Mengkaji status kesadaran DS : - Dwi
Januari perfusi klien DO : Mifta
2019 jaringan  GCS : E1V1M5
Pukul cerebral b.d  Kesadaran : sopor
19:10 penurunan  Pupil isokor, reflex
WIB nutrisi pada pupil positif terhadap
otak, hipoksia cahaya
jaringan
19.12 2. Monitor TTV DS : -
DO : Dwi
 TD : 160/90 mmHg Mifta
 RR : 24 x/menit
 S : 36,2 oC
 N : 90 x/min

DS : -
19.14 3.Memberikan terapi oksigen Dwi
DO :
sesuai dengan indikasi atau Mifta
 Terapi O2 10 L/menit
sesuai advis dokter
masuk melalui NRM
 RR : 24x/menit

19.15 4. Melakukan pemberian Dwi

DS : -
terapi infus D10 20 tpm, Mifta
DO : infus D10 20 tpm,
dan injeksi D40 3 flash
dan injeksi D40 2 flash
masuk melalui intravena.

Dwi
KU : Lemah
19.30 5. Mengkaji status Mifta
Kesadaran: Somnolen
kesadaran klien
GCS : E3V4M5

TD : 160/99 mmHg
19.35 6. Monitor TTV Dwi
N : 98 x/menit
Mifta
 RR : 22 x/menit
SpO2 : 97%

19.45 7. Memperhatikan  Kesadaran: Apatis

perubahan tingkah laku  GCS : E4V4M5 Dwi
klien dan meningkatnya  Klien terlihat gelisah Mifta
kegelisahan klien  Klien terus mengerang
dan bergerak kurang
terkontrol

19.50 8. Melakukan pemeriksaan GDS : 102 mg/dL

GDS

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/ jam Dx. KEp Catatan perkembangan Ttd
1 26 Gangguan S : Klien mengatakan lemes dan pusing Dwi
Januari perfusi O: Mifta
2019 jaringan  KU : kurang baik, kesadaran : apatis, GCS : E4V4M5
Pukul cerebral b.d  TD : 160/90 mmhg, RR : 22x/min, N : 98 x/min, S :
20.00 penurunan 36 C, SpO2 : 98 %, warna kulit pucat.
WIB nutrisi pada A : masalah teratasi sebagian
otak, hipoksia P : intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
jaringan - Kaji keadaan umum,status kesadaran dan vital sign
- Kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul/masker
sesuai indikasi.