Obstetric Anaesthesia and Analgesia - En.id

35 Anestesi OBSTETRI DAN
ANALGESIA
HAI anestesi bstetric dan analgesia melibatkan merawat Banyak dokter anestesi dalam pelatihan pendekatan modul obstetri
perempuan saat melahirkan dalam tiga situasi: mereka dengan gentar karena beberapa alasan mungkin. Semua
anestesi telah mendengar bahwa ibu bisa mati, meskipun jarang,
• penyediaan analgesia tenaga kerja, biasanya dengan teknik
sebagai akibat dari anestesi umum dan bahwa ini adalah wanita muda
analgesik epidural atau spinal
yang sebelumnya sehat. Selain itu, mereka mungkin menyadari
• anestesi untuk instrumental (misalnya forceps atau ventouse)
tantangan melakukan blok daerah di bawah pengawasan dari pasangan
atau pengiriman caesar
pada pasien yang terjaga.
• peduli dari ibu melahirkan sakit kritis.
Ahli anestesi obstetri terlibat dalam perawatan ibu melahirkan Inggris Royal College of Dokter-dokter anestesi (RCoA) kurikulum
sebagai bagian dari tim multidisiplin, termasuk dokter kandungan, untuk dokter anestesi dalam pelatihan untuk anestesi obstetri dibagi
bidan, pengunjung kesehatan, dokter dan spesialis perawatan menjadi tingkat dasar, menengah, tinggi dan canggih. Tiga pertama
intensif. Ada beberapa daerah lain dari praktek anestesi di mana sangat penting dalam rangka mencapai CCT (Sertifikat Kelulusan
keterampilan komunikasi dan baik pencatatan sangat penting. Pelatihan). Penilaian awal kompetensi di anestesi obstetri juga harus
laporan berturut-turut dari pertanyaan rahasia tiga tahunan ke diselesaikan untuk lulus tingkat dasar. Program pelatihan di
angka kematian ibu saat dilakukan oleh Unit Perinatal negara-negara lain memiliki tujuan yang sama.
Epidemiology Nasional (NPEU), dan sebelumnya oleh Pusat Ibu
dan Pertanyaan Anak (CMACE) telah menyoroti masalah wanita Modul dasar kebidanan membutuhkan peserta pelatihan
dengan penyakit medis penyerta dan pentingnya anestesi obstetri untuk mendapatkan pengetahuan, keterampilan dan pengalaman
dalam perawatan mereka. Hal ini telah menyebabkan dari pengobatan wanita hamil sehat dan pengelolaan keadaan
pembentukan klinik penilaian anestesi obstetri di banyak rumah darurat obstetrik umum. Isi bab ini dipetakan ke kurikulum dasar
sakit (survei Kebidanan Asosiasi Dokter-dokter anestesi (OAA) RCoA.
menemukan bahwa 30% dari unit di Inggris memiliki klinik tersebut
pada tahun 2005). Pendidikan rekan, pasien dan masyarakat
ANATOMI DAN FISIOLOGI
tentang peran anestesi obstetri sangat penting sehingga pasien
KEHAMILAN
sepenuhnya diberitahu dan karenanya merasa lebih nyaman
tentang setuju untuk anestesi regional dan teknik analgesik ketika Pemahaman tentang perubahan fisiologis yang diinduksi oleh
ini dapat diindikasikan. selebaran informasi yang dihasilkan oleh kehamilan sangat penting untuk dokter yang terlibat dalam
OAA pada analgesia persalinan dan operasi caesar tersedia perawatan ibu hamil. Ahli anestesi obstetri harus memahami
dalam hingga 37 bahasa. adaptasi ibu terhadap kehamilan untuk memanipulasi perubahan
fisiologis berikut anestesi umum atau analgesia regional dan
anestesi sedemikian rupa bahwa kondisi neonatus saat
persalinan dioptimalkan.
690
Download untuk Niniek Iin Fitriani Niniek (niniekif15@gmail.com) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 22 Maret 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
ANATOMI DAN FISIOLOGI KEHAMILAN 691
Perubahan fisiologis kehamilan dibesar-besarkan dalam beberapa hemodinamik Perubahan

kehamilan. Keberhasilan konsepsi dibantu berarti bahwa dokter volume darah meningkat 65-70 ke 80-85 mL kg -1
anestesi obstetri sekarang merawat lebih banyak perempuan kembar, terutama oleh ekspansi volume plasma, yang dimulai tak lama setelah
kembar tiga dan kembar empat. pembuahan dan implantasi dan maksimal pada 30-32 minggu ( Gambar.
35,2 ). Volume sel darah merah meningkat secara linear tetapi tidak
sebanyak volume plasma ( tabel 35.1 ). Dengan demikian, hematokrit
progesteron menurun, menyebabkan 'anemia fisiologis' kehamilan.
Hormon progesteron dapat dianggap zat fisiologis yang paling
penting dalam kehamilan. Hal ini disekresikan awalnya dalam Peningkatan volume darah disertai dengan peningkatan cardiac
meningkatkan jumlah selama paruh kedua siklus menstruasi output ( Gambar. 35,3 ) Dalam 10-12 minggu pertama sekitar 1,5 L min -1. Pada
untuk mempersiapkan wanita untuk hamil. Menyusul pembuahan, trimester ketiga, cardiac output telah meningkat sekitar 40-50% sebagai
korpus luteum memastikan konsentrasi darah yang cukup sampai akibat dari peningkatan yang signifikan dalam denyut jantung dan stroke
sekresi plasenta memadai. Peran fisiologis yang paling penting volume ( tabel 35.2 ). Dalam tenaga kerja, cardiac output dapat
dari progesteron adalah kemampuannya untuk bersantai otot meningkat lebih lanjut 45%.
polos. Semua perubahan fisiologis lainnya berasal dari fungsi
penting ini ( Gambar. 35,1 ). Pada kehamilan normal, meskipun volume darah
meningkat dan sirkulasi hiperdinamik, tekanan baji kapiler
paru (PCWP) dan tengah
Progesteron melemaskan
otot polos
Arteriol melebarkan
kapasitansi vena
merangsang respirasi
Volume darah volume tidal volume
yang Menit
pembuluh darah sistemik
resistensi pembuluh darah paru resistensi
Curah jantung PaCO 2 ODC (R) P 50
Peningkatan aliran darah
Oksigen muat di plasenta difasilitasi. Ginjal mengeluarkan HCO 3 - untuk

mempertahankan homeostasis ibu
GAMBAR 35.1 • Ringkasan dari tindakan utama progesteron - itu menetapkan adaptasi fisiologis ibu hamil. PaCO 2, ketegangan karbon dioksida arteri; ODC,
oksihemoglobin kurva disosiasi; P 50, tekanan parsial oksigen ketika hemoglobin 50% jenuh pada pH 7,4 dan suhu 37 ° C;
HCO - 3bikarbonat.
692 35 • Anestesi OBSTETRI DAN ANALGESIA
50
40
Volume RBC
volume darah Plasma

30
cardiac output, total volume
% Perubahan
20
10
Pengiriman
- 10
36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 40
6 bulan post
Tidak hamil Minggu kehamilan
partum
GAMBAR 35.2 • Perubahan dalam darah, plasma dan volume sel darah merah dan curah jantung selama kehamilan.
TAB LE 3 5 0,1 vaskuler yang menyediakan resistansi rendah untuk darah kurang
Hematologi Perubahan Terkait dengan kental.
kehamilan Meskipun penurunan konsentrasi hemoglobin dan massa sel darah
Variabel Tidak hamil Hamil merah, perubahan fisiologis diarahkan untuk memaksimalkan
transportasi oksigen ke plasenta dan menghilangkan karbon dioksida.
Hemoglobin 14 g dL -1 12 g dL -1
hematokrit 0,40-0,42 0,31-0,34
jumlah sel merah 4.2 × 10 12 L -1 3.8 × 10 12 L -1 Kompresi aortokaval
jumlah sel putih 6.0 × 10 9 L -1 9.0 × 10 9 L -1 Wanita hamil yang berbaring terlentang mungkin menderita
kompresi aortokaval. tekanan arteri menurun karena rahim yang
eritrosit 10 58-68
tingkat sedimentasi
gravid kompres cava inferior vena untuk mengurangi aliran balik
vena dan output karena jantung. Aorta juga sering dikompresi,
trombosit 150-400 × 10 9 L -1 120-400 × 10 9 L -1
sehingga tekanan arteri femoralis mungkin lebih rendah dari
tekanan arteri brakialis; ini telah dibuktikan menjadi penyebab
tekanan vena tidak meningkat, karena efek relaksasi utama penurunan aliran darah uterus. Kompensasi untuk
progesteron pada otot polos arteriol dan vena, dan dilatasi kompresi aortokaval terjadi melalui stimulasi simpatis dan balik
ventrikel kiri. penurunan yang signifikan dalam resistensi vena agunan melalui pleksus vertebral dan vena azygous. Efek
pembuluh darah sistemik dan paru mengizinkan volume darah kompresi aortokaval bervariasi dari hipotensi ringan tanpa gejala
yang meningkat akan ditampung pada tekanan pembuluh keruntuhan kardiovaskular dan biasanya dicegah / dikurangi
darah normal. dengan tilt kiri / wedging meskipun posisi lateral lengkap
diperlukan dalam beberapa kasus.
Pada intinya, hati besar memompa volume darah yang lebih besar
lebih cepat melalui membesar dan berkembang
cardiac output Volume
1400 plasma volume darah total
1200
60
Kulit
1000
50
aliran darah (mL min - 1)
800
% Perubahan
Ginjal
40
600
30
400
Rahim
20
200
0 0 10
0 10 20 30 40 50
Minggu kehamilan
GAMBAR 35.3 • representasi diagram dari perubahan dalam aliran darah ke berbagai organ selama kehamilan, bersama-sama dengan persentase perubahan curah
jantung, dan darah dan plasma volume.
TAB LE 3 5. 2 Aliran Darah Daerah
Perubahan kardiovaskular pada Kehamilan Ada peningkatan arus darah ke berbagai organ, terutama rahim
Variabel Perubahan perubahan%

dan plasenta, di mana ia naik 85-500 mL min -1 ( Lihat Gambar.
35,3 ). aliran darah hati tidak
Denyut jantung peningkatan 20-30%
meningkat.
tekanan darah penurunan 10-15% 2nd aliran darah ke mukosa hidung meningkat. intubasi nasal mungkin
sistolik trimester
berhubungan dengan epistaksis.
Tekanan darah penurunan Ada peningkatan dalam aliran darah ke kulit, sehingga hangat,
diastolik
tangan dan kaki berkeringat. Tujuan dari vasodilatasi ini,
stroke volume peningkatan 20-50% bersama-sama dengan yang di mukosa hidung, adalah untuk
Curah jantung peningkatan 40-50% oleh 3 mengusir panas dari unit fetoplacental aktif secara metabolik.
trimester
resistensi pembuluh darah penurunan 20%

Perubahan pernapasan
sistemik
fungsi pernapasan mengalami beberapa modifikasi penting ( tabel 35.3 ),

tekanan vena tanpa perubahan
sentral Juga sebagai akibat dari tindakan progesteron. Saluran udara yang lebih
besar membesar dan resistensi saluran napas menurun. Ada peningkatan
resistensi pembuluh darah penurunan 30%
paru
volume tidal (dari usia kehamilan 10 sampai 12 minggu) dan volume menit
(hingga 50%). Progesteron memberikan sebuah tindakan stimulan pada
tekanan baji kapiler paru tanpa perubahan
pusat dan tubuh karotis reseptor pernapasan.
TAB LE 3 5. 3 Fungsional kapasitas residu (FRC) dan volume residu berkurang pada
Perubahan Fungsi pernapasan di Kehamilan jangka karena rahim yang membesar ( tabel 35.3 ). pengurangan
substansial ini, dikombinasikan dengan peningkatan volume tidal, hasil
Variabel Tidak hamil Kehamilan jangka
dalam volume besar udara terinspirasi pencampuran dengan volume yang
volume tidal ↑ 450 mL 650 mL
lebih kecil dari udara di paru-paru. Komposisi gas alveolar dapat diubah
tingkat pernapasan 16 min -1 16 min -1 dengan kecepatan yang tidak biasa dan alveolar dan hipoksia arteri
kapasitas vital 3200 mL 3200 mL mengembangkan lebih cepat dari normal selama apnea atau obstruksi
jalan napas. Pada kehamilan normal, penutupan volume yang tidak
volume cadangan 2050 mL 2050 mL
mengganggu ke volume tidal.
inspirasi
volume cadangan 700 mL 500 mL

konsumsi oksigen ( V Hai 2) meningkatkan secara bertahap
ekspirasi ↓
200-250 ml min -1 aterm (hingga 500 mL min -1
kapasitas residu 1600 mL 1300 mL
tenaga kerja). produksi karbon dioksida paralel konsumsi
fungsional ↓
oksigen. Di ruang intervillous, gradien difusi oksigen adalah
volume residu ↓ 1000 mL 800 mL
sekitar 4,0 kPa, dan untuk karbon dioksida adalah sekitar 1,3
PaO 2 sedikit ↑ 11.3 kPa 12.3 kPa kPa.
PaCO 2 ↓ 4,7-5,3 kPa 4 kPa Insiden intubasi gagal di ibu melahirkan istilah adalah sekitar 1 dari
300 kasus, dibandingkan dengan 1 dalam 2200 pada populasi non-hamil.
pH sedikit ↑ 7.40 7.44
Hal ini disebabkan sebagian oleh perubahan pada kehamilan yang
PaO 2, tekanan oksigen arteri; PaCO 2, ketegangan karbon dioksida arteri. mempengaruhi jalan napas ( tabel 35.4 ). Faktor-faktor ini meningkatkan
kesulitan dalam melihat laring dan meningkatkan tingkat di mana
hiperventilasi alveolar menyebabkan ketegangan karbon hipoksemia berkembang pada pasien apneu.
dioksida arteri rendah (PaCO 2) selama trimester kedua dan ketiga.
Pada minggu ke-12 kehamilan, PaCO 2 mungkin serendah 4,1 kPa
(PaCO 2 secara bertahap menurun selama fase pramenstruasi dari Perubahan ginjal
siklus menstruasi). The alkalosis pernapasan disertai dengan Perubahan ini ditunjukkan pada Table 35,5 . aliran darah ginjal
penurunan konsentrasi bikarbonat plasma yang dihasilkan dari meningkat ( Gambar. 35,3 ). Dengan 10-12 minggu, laju filtrasi
ekskresi ginjal (base excess menurun dari 0 - 3,5 mmol L -1). Arteri glomerulus (GFR) telah meningkat sebesar 50% dan tetap pada
pH tidak berubah secara signifikan. Kurva oksihemoglobin tingkat itu sampai melahirkan. Glikosuria sering terjadi karena
disosiasi bergeser ke kanan karena peningkatan sel darah merah penurunan reabsorpsi tubular dan beban meningkat. Pelvis ginjal,
calyces dan ureter melebar sebagai akibat dari aksi progesteron dan
obstruksi intermiten dari rahim, terutama di sebelah kanan.
2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) konsentrasi keluar beratnya efek
dari PCO rendah 2, yang biasanya menggeser kurva ke kiri. Itu P 50 meningkat
dari sekitar 3,5-4,0 kPa. Kurva oksihemoglobin disosiasi (ODC)
dari HbF adalah di sebelah kiri itu untuk HbA. Keuntungan
TAB LE 3 5. 4
bongkar muat dari HbF berada di rendah ketegangan oksigen.
Perubahan fisiologis Kehamilan Yang
pertukaran plasenta oksigen diatur terutama oleh perubahan
Meningkatkan Risiko Hypoxaemia
afinitas oksigen dari HbA dan HbF disebabkan terutama oleh
edema interstitial dari saluran napas bagian atas, terutama di pre-eklampsia
konsentrasi ion hidrogen dan karbon dioksida diubah pada kedua
lidah membesar dan epiglotis membesar, payudara berat yang mungkin
sisi plasenta.
menghambat pengenalan laringoskop konsumsi Peningkatan oksigen
Dibatasi gerakan diafragma, mengurangi FRC
Tanpa efek Haldane ganda Bohr dan ganda, gradien difusi

atau aliran darah plasenta akan harus meningkat pesat untuk
mempertahankan efisiensi yang sama transfer gas.
TAB LE 3 5. 5 Perubahan hematologi

Perubahan ginjal pada Kehamilan konsentrasi hemoglobin menurun 14-12 g dL -1 ( tabel 35.1 ).
Parameter Tidak hamil Hamil imunitas seluler tertekan. Ada peningkatan produksi trombosit
tetapi jumlah trombosit turun karena peningkatan aktivitas dan
Urea (mmol L - 1) 2,5-6,7 2,3-4,3
konsumsi. fungsi trombosit tetap normal. Perubahan hematologi
kreatinin ( μ mol L - 1) 70-150 50-75 kembali normal pada hari keenam setelah melahirkan.
urat ( μ mol L - 1) 200-350 150-350
Bikarbonat (mmol L - 1) 22-26 18-26

Pembekuan
bersihan kreatinin 24 jam peningkatan
Kehamilan menginduksi keadaan hiperkoagulasi. Perubahan
ini dirangkum dalam tabel 35.7 . Ada peningkatan di sebagian
gastrointestinal Perubahan besar faktor pembekuan, penurunan kuantitas antikoagulan
alami dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Fibrinolisis menurun
Ini juga berasal dari efek progesteron pada otot polos.
karena penurunan aktivator plasminogen jaringan (t-PA)
aktivitas karena inhibitor yang dihasilkan oleh plasenta.
Penurunan tekanan sfingter esofagus lebih rendah terjadi
sebelum pembesaran rahim diberikannya efek mekanik
(peningkatan tekanan intragastrik dan penurunan sudut
Meskipun perubahan ini, waktu perdarahan, waktu protrombin dan waktu
gastro-esofagus). Efek mekanik yang lebih besar ketika ada
tromboplastin parsial tetap dalam batas normal. Thromboelastography
kehamilan ganda, hidramnion atau obesitas morbid. Riwayat
mungkin berguna untuk menilai fungsi platelet dan stabilitas bekuan namun
sakit maag menandakan sfingter gastro-esofagus longgar.
penggunaannya pada kehamilan belum terbukti.
gastrin plasenta meningkatkan lambung keasaman. Bersama-sama

dengan perubahan tekanan sfingter, ini membuat regurgitasi dan inhalasi
isi lambung asam lebih mungkin menyebabkan pneumonitis pada TAB LE 3 5. 7
kehamilan. Perubahan koagulasi di Akhir Kehamilan
Gastrointestinal motilitas menurun tetapi pengosongan Fibrinogen meningkat dari (nilai yang tidak hamil) 2,5
lambung tidak tertunda selama kehamilan. Namun, tertunda 4,6-6,0 g L -1
selama persalinan tetapi kembali normal dengan 18 jam setelah Faktor II sedikit meningkat faktor V sedikit meningkat Factor VII meningkat
melahirkan. Jadi wanita beresiko regurgitasi isi lambung selama
10 kali lipat faktor VIII meningkat - dua kali negara non-hamil faktor IX
ini. Sakit, kecemasan dan opioid sistemik (termasuk epidural dan
meningkat Factor X Factor meningkat XI menurun 60-70% faktor XII
administrasi subarachnoid opioid) memperburuk stasis lambung.
Kecil dan besar waktu transit usus meningkat pada kehamilan dan meningkat 30-40% faktor XIII menurun 40-50% antitrombin IIIa sedikit
dapat mengakibatkan sembelit. menurun Plasminogen Plasminogen berubah aktivator berkurang
Plasminogen inhibitor meningkat Fibrinogen-menstabilkan faktor jatuh

Perubahan fungsi hati dirangkum dalam
secara bertahap sampai 50% dari nilai tidak hamil
tabel 35.6 .
TAB LE 3 5. 6
Fungsi Hati Perubahan di Kehamilan
Parameter Perubahan Kehamilan
Albumin penurunan
alkali fosfatase Meningkat (dari plasenta)
ALT / AST Tidak ada perubahan
cholinesterase plasma penurunan
Peningkatan aktivitas pembekuan paling besar pada saat karenanya, larutan anestesi lokal ditempatkan di ruang epidural tidak
pengiriman, dengan plasenta pengusiran melepaskan zat dapat memperpanjang lebih tinggi dari ini
thromboplasticnya. Zat-zat ini merangsang pembentukan bekuan • inferior - membran sacrococcygeal

untuk menghentikan kehilangan darah ibu. Koagulasi dan fibrinolisis • anterior - ligamentum longitudinal posterior
umumnya kembali ke tingkat prahamil 3-4 minggu postpartum. • posterior - ligamentum flavum dan lamina vertebra
• lateral - pedikel dari vertebra dan foramen

The Epidural Dan subarachnoid Spaces intervertebralis.
Anatomi Space Epidural
Pada orang dewasa normal, sumsum tulang belakang dimulai pada
Ruang epidural adalah ruang antara lapisan periosteal dari kanal tulang foramen magnum dan biasanya berakhir pada tingkat L1 atau L2 (meskipun
belakang dan dura mater tulang belakang. Ini berisi akar saraf tulang mungkin berakhir lebih rendah); di sini menjadi cauda equina. Ruang
belakang, limfatik, pembuluh darah dan jumlah variabel lemak ( buah ara epidural adalah sebuah tabung yang berisi sumsum tulang belakang, cairan
35,4 . 35.5 ). batas-batasnya adalah sebagai berikut: cerebrospinal (CSF) dan meninges. Hal ini dilintasi oleh 32 saraf tulang
belakang, masing-masing dengan manset dural. Ruang subarachnoid
• superior - foramen magnum, di mana lapisan dural sekering meluas lebih jauh dari kabel, untuk tingkat S2. Di bawah tingkat ini, dura
dengan periosteum dari tempurung kepala; menyatu dengan periosteum dari tulang ekor. Antara dura dan arachnoid
adalah ruang subdural, di mana solusi anestesi lokal dapat menyebar secara
luas.
posterior memanjang Saraf tulang belakang
ikat
Volume kanalis vertebralis terbatas. Peningkatan volume
Ligamentum
flavum isi dari satu kompartemen mengurangi kepatuhan
kompartemen lain dan meningkatkan tekanan di seluruh.
ligamen
L1 T12
Pada kehamilan, pembuluh darah epidural yang melebar oleh aksi
progesteron. pembuluh darah valveless ini dari Batson bentuk agunan
interspinous
dan menjadi membesar sebagai akibat dari kompresi aortokaval,
selama kontraksi rahim atau sekunder untuk intrathoracic mengangkat
ligamen atau tekanan intra-abdominal, misalnya batuk, bersin atau upaya
L2
ekspulsif dari kelahiran. Dosis anestesi lokal untuk analgesia epidural
supraspinata
atau epidural anestesi / subarachnoid berkurang sekitar sepertiga
L4 L3
untuk alasan berikut:
Epidural ruang
subkutan
L5 tisu
• Penyebaran anestesi lokal baik dalam subarachnoid atau
Kulit ruang epidural lebih luas sebagai akibat dari berkurangnya
badan vertebra
volume.
• Progesteron-induced hiperventilasi mengarah ke PaCO rendah 2 dan
kapasitas buffer berkurang; dengan demikian, obat bius lokal tetap
garam sebagai bebas untuk waktu yang lebih lama.
S1
S4 S3 S2
• Kehamilan itu sendiri menghasilkan efek antinociceptive.
S5
Terjadinya blok saraf lebih cepat, dan saraf perifer
manusia telah terbukti lebih sensitif terhadap lidokain
selama kehamilan. Peningkatan plasma dan CSF
konsentrasi progesteron dapat berkontribusi terhadap
GAMBAR 35,4 • Kolom vertebral. Perhatikan bahwa sumsum tulang belakang
berakhir di level L1 atau L2 dan bahwa kantung dural meluas ke tingkat vertebra rangsangan berkurang dari sistem saraf.
S2.
supraspinata ligamen
Proses spinosus
ruang epidural Segi
proses melintang
lemak dan pembuluh

Gagang bunga
Dural sac dan isinya
Posterior memanjang ligamen Epidural
tubuh vertebral
ligamentum longitudinal anterior
GAMBAR 35.5 • hubungan anatomi ruang epidural.
• Peningkatan tekanan dalam ruang epidural memfasilitasi difusi hubungan dengan gerakan ibu. Akibatnya, pembuluh darah
di dura dan menghasilkan konsentrasi yang lebih tinggi dari epidural menjadi sebentar-sebentar dan tak terduga membesar.
anestesi lokal di CSF.
• kongesti vena dari foramina lateral yang menurun hilangnya
anestesi lokal di sepanjang lengan dural. Persiapan sakit di Tenaga Kerja dan Bagian caesar
Pasokan saraf aferen dari rahim dan leher rahim adalah melalui A δ
Selama kontraksi, tekanan dalam ruang epidural dapat dan C serat yang menemani torakolumbalis dan arus keluar
meningkat 0,2-0,8 kPa dan menjadi sangat tinggi (2,0-5,9 simpatik sakral. Rasa sakit dari tahap pertama persalinan disebut
kPa) pada tahap kedua persalinan. Karena penyebaran segmen sumsum tulang belakang yang berhubungan dengan
anestesi lokal berlebihan selama kontraksi, top-up tidak boleh rahim dan leher rahim, yaitu T10-T12 dan L1. Nyeri distensi dari
diberikan pada waktu itu. jalan lahir dan perineum disampaikan melalui saraf S2-S4 ( Gambar.
35,6 ). Ketika anestesi diperlukan untuk operasi caesar, semua
Tekanan CSF meningkat dari sekitar 2,2-3,8 kPa selama lapisan antara kulit dan rahim harus dibius. Penting untuk diingat
kontraksi dan 6,9 kPa pada tahap kedua. Oleh karena itu disarankan bahwa lapisan paling sensitif adalah peritoneum, dan karena itu
untuk tidak memajukan jarum epidural atau memasukkan kateter blok harus memperpanjang hingga setidaknya T4 dan juga
epidural selama kontraksi karena meningkatnya risiko pungsi dural. termasuk akar sacral (S1-S5) ke dingin dan T5 menyentuh.
Bahkan jika tindakan pencegahan yang diambil untuk mencegah hal itu,
kompresi aortokaval intermiten selalu terjadi di
kehamilan dan puncak pada 8-10 minggu. Perannya adalah untuk merangsang
korpus luteum untuk mensekresikan progesteron. kadar hCG meningkat lagi dekat
kehamilan jangka tetapi perannya pada akhir kehamilan tidak jelas.
Manusia plasenta lactogen (hPL) memiliki efek yang mirip dengan

hormon pertumbuhan dan menyebabkan resistensi insulin ibu.
L1 T12 T11 T10

Tahap pertama Estrogen yang disekresikan oleh plasenta dan memiliki peran dalam
perkembangan payudara dan rahim.
Progesteron disekresikan oleh plasenta. peran penting
dalam fisiologi kehamilan telah dijelaskan di atas.
alkali fosfatase disekresikan oleh plasenta tetapi perannya dalam

kehamilan tidak pasti.
Imunologi. Plasenta memodifikasi sistem kekebalan tubuh

janin dan ibu sehingga janin tidak ditolak.
S3 S2 IgG ditransfer melalui plasenta dan menganugerahkan beberapa imunitas
Tahap kedua S4
pasif tetapi juga dapat menghasilkan penyakit.
Ada pengurangan di imunitas diperantarai sel.
Alih plasenta Obat. Penghalang antara darah ibu dan janin

GAMBAR 35.6 • pasokan saraf ke uterus dan jalan lahir.
adalah satu lapisan chorion bersatu dengan endotelium janin.
Luas permukaan ini jauh meningkat dengan kehadiran
The plasenta mikrovili. transfer plasenta obat terjadi, oleh karena itu, oleh
Plasenta merupakan sebuah penghalang dan hubungan antara difusi pasif melalui membran sel yang lipofilik. Namun,
sirkulasi janin dan ibu. Ini terdiri dari kedua jaringan ibu dan janin - membran ini tampaknya diselingi oleh saluran yang
basal dan piring chorionic, dipisahkan oleh ruang intervillous. memungkinkan transfer molekul hidrofilik pada tingkat yang
sekitar 100 000 kali lebih rendah.
Kedua sirkulasi dipisahkan oleh dua lapisan sel -
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. Kesejahteraan janin Obat melintasi plasenta dengan difusi sederhana molekul
tergantung pada aliran darah plasenta. aliran darah plasenta lipofilik serikat. Hukum Fick dari difusi berlaku. Angka ini
tergantung pada tekanan perfusi di ruang intervillous dan berbanding lurus dengan gradien konsentrasi ibu-janin dan
daerah plasenta yang tersedia untuk transfer, dan berbanding
perlawanan dari arteri spiral. Spiral dan rahim arteri memiliki α- reseptor
adrenergik. perfusi plasenta berkurang oleh penurunan terbalik dengan ketebalan plasenta.
cardiac output (misalnya perdarahan) atau hipertonisitas
rahim (misalnya overstimulasi dengan syntocinon)
Faktor Menentukan plasenta transfer
Ibu-janin Konsentrasi Gradient. Transfer obat terjadi

menuruni gradien konsentrasi di kedua arah. Konsentrasi
Fungsi Plasenta obat ibu tergantung pada cara pemberian, dosis, volume
Transportasi dari pernapasan Gas. Ini adalah fungsi yang paling distribusi, clearance obat dan metabolisme. Konsentrasi
penting dari plasenta dan dijelaskan di atas. tertinggi dicapai setelah pemberian intravena, meskipun hasil
administrasi epidural dan intramuskular dalam konsentrasi
Produksi hormon. Human chorionic gonadotropin (hCG) yang sama. konsentrasi obat janin tergantung pada
disekresikan oleh syncytiotrofoblas plasenta dan produksi faktor-faktor biasa
dimulai sangat awal di
redistribusi, metabolisme dan ekskresi. Janin menghilangkan Derajat ionisasi obat asam lebih besar di sisi ibu dan
obat yang kurang efektif karena sistem enzim yang belum bawah di sisi janin. Kebalikannya berlaku untuk obat-obatan
matang. Distribusi berbeda karena organisasi anatomi dan dasar.
fisiologi dari sirkulasi janin; misalnya, obat menumpuk di hati
karena aliran vena umbilikalis ke hati dan dimetabolisme Faktor plasenta dan uteroplasenta Aliran Darah.
sebelum distribusi. The relatif tinggi volume cairan Transfer obat plasenta tergantung pada daerah plasenta tersedia
ekstraseluler menjelaskan volume besar distribusi anestesi untuk transfer. shunting fisiologis terjadi dan pre-eklampsia
lokal dan relaksan otot. plasenta itu sendiri dapat hadir penghalang meningkat untuk
mentransfer.
Efek Obat pada Janin

Berat molekul dan Lipid larut. Membran plasenta secara Obat dapat memiliki efek berbahaya pada janin setiap saat selama
bebas permeabel terhadap zat lipid-larut, yang menjalani kehamilan. Pada tahap awal kehamilan (pada tahap ketika wanita
pemindahan aliran tergantung. Mayoritas obat bius kecil mungkin tidak menyadari bahwa dia hamil), konsepsi adalah kelompok
(berat molekul kurang dari 500 Da) dan lipid-larut dan cepat membagi sel dan efek obat pada tahap yang cenderung menjadi
melewati plasenta mudah. Pengecualian utama adalah fenomena semua-atau-tidak, baik memperlambat pembelahan sel jika
neuromuscular blocking obat. tidak ada salahnya dilakukan atau menyebabkan kematian embrio. Obat
dapat menghasilkan cacat bawaan (teratogenik), dan periode risiko
terbesar adalah dari minggu 3 ke 11. Pada trimester kedua dan ketiga,
Protein Binding. Sebuah keseimbangan dinamis ada antara terikat obat-obatan dapat mempengaruhi perkembangan fungsional janin atau
(tidak tersedia) dan terikat obat (tersedia). Konsentrasi albumin memiliki efek toksik pada jaringan janin. Obat yang diberikan dalam
berkurang meningkatkan proporsi obat yang tidak terikat. Banyak persalinan atau dekat pengiriman dapat mempengaruhi neonatus setelah
obat dasar terikat untuk α 1- glikoprotein, yang hadir dalam konsentrasi melahirkan. Oleh karena itu, obat harus diresepkan pada kehamilan
yang lebih rendah pada janin dari pada orang dewasa. hanya jika manfaat yang dirasakan dari terapi untuk ibu melebihi
kemungkinan efek merugikan pada janin.
Derajat ionisasi. Membran plasenta membawa muatan listrik;

molekul terionisasi dengan biaya yang sama yang ditolak,
sementara mereka dengan muatan yang berlawanan
dipertahankan dalam membran. Laju perpindahan permeabilitas Efek Obat pada neonatus yang
tergantung ini berbanding terbalik dengan ukuran molekul. batasan Dalam banyak penelitian, rasio vena ibu untuk konsentrasi vena
ukuran untuk zat polar dimulai pada berat molekul antara 50 dan umbilikalis digunakan; ini menunjukkan situasi saat persalinan saja
100 Da. Ion berdifusi jauh lebih lambat. Faktor-faktor yang dan memberikan sedikit informasi tentang efek atau distribusi obat
mempengaruhi tingkat ionisasi mengubah laju transfer. pada neonatus.
anestesi inhalasi berdifusi mudah, tetapi dengan ketentuan
bahwa interval induksi-pengiriman singkat, janin minimal
terpengaruh. eliminasi neonatal tergantung pada ventilasi.
Ibu dan Janin pH. Perubahan pH ibu atau janin mengubah
derajat ionisasi dan protein yang mengikat obat, dan dengan Neuromuscular blocking obat, yang merupakan senyawa amonium
demikian ketersediaan untuk transfer. Ini memiliki paling penting kuaterner dan terionisasi penuh, melewati plasenta sangat lambat.
jika pKa dekat dengan pH fisiologis (anestesi lokal), dan relevan Hanya administrasi berkepanjangan relaksan otot, misalnya di unit
secara klinis pada janin asidosis. asidosis janin meningkatkan perawatan intensif, mungkin menyebabkan kelumpuhan neonatal.
ionisasi obat ditransfer, yang kemudian dapat menyeimbangkan dosis bolus suksinilkolin aman.
dengan sirkulasi ibu, menyebabkan akumulasi obat. Hal ini
dikenal sebagai perangkap ion. Thiopental sangat larut dalam lemak, asam lemah, 75%
protein-terikat dan kurang dari 50% terionisasi pada pH fisiologis. Oleh
karena itu melintasi plasenta dengan cepat,
dengan konsentrasi vena umbilikalis erat mengikuti penurunan 2-4 jam. eliminasi Neonatal lambat, sehingga perpanjangan
yang relatif cepat konsentrasi darah ibu. konsentrasi plasma janin efek. Transfer petidin meningkat dengan adanya asidosis janin.
terus meningkat selama sekitar 40 menit setelah paparan tunggal. efek depresan yang maksimal jika administrasi untuk waktu
Namun, karena volume janin relatif besar distribusi, konsentrasi pengiriman adalah 2-3 jam. Fentanyl sangat lipid-larut dan
jaringan janin dan bayi lebih rendah dari ibu. Pemeliharaan albumin-terikat, dan dengan cepat melintasi plasenta. skor
konsentrasi thiopental ibu yang tinggi oleh bolus berulang Apgar yang rendah setelah pemberian fentanyl intravena.
mempertahankan gradien difusi tinggi, menghasilkan transfer administrasi epidural fentanil dalam dosis kurang dari 200 μ g
plasenta berkepanjangan dan sedasi neonatal. Dosis thiopental tidak terkait dengan efek buruk pada janin. Alfentanil kurang
lebih besar dari 8 mg kg -1 menghasilkan depresi neonatal, lipofilik tetapi lebih protein-terikat
sedangkan dosis kurang dari 4 kg mg -1 tidak menghasilkan efek
neonatal signifikan asalkan induksi untuk waktu pengiriman kurang α 1- glikoprotein. rasio Feto-ibu yang rendah dan pada operasi
dari 5 menit. Thiopental dalam dosis tersebut tidak mempengaruhi caesar lebih terkait dengan feto-maternal
Apgar skor atau gas tali pusat ketegangan, namun dapat α 1- glikoprotein konsentrasi. Secara teoritis, Apgar dan skor
menghasilkan perubahan halus dalam skor kapasitas neuro-perilaku harus kurang terpengaruh.
neuroadaptive (NACs), seperti pengurangan otot, penurunan Remifentanil melintasi plasenta mudah tetapi tampaknya memiliki sedikit
rangsangan dan kondisi tidur dominan di hari pertama kehidupan. efek buruk pada janin / neonatus karena cepat dimetabolisme. Hal ini dapat
Sebuah dosis thiopental dari 4-7 kg mg -1 umumnya menganjurkan digunakan untuk pasien yang dikendalikan analgesia (PCA) tenaga kerja
untuk induksi anestesi umum karena memastikan tidak sadarkan (lihat di bawah).
diri. penggunaan klinis luas bersaksi untuk keselamatan thiopental. Non-steroid anti-inflammatory harus dihindari selama
kehamilan karena mereka dapat menyebabkan penutupan dini
duktus arteriosus dan kelahiran prematur.
Propofol sangat terikat protein, netral dan lipofilik. Propofol telah Laktasi dan Obat di Obstetric Anesthesia
digunakan untuk kedua induksi dan pemeliharaan anestesi untuk Perempuan didorong untuk menyusui. Estrogen dan progesteron
operasi caesar. Ada bukti yang bertentangan mengenai dampak merangsang perkembangan payudara selama kehamilan.
dari propofol pada neonatus. Jelas, jika propofol diberikan dengan Hormon-hormon ini menghambat prolaktin. Penghambatan ini berhenti
infus dan rahim konsentrasi darah dipertahankan, gradien difusi pada saat persalinan. Suckling memicu laktasi dan merangsang
yang tinggi dipertahankan melalui plasenta dan ada terus menerus pelepasan lebih prolaktin dan oksitosin, yang keduanya meningkatkan
transfer yang tinggi dari propofol. Induksi dosis serendah 2-3 kg mg -1 produksi susu.
dan pemeliharaan dosis serendah 5 kg mg -1 h -1 telah terbukti Banyak wanita ingin segera menyusu bayi mereka setelah
menyebabkan depresi neonatal signifikan. eliminasi neonatal dari melahirkan dan didorong untuk melakukannya. dokter anestesi harus
propofol lebih lambat dibandingkan pada orang dewasa. Kecuali tahu, oleh karena itu, jika obat yang digunakan untuk anestesi obstetri
thiopental merupakan kontraindikasi, tampaknya ada sedikit dan analgesia disekresikan dalam susu dan, jika demikian, apakah
keuntungan dalam menggunakan propofol untuk operasi caesar. mereka cenderung memiliki efek buruk baik pada proses laktasi itu
sendiri atau pada neonatus.
Efek dari obat yang diberikan kepada ibu pada neonatus

Diazepam harus dihindari, jika memungkinkan. Ini adalah senyawa menyusui ditentukan oleh konsentrasi plasma puncak obat,
nonpolar yang terikat dengan albumin, tetapi rasio feto-maternal dapat transfer ke dalam susu, komposisi susu, volume yang tertelan,
mencapai 2. Neonatus mungkin menderita depresi pernafasan, metabolisme (termasuk metabolisme lintas pertama oleh
hipotonia, termoregulasi miskin dan konsentrasi bilirubin mengangkat. neonatus), farmakokinetik dan tindakan pada neonatus.
Banyak penelitian telah mengandalkan penilaian dari
Opioid adalah basa terutama lemah terikat konsentrasi obat dalam susu dengan sedikit pertimbangan
α 1- glikoprotein. Petidin dan metabolitnya norpethidine menekan konsentrasi plasma neonatal resultan dan komposisi berubah
semua aspek neurobehaviour pada neonatus. rasio Feto-ibu dari ASI. ASI manusia
meningkatkan melebihi 1 setelah
FARMAKOLOGI OBAT RELEVAN 701
terdiri dari emulsi isoosmotik lemak dalam air, dengan laktosa dan protein Non-steroid anti-inflamasi. Obat-obat anti-inflammatory
dalam fase air. Namun, komposisinya bervariasi dengan waktu. drugs (NSAID) ketorolac dan diklofenak aman. neonatus
Kolostrum (susu pertama) mengandung protein yang berlimpah dan memiliki biotransformasi belum matang dan jalur ekskresi.
laktosa tetapi tidak ada lemak. Memiliki pH tinggi dan berat jenis. Selama Aspirin harus dihindari karena konsentrasi tinggi telah diamati
7-10 hari berikutnya, susu memiliki kurang protein, kurang laktosa dan setelah dosis oral tunggal. Neonatus mungkin berisiko
lebih banyak lemak. Kolostrum adalah lebih mungkin terkontaminasi oleh terkena sindrom Reye.
obat yang larut dalam air, sedangkan obat larut lipid disekresikan ke
dalam susu matang. Volume kolostrum yang dihasilkan adalah sekitar Parasetamol. Parasetamol minimal disekresi ke dalam ASI.
10-120 ml, berbeda dengan konsumsi susu matang oleh neonatus dari Namun, dibersihkan oleh hati lebih lambat dari pada orang dewasa.
130-180 ml kg -1 hari -1 ( 600-1000 hari mL -1). Bahkan dalam susu matang, ada Hal ini dianggap aman.
variasi diurnal yang signifikan dalam komposisi. Thiopental dan propofol. Obat ini terdeteksi dalam susu
dan kolostrum. Namun, dosis yang diterima oleh neonatus
setelah dosis induksi tunggal tidak signifikan.
Konsentrasi ibu obat disajikan untuk payudara bervariasi
dengan dosis, rute pemberian, volume distribusi, kelarutan Diazepam. Diazepam dan metabolitnya diekskresikan
lipid, ionisasi dan mengikat protein. dalam ASI. Seperti transfer plasenta, ada kemungkinan efek
buruk pada neonatus, terutama dengan administrasi terus
Sifat fisikokimia obat yang menentukan mentransfer ke menerus.
dalam susu adalah p K Sebuah, koefisien partisi, derajat ionisasi dan Lidocaine dan bupivacaine. Jumlah diekskresikan dalam ASI
berat molekul. PH susu manusia dewasa adalah 7.09. Oleh yang kecil atau tidak terdeteksi.
karena itu, asam lemah kurang mudah ditransfer dari basa
lemah.
FARMAKOLOGI OBAT RELEVAN
Jumlah total obat yang terkandung dalam susu tergantung
pada mengikat protein susu, partisi ke dalam susu lipid dan
kuantitas yang tetap terikat dalam fase air, misalnya obat Farmakologi rinci dari obat yang digunakan selama kehamilan
lipid-larut seperti diazepam terkonsentrasi dalam susu lipid. ditutupi tempat lain dalam buku ini, tapi berikut ini adalah
Dosis obat dikirim ke neonatus dari susu bervariasi dengan relevansi khusus untuk anestesi obstetri.
volume tertelan. PH lambung tinggi, flora gastrointestinal yang
berbeda dan transit gastrointestinal lambat penyerapan
Obat uterotonika
pengaruh obat neonatus.
Syntocinon (Oksitosin)
Farmakokinetik obat pada neonatus mungkin sangat berbeda dari Syntocinon adalah analog sintetis dari posterior hipofisis hormon oksitosin,
orang-orang dewasa. obat lipofilik dan asam terikat dengan albumin yang bertanggung jawab untuk kontraksi otot rahim yang efektif. Hal ini
dan dapat menggantikan bilirubin tak terkonjugasi. Metabolisme dan digunakan selama persalinan untuk menambah kemajuan, pada persalinan
jalur ekskresi belum matang sehingga eliminasi mungkin tertunda. untuk membantu pengiriman plasenta dan penutupan pembuluh darah rahim
dan pada periode postpartum untuk mengurangi perdarahan postpartum.
Opioid. Morfin muncul aman dengan administrasi Untuk augmentation atau induksi persalinan, Syntocinon biasanya diberikan
konvensional. PCA dapat meningkatkan konsentrasi plasma ibu. melalui jarum suntik atau volumetrik pompa menggunakan dosis meningkat.
Hal ini ditransfer mudah untuk ASI tetapi tampaknya tidak Dosis umum pada persalinan adalah 5 unit internasional (IU), dan 40 IU
menyebabkan depresi neonatal, mungkin karena metabolisme dapat diresapi lebih dari 4 jam untuk mempertahankan kontraksi miometrium
lintas pertama. Kodein dan dihydrocodeine dimetabolisme dan mengurangi perdarahan.
dengan morfin dan biasanya tidak berhubungan dengan depresi
neonatal. Petidin dikaitkan dengan depresi neurobehavioural dari
neonatus. opioid short-acting seperti fentanil dan alfentanil aman, Syntocinon dapat menyebabkan vasodilatasi dan takikardia dan
bahkan dengan infus epidural terus menerus. sebagainya harus diberikan dengan hati-hati di hadapan hipovolemia
dan pada pasien dengan penyakit jantung yang signifikan.
Syntocinon juga memiliki
efek hormon antidiuretik, sehingga perawatan harus diambil jika diresapi dalam misoprostol
larutan dekstrosa encer, sebagai hiponatremia mungkin terjadi. Misoprostol adalah prostaglandin E 1 analog. Ini dapat digunakan untuk
menginduksi persalinan dan diberikan melalui vagina. Ini dapat diberikan
sebagai pengobatan lini ketiga atau keempat dari perdarahan postpartum (600 μ
Carbetocin
g pr). Ini menghasilkan demam, menggigil, mual dan muntah, dan diare.
Carbetocin adalah analog oksitosin long-acting yang dapat
diberikan sebagai dosis tunggal untuk mencegah perdarahan
postpartum sebagai alternatif untuk infus Syntocinon. Dosis dinoprostone
optimal mungkin 100 μ g intravena pada operasi caesar. Dinoprostone adalah prostaglandin E 2 yang diberikan sebagai gel, tablet atau
Memiliki paruh plasma antara empat dan sepuluh kali lipat dari alat pencegah kehamilan untuk menginduksi persalinan oleh 'pematangan
Syntocinon. leher rahim' sebelum pecah ketuban dan infus intravena Syntocinon.
ergometrine Mifepristone (RU486)

Ergometrine juga diberikan untuk merangsang kontraksi rahim, Mifepristone merupakan antagonis prostaglandin yang menyebabkan
biasanya dalam dosis 500 μ g. Ergometrine menyebabkan luteolysis dan pemisahan trofoblas. Hal ini diberikan secara oral dengan
vasokonstriksi perifer, yang bisa berat, mengarah ke hipertensi dan prostaglandin untuk menginduksi persalinan setelah kematian intrauterin
edema paru; sehingga harus dihindari pada wanita dengan dari janin dan ketika persalinan diinduksi untuk janin non-layak. Hal ini
penyakit hipertensi. Hal ini dapat menyebabkan mual dan muntah terkait dengan sakit kepala, pusing dan gangguan pencernaan.
sebagai akibat dari aksinya pada jenis lain otot polos dan biasanya
disediakan untuk kasus yang lebih parah dari atonia uteri.
Obat tokolitik
β 2- Adrenergik Reseptor Agonis (Terbutaline, Salbutamol,
Ritodrine)
syntometrine
Tindakan ini pada uterus β 2- reseptor menyebabkan relaksasi
Syntometrine adalah kombinasi dari ergometrin 500 μ g dan miometrium. Mereka dapat diberikan secara oral, subkutan atau
Syntocinon 5 unit. Sampai saat ini, diberikan secara rutin oleh infus intravena untuk persalinan prematur. Efek harus dipantau
injeksi intramuskular pada pengiriman bahu anterior untuk secara hati-hati karena takikardia berat, hipotensi, edema paru,
membantu dalam pemisahan plasenta dan mengurangi perdarahan hipokalemia, dan hiperglikemia dapat terjadi.
postpartum; Namun, Syntocinon saja sekarang digemari karena
profil efek samping yang berkurang. Obat-obatan juga dapat diberikan melalui suntikan bolus
intravena (salbutamol atau terbutalin 100-250 μ g) sebagai bagian
dari rejimen resusitasi di-rahim janin sebelum operasi caesar darurat.
prostaglandin
Prostaglandin adalah kelompok polipeptida pendek endogen dengan
keanekaragaman fungsi fisiologis. Prostaglandin biasanya digunakan Oksitosin Antagonis (Atosiban)
untuk 'mematangkan' leher rahim pada induksi persalinan, tetapi dapat Atosiban adalah antagonis oksitosin digunakan untuk mengurangi
menyebabkan bronkospasme dan hipertensi. kontraksi uterus; memiliki beberapa efek samping tapi mahal.
Carboprost Gliseril trinitrat (GTN)

Carboprost adalah prostaglandin F 2 α. Ini memiliki peran penting dalam GTN bekerja langsung pada otot polos uterus dan dapat diberikan secara
pengobatan atonia uteri berat yang tidak responsif untuk Syntocinon atau intravena (50 μ g) atau sublingually (200-400 μ g) untuk menghasilkan relaksasi
ergometrine. Hal ini diberikan secara intramuskular (250 μ g). Itu harus tidak diberikan
uterus jangka pendek yang cepat tapi. Hal ini dapat digunakan sebagai bagian
secara intravena atau intramyometrially. Ini dapat menyebabkan dari resusitasi intrauterin, atau dalam kasus hipertonisitas uterus, retensi
bronkospasme dan hipertensi dan harus dihindari pada penderita asma. plasenta dan inversi uterus. Hal ini menyebabkan hipotensi dan sakit kepala.
Obstetri BASIC 703
indometasin (EFM) dapat dilakukan dengan menggunakan cardiotocograph
Indometasin adalah NSAID dan inhibitor prostaglandin sintetase. Ini dapat

(CTG). Denyut jantung janin dapat dicatat dengan menggunakan
diberikan secara oral atau rektal untuk menghambat kontraksi setelah

transduser perut atau klip diterapkan pada kepala janin. kontraksi
circlage serviks. Hal ini dapat menyebabkan penutupan dini duktus

rahim juga dipantau menggunakan transduser perut. Radiotelemetry
arteriosus janin dan karena itu tidak boleh digunakan setelah usia
tersedia di beberapa unit dan ini memungkinkan wanita untuk
kehamilan 32 minggu.
menjadi selular saat bayinya dipantau.
Indikasi untuk EFM terus menerus termasuk penyisipan epidural,

BASIC kebidanan mekonium minuman keras, oksitosin untuk augmentasi, yang
normal Buruh abnormal FHR pada auskultasi, demam ibu, perdarahan pv segar
dan permintaan ibu.
Sejumlah besar wanita hamil yang dinilai sebagai 'risiko rendah'
dan diperkirakan memiliki persalinan normal, tetapi diagnosis Kedua Tahap Tenaga Kerja
persalinan normal adalah retrospektif. Deskriptor dari persalinan
Tahap kedua persalinan dimulai pada dilatasi penuh serviks dan
normal adalah:
berakhir di pengiriman bayi. Pada dilatasi penuh serviks,
• kontraksi terjadi setiap 3 menit dan abadi 45 s karakter perubahan kontraksi dan mereka menjadi terkait
• dilatasi progresif serviks (kira-kira 1 cm h -1) dengan dorongan yang kuat untuk mendorong. Dalam
persalinan normal, refleks Ferguson terjadi, di mana ada
• keturunan progresif bagian presentasi peningkatan sirkulasi oksitosin sekunder untuk distensi vagina
• vertex menyajikan dengan kepala tertekuk dan oksiput dari descending menyajikan bagian dari janin, dengan
anterior konsekuen meningkatkan kekuatan kontraksi uterus pada
• tenaga kerja tidak <4 h (endapan) atau> 18 h (berkepanjangan) dilatasi penuh. analgesia epidural mungkin menipiskan efek
• pengiriman bayi yang sehat hidup refleks ini. Tahap kedua persalinan dapat diklasifikasikan ke
• pengiriman plasenta lengkap dan membran dalam tahap pasif dan aktif dan ini sangat relevan ketika
• tidak ada komplikasi. analgesia epidural digunakan. Dengan analgesia epidural,
wanita bersalin tidak memiliki sensasi yang normal pada awal
Tahap Pertama Tenaga Kerja tahap kedua persalinan diproduksi oleh refleks Ferguson, dan
Awalnya, effaces leher rahim (yaitu menjadi tipis sepanjang sumbu karena itu tahap aktif mendorong harus dimulai hanya ketika
vertikal dan lembut dalam konsistensi) dan kemudian dilatasi simpul yang terlihat atau wanita memiliki dorongan yang kuat
serviks dimulai. Tingkat dilatasi serviks harus sekitar 1 cm h -1 untuk untuk Dorong. Jika tahap kedua aktif berkepanjangan, janin
wanita nulipara dan 2 cm h -1 untuk wanita multipara. Ini adalah dapat menjadi asidosis. Diagnosis penundaan dilakukan setelah
praktek standar untuk memeriksa wanita setiap 4 jam, atau lebih 2 jam pada wanita nulipara dan 1 jam pada wanita primipara dan
sering jika ada memprihatinkan. pengamatan rutin dibuat sesuai multipara.
National Institute of Excellence (NICE) pedoman klinis dan ini
memetakan pada partogram (lihat Gambar. 35,7 ):
Ketiga Tahap Tenaga Kerja

• denyut jantung janin (FHR) setiap 15 menit
Tahap ketiga persalinan adalah pengiriman lengkap plasenta
• jam denyut nadi ibu
dan membran, dan kontraksi rahim. Hal ini biasanya dikelola
• tekanan darah dan suhu 4-jam
'aktif' dengan pemberian oxytocic (im Syntocinon 5 IU) dan
• frekuensi pengosongan kandung kemih
awal kabel klem tetapi juga dapat dikelola secara fisiologis
• frekuensi kontraksi setengah jam
(tidak ada oxytocic dan tertunda penjepitan tali pusat). Selama
• pemeriksaan vagina ditawarkan 4 jam Jantung janin dapat
tahap III persalinan, ada redistribusi mantan aliran darah
dipantau sebentar-sebentar dengan auskultasi dengan menggunakan
plasenta (sekitar 15% dari cardiac output). Hal ini
stetoskop Pinard atau USG Doppler. pemantauan janin elektronik terus menyebabkan peningkatan sirkulasi darah
menerus
NAMA
Spont Induced Tanggal Waktu komplikasi instruksi khusus
(jam) antenatal
Onset kontraksi
Pecah ketuban
EDD DATE
augmentasi
Konsultan Parity
Onset dari tahap kedua ............................. (waktu) Indikasi untuk induksi atau
Jam 0 Waktu 7654321 8 9 10 11 12 13 14 15 17 16 18
190
180
170
130
Denyut
160
jantung
150
janin
140
120
110
90 100
70 80
60
Pemantauan janin terus menerus
skor serviks
(Uskup)
cm
10
STASIUN janin pH Liquor
-3
9
-2
78
-1
56
0 spina iskiadika
34
+1
12
+2
0
oxytocic Tetes / menit
Dosis Unit / volume
Konsentrasi per 10 menit 5
3
Lemah
2
Kuat Sedang
1
Durasi (s)
Obat-obatan (. Termasuk epidural)
Keterangan:
Pengaruh kondisi umum obat

pasien
200
190
180
170
TEKANAN 160
120
DARAH DAN PULSE
150
140
130
110
100
80 90
60 70
50
Temp C
Protein / Keton
Intake
Volume
Output
GAMBAR 35.7 • Contoh partogram.
Obstetri BASIC 705
Volume yang berpotensi berbahaya untuk wanita yang memiliki definisi dan klasifikasi yang direkomendasikan pemantauan CTG
penyakit jantung karena dapat memicu gagal jantung segera setelah ditunjukkan pada tabel 35.8 dan 35,9 . Opioid atau obat penenang lainnya
melahirkan. dapat menyebabkan jejak datar dengan hilangnya variabilitas
denyut-to-beat. Jejak yang menyebabkan kekhawatiran, terutama pada
Pemantauan janin kehamilan berisiko tinggi, merupakan indikasi untuk pengambilan sampel
Perkembangan terakhir telah memungkinkan untuk menilai darah janin (FBS). FBS harus dilakukan di hadapan CTG patologis kecuali
kesejahteraan janin dalam periode antenatal. Sebuah anestesi ada bukti yang jelas dari kompromi akut (misalnya perlambatan
obstetri sering terlibat ketika keputusan untuk melahirkan bayi awal berkepanjangan selama lebih dari 3 menit), ketika persiapan mendesak
dibuat pada hasil penilaian ini. tes yang paling umum digunakan untuk mempercepat kelahiran harus dilakukan.
adalah:
• ultrasonografi seri
Warna minuman keras dapat dimonitor ketika membran pecah.
• studi aliran Doppler umbilikalis arteri seri
Warna minuman keras diamati untuk kehadiran mekonium.
• cardiotocograph (CTG) monitoring. Adalah penting bahwa
Munculnya mekonium baru dapat menunjukkan hipoksia janin,
dokter anestesi berkomunikasi dengan dokter kandungan dan
karena hipoksemia dapat menyebabkan sfingter anal janin untuk
memahami tingkat kompromi janin ketika diminta untuk memberikan
bersantai. Jika mekonium disedot ke dalam paru-paru neonatus,
analgesia atau anestesi untuk ibu-ibu ini. Tingkat urgensi untuk
kerusakan paru-paru yang parah mungkin terjadi, dan karena itu
pengiriman tergantung pada kondisi janin. Pemantauan janin adalah seorang dokter anak harus hadir pada saat persalinan jika mekonium
bagian penting dari perawatan intrapartum, tenaga kerja adalah hadir. Ketika janin menjadi hipoksia, ada akumulasi asam laktat dan
peristiwa stres bagi janin. Kesejahteraan janin dapat dipantau penurunan pH janin. pengambilan sampel darah janin
secara rutin menggunakan metode berikut: memungkinkan penilaian yang lebih akurat dari kesejahteraan janin
daripada yang diberikan oleh CTG dan harus dilakukan setiap kali
ada kecemasan tentang CTG atau ketika ada mekonium dalam
cairan. pengambilan sampel darah janin harus dilakukan dalam
• auskultasi jantung janin
posisi lateral kiri untuk menghindari obstruksi aortokaval.
• cardiotocography jantung janin
• warna minuman keras
• pengambilan sampel darah janin.
TAB LE 3 5. 8
Klasifikasi CTG Jejak Fitur
ciri Dasar (bpm) Variabilitas (bpm) deselerasi percepatan
yg menenangkan 110-160 ≥5 tak satupun Menyajikan
Non-meyakinkan 100-109 < 5 untuk 40-90 menit variabel khas deselerasi dengan lebih dari Tidak adanya percepatan dengan
161-180 50% dari kontraksi, terjadi selama lebih dari jejak dinyatakan normal adalah
90 menit perlambatan berkepanjangan sangat penting tidak pasti
Tunggal hingga 3 min
Abnormal < 100 < 5 selama 90 menit Entah variabel atipikal deselerasi
> 180 pola dengan lebih dari 50% dari kontraksi
Sinusoidal ≥ 10 atau deselerasi lambat, baik selama
menit lebih dari 30 menit
perlambatan berkepanjangan tunggal untuk
lebih dari 3 menit
TAB LE 3 5. 9 gas darah tidak perlu diambil secara rutin. Mereka harus diambil
Definisi Normal, Mencurigakan dan ketika ada kekhawatiran tentang bayi baik dalam persalinan atau
Jejak CTG patologis segera setelah lahir”. Pusar gas darah tali pusat mungkin nilai dalam
Kategori Definisi
hasil audit tenaga kerja dan memprediksi perkembangan masa depan
bayi baru lahir, meskipun pendapat tentang nilai prognostik mereka
Normal Jejak FHR di mana semua empat fitur diklasifikasikan
bervariasi. Jika janin dirampas oksigenasi yang memadai selama
sebagai meyakinkan
persalinan - misalnya, melalui kerusakan plasenta, kompresi tali
Mencurigakan Jejak FHR dengan satu fitur diklasifikasikan sebagai
pusat, atau kontraksi uterus yang berlebihan - metabolisme anaerobik
non-meyakinkan dan fitur lain yang diklasifikasikan sebagai
meyakinkan
diaktifkan dan asam laktat diproduksi menyebabkan pH turun dan
defisit dasar meningkat. Janin dengan cadangan metabolik yang
Patologi Jejak FHR dengan dua atau lebih fitur diklasifikasikan sebagai
terbatas, seperti mereka yang pertumbuhan dibatasi atau prematur,
non-menenangkan atau satu atau lebih diklasifikasikan sebagai
abnormal
kurang mampu menahan efek hipoksemia. Tali pusar arteri darah
biasanya mencerminkan janin keseimbangan asam-basa sementara vena
darah mencerminkan kombinasi status asam-basa ibu dan fungsi
Nilai untuk pH janin adalah sebagai berikut:
plasenta. Kedua harus diambil karena memastikan bahwa sampel
• pH> 7,25: normal arteri pasti telah diperoleh. Kombinasi hasil juga menyediakan
• pH 7,21-7,24: Hasil batas dan pengambilan sampel harus diulang informasi lebih lanjut. Perbedaan A-V yang besar mungkin
30 menit kemudian menyarankan pengurangan akut pada aliran darah janin sedangkan
• pH ≤ 7.20: Hasil yang abnormal membutuhkan pengiriman kedua vena dan arteri asidemia menunjukkan hipoksia janin tidak akut
mendesak bayi. pada onset, terutama dalam kasus asidemia metabolik.
Urgensi caesar Bagian

Urgensi pengiriman dipandu oleh hasil pemantauan janin dan
tidak jatuh ke dalam Penyelidikan Rahasia Kematian
perioperatif (CEPOD) kategorisasi untuk mendesak. nilai-nilai fisiologis yang signifikan di bawah ini yang gejala sisa jangka
panjang lebih mungkin adalah:
Sebuah modifikasi dari klasifikasi sebelumnya diusulkan dan
• arteri pH ≤ Defisit 7,00 basis ≥ 12mmol L - 1
diadopsi oleh RCoA dan Royal College of Obstetricians dan
• vena pH ≤ Defisit 7,10 basis ≥ 10mmol L - 1
Gynecologists (RCOG) pada tahun 2010 ( tabel 35.10 ).
Analisis Darah Tali pusar

MAKAN DAN antasida Profilaksis
Inggris Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE)
DI TENAGA KERJA
merekomendasikan bahwa “kabel Berpasangan
Mendelson pertama kali dijelaskan sindrom aspirasi isi lambung
TAB LE 3 5 0,1 0 pada tahun 1946. Dia menggambarkan perubahan patologis
Sebuah Klasifikasi Berkaitan dengan Tingkat Urgensi terlihat ketika makanan padat atau isi lambung cairan yang
ke Hadirat atau Tidak adanya terhirup selama anestesi pada kehamilan. The pneumonitis kimia
Ibu atau Kompromi Janin yang dihasilkan dari inhalasi isi lambung asam dalam kehamilan
Urgensi Definisi Kategori diminta sejumlah rekomendasi, beberapa di antaranya masih
Ibu atau kompromi ancaman langsung terhadap kehidupan 1 terus benar hari ini, seperti peningkatan penggunaan anestesi
janin wanita atau janin lokal, alkalinisasi isi perut sebelum anestesi umum dan memadai
Tidak ada ancaman langsung terhadap 2 peralatan ruang bersalin termasuk masker transparan , hisap dan
kehidupan wanita atau janin meja miring.
Membutuhkan pengiriman awal 3
Tidak ada kompromi Pada waktu yang sesuai dengan layanan 4

asupan oral tenaga kerja masih merupakan bidang kontroversi
ibu atau janin wanita dan bersalin
namun dapat dikelola atas dasar risiko. Wanita
NYERI DAN NYERI RELIEF DI TENAGA KERJA 707
berisiko rendah intervensi diperbolehkan untuk makan dan minum sementara Pengaruh Nyeri dan Analgesia pada Ibu dan
mereka di 'berisiko tinggi' diperbolehkan hanya cairan bening dan diberi antasida Janin
biasa. pedoman NICE pada perawatan intrapartum diproduksi pada tahun 2007
A, tenaga kerja yang menyakitkan panjang dapat menyebabkan ibu kelelahan
merekomendasikan bahwa wanita mungkin minum selama persalinan didirikan
dan takut tidak mampu pengambilan keputusan.
dan diberitahu bahwa minuman isotonik mungkin lebih menguntungkan daripada
Gambar 35.8 merangkum efek dari rasa sakit. Nyeri kompromi
air. Wanita mungkin makan diet cahaya dalam proses persalinan kecuali mereka
aliran darah plasenta dan membuat kontraksi uterus kurang
telah menerima opioid atau mereka mengembangkan faktor risiko yang membuat
efektif. Peningkatan hasil sekresi katekolamin meningkat
anestesi umum lebih mungkin.
tekanan arteri dan kerja miokard, dan mungkin juga kompromi
aliran darah ke plasenta oleh vasokonstriksi perifer. Aktivasi
hormon adrenocortical dapat mempengaruhi elektrolit,
Seperti yang telah menunjukkan bahwa aspirasi asam menyebabkan
karbohidrat dan metabolisme protein.
pneumonitis kimia, berbagai metode yang digunakan secara rutin untuk
mengurangi keasaman isi lambung. Hal ini menyebabkan penggunaan
antasida non-partikulat seperti
0,3 mol natrium sitrat 30 mL secara oral kurang dari 30 menit Ideal Analgesik
sebelum anestesi umum. Selain itu, H 2- antagonis kini telah menjadi Analgesik yang ideal untuk tenaga kerja harus menyediakan baik
standar profilaksis asam lambung. pedoman BAGUS cepat-onset nyeri di kedua tahap pertama dan kedua tanpa risiko atau
merekomendasikan bahwa baik H 2- antagonis reseptor atau efek samping pada ibu atau janin dan juga harus mempertahankan
antasida harus diberikan secara rutin untuk wanita berisiko rendah, kemampuan ibu untuk memobilisasi dan mandiri selama persalinan.
tapi itu H 2- Banyak wanita tidak ingin menghilangkan rasa sakit yang lengkap, dan
antagonis reseptor dan antasida harus dipertimbangkan untuk wanita karena itu analgesik harus mudah untuk mengontrol. Tidak ada analgesik
yang menerima opioid atau yang memiliki, atau mengembangkan, yang ideal pada saat ini, tetapi mungkin didekati paling dekat dengan
faktor risiko yang membuat anestesi umum lebih mungkin; misalnya dosis rendah neuraksial pusat (spinal atau
ranitidin 150 mg dapat diberikan secara oral 6 jam selama persalinan.
Ini adalah praktek rutin untuk mengelola ranitidin lisan sebelum
operasi caesar elektif, misalnya dalam dua dosis - satu malam
sebelumnya dan yang kedua pada pagi hari operasi. lapisan luar
hipotalamus
NYERI DAN NYERI RELIEF DI TENAGA KERJA
Hanya dalam 150 tahun terakhir bahwa metode yang efektif menghilangkan Sistem saraf anterior posterior
simpatik pituitary hipofisis
rasa sakit telah tersedia. Ratu Victoria diberi kloroform oleh John Snow untuk
kelahiran anak kedelapannya dan ini berbuat banyak untuk mempopulerkan
penggunaan pereda nyeri dalam persalinan. Banyak wanita pergi ke tenaga
medula korteks oksitosin
kerja tidak menyadari bahwa mereka mungkin perlu penghilang rasa sakit,
adrenal adrenal ADH
meskipun 75% dari ibu yang pertama kali mengalami sakit yang cukup bagi
mereka untuk meminta nyeri. Melzack, menggunakan McGill nyeri kuesioner,
ditemukan bahwa nyeri persalinan adalah di antara yang paling parah dalam
Adrenalin kortisol
pengalaman manusia sakit, setara dengan amputasi digit. Beberapa penelitian noradrenalin Aldosteron
telah mencoba untuk menilai nyeri persalinan. Pada wanita nulipara Melzack
menemukan bahwa 9,2% nyeri sebagai sangat ringan, 29,5% ringan, 37,9%
sedang dan 23,4% berat diklasifikasikan.
Aksi CVS Aksi uterus Aksi tubulus
ginjal
GAMBAR 35,8 • Efek samping dari nyeri persalinan pada ibu dan janin.
epidural) teknik yang menyediakan analgesia efektif dalam lebih dari Mobilitas tenaga kerja sangat membantu dalam menjaga martabat dan
90% kasus sambil menjaga fungsi motorik untuk tingkat besar. epidural kemandirian wanita, tapi sementara itu dianggap membantu, tidak ada
efektif (atau tulang belakang) analgesia membalikkan efek fisiologis acak, percobaan dikontrol untuk mendukung pandangan bahwa rasa sakit
yang merugikan dari nyeri persalinan yang tercantum di atas dengan lebih mudah untuk mengatasi saat penyandang.
menghalangi respon stres psikologis dan biokimia, sehingga
meningkatkan ibu kesejahteraan dan perfusi plasenta. Kebanyakan akan menerima bahwa mandi atau shower santai, dan
penggunaan melahirkan kolam meningkat popularitasnya. Bukti
mengenai tahap pertama persalinan menunjukkan pengurangan nyeri
Analgesia Selama Buruh persalinan dan persyaratan analgesik dengan tidak berpengaruh pada
Analgesia untuk tenaga kerja dapat diklasifikasikan ke dalam bidang-bidang hasil kerja atau status neonatal.
berikut:
• non-farmakologis
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Teknik
• parenteral
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) didasarkan
• inhalasi
pada Melzack dan Wall 'gerbang kontrol' teori nyeri. Ini melibatkan
• regional.
bagian dari arus listrik kecil melalui kulit untuk merangsang sistem
saraf perifer. TENS elektroda harus diterapkan di tingkat
Non-Farmakologi Analgesia dermatomal sesuai terlibat dengan transmisi nyeri persalinan (lihat Gambar.
Kelas Persiapan kelahiran. Pada 1930, Grantly DickRead mengusulkan 35,6 ). Mesin TENS kemudian memancarkan stimulus latar
bahwa melahirkan mungkin menyakitkan, karena merupakan peristiwa belakang rendah yang dapat dikuatkan dengan setiap kontraksi.
kehidupan yang normal, dan masyarakat yang telah dikondisikan wanita untuk Ada sedikit bukti bahwa penggunaan TENS mengurangi
percaya bahwa melahirkan itu menyakitkan. Ia mengusulkan bahwa kebutuhan analgesik, durasi kerja atau kejadian pengiriman
pendidikan perempuan tentang proses persalinan dan melahirkan dan melatih berperan; Namun, secara luas diterima oleh ibu dan bidan karena
mereka dalam terapi relaksasi akan meniadakan kebutuhan untuk analgesik. kurangnya efek samping pada ibu dan janin.
Partisipasi mitra aktif didorong.
Tujuan dari persiapan melahirkan adalah untuk menginformasikan

wanita sepenuhnya tentang apa yang diharapkan dalam tenaga kerja dan Terapi komplementer. Hipnosis dapat memberikan analgesia
untuk meningkatkan kemampuan mereka untuk mengatasi tanpa diandalkan untuk sejumlah kecil perempuan. Namun, mereka perlu
analgesia. Fernand Lamaze dipopulerkan teknik di Amerika Utara dan persiapan antenatal yang cukup besar dan belum terbukti cocok pada
Frederick Leboyer dimodifikasi teknik untuk menyarankan lahir dalam skala besar untuk analgesia persalinan.
kondisi tenang dengan penanganan awal yang lembut pada bayi baru lahir.
Meskipun ada beberapa studi terkontrol pada hasil, pengamatan Akupunktur hanya baru-baru ini mendapat perhatian untuk
diterbitkan tidak menunjukkan manfaat dalam hal hasil kerja dan wanita bersalin. Di ibu melahirkan relawan, ditemukan tidak efektif
mengurangi morbiditas ibu dari persiapan melahirkan. di hampir 80% kasus.
Aromaterapi dan pijat refleksi juga dipraktekkan di tenaga kerja dan,
meskipun tidak ada bukti untuk mendukung penggunaannya, banyak
perempuan mendapatkan dukungan emosional dan kepuasan dari mereka.
Lingkungan dan Pengelolaan Tenaga Kerja.
dukungan yang terus menerus dalam proses persalinan berhubungan dengan
tenaga kerja lebih pendek dan mengurangi kebutuhan untuk analgesia. budaya Parenteral (sistemik) Analgesia
tradisional selalu memiliki dukungan dari wanita yang berpengalaman untuk Banyak opioid telah digunakan untuk memberikan analgesia obstetrik,
bersama wanita dalam persalinan. Kebidanan (harfiah 'dengan wanita) memiliki tapi yang paling populer telah petidin, morfin dan diamorfin. Petidin
akar dalam peran ini dukungan emosional. Ada kecenderungan meningkat di telah menjadi mapan dalam praktek kebidanan tanpa data ilmiah yang
AS dan Inggris terhadap penggunaan mitra lahir profesional, atau doula. baik untuk mendukung penggunaannya, dan di Inggris dua dosis 100
mg dapat diresepkan untuk ibu yang sedang bersalin oleh
Epidural dan ANALGESIA subarachnoid 709
bidan. Petidin diberikan melalui suntikan intramuskular dan efek hipoventilasi, terutama jika Entonox diberikan setelah petidin.
maksimum terlihat sekitar 1 jam setelah pemberian. diamorfin Meskipun Entonox adalah analgesik cukup efektif, banyak wanita
subkutan dalam dosis 2,5-10 mg digunakan semakin. Diamorfin merasa pingsan dan mual dan mungkin muntah atau menjadi di
memiliki onset lebih cepat dari tindakan dari petidin dan, ketika dua luar kendali.
dibandingkan, diamorfin ditemukan lebih mungkin untuk memberikan
beberapa bantuan rasa sakit dan memiliki insiden lebih rendah dari Analgesia regional untuk Buruh
mual dan muntah. Namun, efek analgesik dari opioid adalah variabel Hal ini dijelaskan di bawah ini.
dan mereka menyebabkan efek samping yang signifikan termasuk

sedasi ibu, mual dan muntah, dysphoria dan penghambatan
Epidural dan ANALGESIA subarachnoid
pengosongan lambung. Mereka juga mungkin memiliki efek buruk
pada janin (lihat di atas) karena mereka bebas melewati plasenta,
berpotensi menyebabkan kelainan CTG dan pernafasan dan depresi Ini adalah bentuk paling efektif dari analgesia persalinan, dengan
neurobehavioural dari bayi yang baru lahir. Ini adalah praktik standar sampai 90% wanita melaporkan lengkap atau nearcomplete rasa sakit.
untuk staf pediatrik akan tersedia di pengiriman bayi yang ibunya telah Namun, invasif dan pasien memerlukan pemantauan secara cermat.
menerima petidin dalam 3h pengiriman.
Indikasi untuk Epidural Analgesia

Selain menghilangkan rasa sakit dan kesusahan, ada beberapa indikasi
Beberapa opioid intravena telah digunakan dalam analgesia untuk analgesia epidural yang mungkin membantu dalam mengamankan
patientcontrolled (PCA) untuk tenaga kerja. Remifentanil mungkin adalah hasil yang baik dari tenaga kerja. Ini dirangkum dalam tabel 35,11 .
yang paling cocok dari segi profil farmakologis, menjadi opioid bertindak
paling cepat yang tersedia, dengan terpendek paruh. Berbagai regimen
Kontraindikasi Epidural Analgesia di Buruh
dosis ada, misalnya dosis 30-50 μ g dengan periode lockout dari 2 menit.
Namun ibu efek samping masih terjadi, sehingga diperlukan pemantauan
ketat dan berkesinambungan perawatan satu-ke-satu. Dalam kebanyakan Penolakan ibu
unit, remifentanil PCA digunakan hanya jika ada kontraindikasi untuk Ada sejumlah kecil perempuan yang, setelah penjelasan yang cermat
analgesia epidural. terhadap risiko dan manfaat dari analgesia regional, memutuskan
melawan itu, mungkin karena medis
Analgesia inhalasi
TAB LE 3 5 0,11
Agen inhalasi yang ideal harus analgesik yang baik dalam dosis
subpembiusan, memiliki onset cepat tindakan dan pemulihan, dan Indikasi untuk Epidural Analgesia
tidak menumpuk. Nitrous oxide relatif tidak larut dalam darah dan permintaan ibu occipito-posterior presentasi Kehamilan-induced
memiliki sifat ini. agen anestesi lainnya telah diteliti, namun sejauh hipertensi atau pre-eklampsia Prematuritas atau retardasi
ini hanya isoflurane telah menjanjikan dan telah digunakan sebagai
pertumbuhan intrauterin kematian Intrauterine
Isonox (50% nitrous oxide dan 50% oksigen dengan 0,2%
isoflurane) tetapi tidak tersedia secara luas. Di Inggris, nitrous oxide
diberikan sebagai Entonox, yang merupakan 50% nitrous oxide dan
50% oksigen di bawah tekanan dalam silinder (lihat Chs 14 dan 15). Induksi atau oksitosin augmentasi persalinan Instrumental atau
Entonox diberikan biasanya melalui katup permintaan dengan
pengiriman caesar cenderung Sebelumnya caesar pengiriman
masker wajah atau corong. Administrasi perlu waktunya untuk efek
analgesik maksimum bertepatan dengan puncak kontraksi.
Kebanyakan wanita cenderung hiperventilasi saat bernapas Adanya penyakit yang signifikan bersamaan (penyakit jantung misalnya,
Entonox, dan oleh karena itu ada sering bolak fase hiperventilasi diabetes, hipertensi) Twin kehamilan ibu obesitas
dan kemudian
masalah, misalnya operasi kembali kompleks. Idealnya, diskusi harus Komplikasi lain tercantum kemudian dalam bab ini dan mungkin akan
dilakukan pada periode antenatal dan catatan yang jelas harus dibuat dibahas jika waktu memungkinkan dan pasien membutuhkan.
dalam rekam medis.
kanulasi intravena. Sebuah infus kristaloid harus selalu
perdarahan Gangguan dimulai sebelum memulai blok.
Ini dapat diperoleh atau bawaan. berpotensi menyebabkan perdarahan
dalam ruang epidural bervariasi. hematoma epidural adalah komplikasi tekanan arteri. Sebuah nilai tekanan arteri dasar dicatat.
serius dari analgesia epidural dan dapat menyebabkan kompresi
sumsum tulang belakang dengan paraplegia dihasilkan. Setiap pasien isi kandung kemih. Pasien harus baru-baru ini dikosongkan kandung
membutuhkan penilaian hati-hati dari risiko dan manfaat dari pemberian kemihnya.
anestesi regional. Penilaian ini mungkin perlu perencanaan tim dengan Pakaian. Pasien harus mengenakan pakaian yang cocok.
hematologi dan staf obstetri. Sebagian besar unit memiliki pedoman
Suite pengiriman untuk masalah umum, misalnya pre-eklampsia, heparin Positioning. Posisi pasien adalah sama untuk epidural, tulang
profilaksis, dll belakang atau gabungan tulang belakang dan epidural (CSE)
blok: baik posisi duduk lateral atau. Tidak ada bukti bahwa posisi
baik unggul dan mereka dibandingkan di tabel 35,12 .
Sepsis di Area Lumbar dan sistemik sepsis
Infeksi lokal di daerah yang berdekatan dengan situs epidural

dapat memperkenalkan infeksi ke dalam ruang epidural, yang
TAB LE 3 5 0,12
mengarah berpotensi pada pembentukan abses epidural. Adanya
Perbandingan Duduk dan Lateral Posisi Pertunjukan
infeksi sistemik atau sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)
Prosedur Spinal atau Epidural
dapat menyebabkan kateter epidural menjadi fokus untuk
duduk Berbohong (Kiri Lateral)
pengembangan infeksi lokal. Penilaian ahli dari rasio
risiko-manfaat untuk menggunakan analgesia epidural harus Keuntungan
dilakukan dalam keadaan ini. Garis tengah lebih mudah untuk Dapat dibiarkan tanpa pengawasan
mengidentifikasi pada wanita obesitas tanpa risiko pingsan
Teknik Analgesia Regional pasien obesitas dapat menemukan Tidak ada hipotensi ortostatik
posisi ini lebih nyaman
Persiapan aliran darah uteroplasenta tidak
Persetujuan. Informasi harus diberikan kepada wanita pada periode berkurang (terutama penting
pada janin stres)
antenatal tentang analgesia regional dan anestesi. Leaflet, video
dan kelas parentcraft adalah penting dalam memastikan bahwa
kekurangan
perempuan mendapat informasi sebelum persalinan. Hal ini sering
sulit untuk menjelaskan risiko dan manfaat dari analgesia epidural hipotensi ortostatik dapat terjadi Lebih sulit untuk menemukan garis
tengah pada pasien obesitas

untuk wanita yang tertekan dan di bawah pengaruh pethidine dan
Entonox. Namun ada persyaratan hukum, etika dan profesional Peningkatan risiko hipotensi ortostatik
untuk mendapatkan persetujuan sebelum melakukan prosedur pada jika Entonox dan petidin telah diberikan
pasien. Perempuan harus dianggap memiliki kapasitas untuk duduk Pasien di tepi tempat tidur
membuat keputusan ini, termasuk penolakan pengobatan kecuali mungkin terlalu jauh dari anestesi kecil
untuk pengguna yang baik ketangkasan

dalam keadaan yang sangat luar biasa. persetujuan lisan harus
Assistant (atau pasangan) yang
diperoleh dan unsur-unsur utama dari diskusi didokumentasikan.
diperlukan untuk mendukung pasien
Informasi penting mungkin harus mencakup kegagalan parsial atau
Mungkin lebih sulit untuk memantau
lengkap dari teknik ini, pungsi dural dan sakit kepala, meningkatkan
CTG
risiko kelahiran instrumental dan komplikasi neurologis.
Buruh yang normal Akibatnya, garis intercristal klinis teraba harus menjadi
Dalam kedua posisi, lutut dan pinggul yang tertekuk dan leher batas atas untuk tulang belakang (tapi tidak epidural)
tertekuk ke dada untuk memaksimalkan jarak intervertebralis. anestesi. USG dapat digunakan untuk mengidentifikasi
parak yang tepat dan kedalaman ruang epidural, dengan
titik yang diinginkan dari penyisipan jarum ditandai sebelum
Perilaku dari Epidural persiapan kulit dan menggosok up.
1. Epidural, tulang belakang dan CSE blok dilakukan dengan cara

ketat aseptik. Orang yang melakukan blok harus menggosok 4. wheal kulit anestesi lokal (1% lidokain) dinaikkan pada
dengan benar dan memakai topi, masker, dan gaun steril dan titik yang dituju dari penyisipan jarum Tuohy dan
sarung tangan. Setelah membersihkan daerah dengan yodium ligamen dangkal di jalur jarum epidural yang disusupi.
atau chlorhexidine, penting untuk memastikan bahwa tidak
ada kontaminasi dari peralatan epidural oleh cairan persiapan
kulit dan kulit kering sebelum epidural yang berlokasi. 5. Dengan cephalad bevel, jarum Tuohy maju tegas
melalui kulit dan jaringan subkutan sampai menjadi
berlabuh di ligamen dangkal (supraspinata dan
2. Tutup kembali dengan tirai steril. infraspinous).
3. Identifikasi landmark tulang. Untuk analgesia tenaga kerja, ruang
intervertebralis L2-5 adalah posisi pilihan. Garis intercristal 6. Ruang epidural diidentifikasi oleh hilangnya resistensi
ditemukan oleh palpasi digunakan untuk mewakili 'Tuffier line' terhadap udara atau garam. Setelah di ligamen,
yang merupakan garis radiologi bergabung dengan dua puncak menghapus stilette dan melampirkan
iliaka dan melewati proses spinosus L4 atau parak L4-5 ( Gambar. kerugian-of-resistance jarum suntik untuk jarum Tuohy.
35,9 ). Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa estimasi Seperti jarum Tuohy maju, dorsum tangan harus
ruang intervertebralis dengan palpasi sering mengakibatkan beristirahat di punggung pasien untuk mengontrol
jarum yang dimasukkan di tingkat yang lebih tinggi daripada kemajuan jarum menggunakan tekanan baik intermiten
yang diantisipasi. atau kontinu pada plunger dari hilangnya-of-resistance
jarum suntik. Ini adalah teknik taktil, dimana ada tiba-tiba
kehilangan resistensi terhadap injeksi melalui jarum secara
bertahap maju sebagai melewati ligamentum flavum ke
dalam ruang epidural. Penggunaan udara dan garam
untuk menurunkan resistensi dibandingkan di tabel 35.13 .
T10
Kehilangan ketahanan terhadap garam telah menjadi
T11 teknik standar.
T12
7. Ketika hilangnya resistensi dikonfirmasi, jarak dari kulit

L1
di mana ruang kebohongan epidural dicatat.
L2
8. Introducer kateter plastik ditempatkan di ujung jarum Tuohy
L3 dan kateter canggih untuk 15-20 cm, pada saat yang
sama memperingatkan pasien bahwa ia mungkin merasa
L4
pin dan jarum di salah satu kakinya atau punggungnya.
L5 Kateter tidak boleh ditarik kembali melalui jarum Tuohy,
karena bagian dari itu mungkin terpotong dan kiri di dalam
S1
ruang epidural. Jika penarikan kateter diperlukan, jarum
dan kateter harus dikeluarkan bersama-sama.
GAMBAR 35,9 • Lumbar tulang belakang. Sebuah garis yang ditarik antara
puncak-puncak iliaka melintasi baik proses spinosus dari vertebra L4 atau ruang
intervertebralis L4-L5.
TAB LE 3 5 0,13 mendeteksi posisi normal dengan cepat sebelum membahayakan
Perbandingan Air dan Saline untuk Rugi-of- pasien. Hipotensi, ditandai blok motorik atau analgesia yang sangat
resistance Teknik cepat dalam 5 menit dari dosis uji menunjukkan penempatan intratekal.
Jika tidak disengaja injeksi intravaskular terjadi, tanda-tanda awal yang
Saline Udara
kesemutan circumoral dan pucat dan mungkin rasa logam di mulut. Tes
Keuntungan Keuntungan
dosis anestesi lokal harus bahwa yang dapat diberikan secara aman
Dapat memberikan yang lebih baik Jika cairan muncul selama untuk anestesi jika diberikan secara intratekal, misalnya 10-15 mg
akhir-point untuk kehilangan resistensi penyisipan dapat diasumsikan
levobupivacaine sebagai 0,1% atau
CSF sampai terbukti sebaliknya
solution 0.5%. praktek umum adalah dengan menggunakan 10 mL

Dapat mendorong dura jauh dari titik Tidak ada efek dilusi; jumlah kecil
levobupivacaine 0,1% dengan fentanyl 2 μ g mL - 1. Penambahan adrenalin
jarum, sehingga mengurangi udara yang digunakan biasanya
kemungkinan pungsi dural tidak mendistorsi jaringan 15 μ g untuk dosis uji dianjurkan oleh beberapa untuk deteksi kateter
intravaskular. Hal ini sangat sensitif tetapi hanya 65% yang spesifik.
Tidak ada kemungkinan kebingungan

dengan zat lain
Gabungan Spinal-Epidural Tenaga Kerja dan 'Berjalan'
kekurangan kekurangan
Epidural
Mungkin bingung dengan CSF Terkait dengan insiden yang lebih
Ini awalnya digambarkan pada tahun 1993 oleh dokter anestesi di Rumah Sakit
tinggi dari pungsi dural
Queen Charlotte di London. Itu digunakan untuk meminimalkan blok motor untuk
sejauh bahwa sebagian kecil pasien mereka berjalan di sekitar ruang persalinan.
Harus disaring untuk menghindari Lebih mungkin untuk mendapatkan blok
Beberapa unit menggunakan CSE secara rutin untuk analgesia tenaga kerja,
pengenalan partikel kaca menit tambal sulam
tetapi dalam banyak hal dicadangkan untuk perempuan di antaranya onset yang
cepat analgesia yang diinginkan.
Mencairkan anestesi lokal yang Lebih sulit untuk menentukan titik
dimasukkan ke dalam ruang epidural hilangnya resistensi dengan udara
daripada dengan saline
ampul lain dibuka, sehingga memberikan

Teknik. The Tuohy jarum maju untuk mengidentifikasi hilangnya
kemungkinan untuk kesalahan pengguna resistensi di daerah pinggang (seperti untuk epidural). Kemudian,
24-27 pengukur 120-mm pencilpoint panjang jarum maju melalui
saline bebas pengawet harus digunakan jarum Tuohy untuk menusuk dura, dan suntikan intratekal dari 1 mL
bupivacaine 0,25% dengan fentanyl 25 μ g diberikan. Ini sekarang
telah dimodifikasi untuk menggunakan volume yang lebih besar dari
campuran dosis rendah seperti 3-3,5 mL levobupivacaine 0,1% dan
9. Tuohy jarum ditarik, memastikan bahwa kateter tetap fentanyl 2 μ g mL - 1. Jarum spinal ditarik dan kateter epidural
di posisi. kateter kemudian ditarik, memastikan dimasukkan dan dibiarkan di tempat seperti sebelumnya. Injeksi
bahwa panjang 3-4 cm tetap dalam ruang epidural. intratekal biasanya menghasilkan onset cepat analgesia (<5 menit)
dan sekitar 70% dari pasien memiliki normal atau nearnormal
10. Filter terpasang dan kateter diperiksa untuk memastikan bahwa tidak ada kekuatan kaki dan bisa berjalan. Injeksi intratekal memiliki durasi
darah atau CSF mengalir kembali menggunakan gravitasi. Dosis uji analgesik dari urutan 90 menit, setelah itu komponen epidural dari
sekarang bisa diberikan. CSE digunakan, biasanya dimulai dengan 10-15 mL bolus dari
11. kateter epidural adalah tetap. bupivacaine
Uji Dosis. Tujuan dari dosis uji untuk mengkonfirmasi atau

mengecualikan posisi intravaskular atau intratekal dari ujung 0,1% dengan fentanyl 2 μ g mL -1, tanpa dosis tes, seperti dijelaskan
kateter. Namun, setiap dosis disuntikkan melalui kateter epidural di atas. derajat yang sama mobilitas telah dicapai dengan
harus dipertimbangkan dosis tes karena ujung kateter dapat menggunakan bolus epidural atau infus-konsentrasi rendah
bermigrasi. Dosis tes yang ideal harus memungkinkan dokter bupivacaine dan fentanyl campuran tanpa perlu untuk injeksi
anestesi untuk intratekal awal.
Penilaian. Kelestarian fungsi motorik dan mengurangi kebutuhan minimal efek samping. anestesi lokal disuntikkan ke dalam ruang
untuk kateterisasi kandung kemih telah meningkatkan kepuasan ibu epidural mempengaruhi semua saraf untuk beberapa derajat,
dengan analgesia epidural, meskipun ada kekhawatiran bahwa dengan urutan sebagai berikut: serat simpatis, serat nyeri, serat
proprioception dapat terpengaruh bahkan dengan dosis rendah ini proprioception dan akhirnya serabut motorik. Volume larutan
dari anestesi lokal, berpotensi membuat berjalan berbahaya. Posisi anestesi lokal mengatur penyebaran blok, sedangkan
medikolegal dari anestesi dalam hal jatuh dari ibu melahirkan suatu konsentrasi anestesi lokal mengatur kepadatan blok, dengan
saat epidural berjalan tidak jelas. Meskipun demikian, jika fungsi peningkatan risiko blok motorik pada konsentrasi yang lebih
visual dan vestibular yang utuh, gangguan proprioseptif tampaknya tinggi.
memiliki efek minimal berjalan. Banyak ibu melahirkan tidak ingin
berjalan dan, apalagi, uji klinis sampai saat ini belum menunjukkan
bahwa berjalan secara signifikan mengubah hasil kerja. Pemeliharaan Analgesia
analgesia epidural untuk tenaga kerja dapat dikelola oleh

metode berikut.
Diulang Bolus Administrasi. Setelah dosis pertama telah diberikan

Pengelolaan Labouring Wanita dengan
oleh dokter anestesi, bolus biasanya diberikan seperti yang
Epidural Analgesia
dipersyaratkan oleh bidan terlatih dalam penggunaan analgesia
Sikap epidural. Volume dan konsentrasi harus cukup tinggi untuk
Seorang wanita yang bekerja yang ingin tetap telentang harus memberikan analgesia yang memadai, tetapi volume besar dapat
diposisikan dengan setidaknya tilt lateral yang 15 ° kiri untuk mencegah menyebabkan terlalu besar penyebaran blok, dengan toksisitas
kompresi aortokaval; alternatif, dan sebaiknya, dia mungkin duduk petugas dan hipotensi. Bupivakain 0,25% diberikan dalam 5-10 bolus
tegak pada sudut 45 ° atau lebih. Berat dari uterus gravid kompres vena mL adalah praktek standar sampai relatif baru-baru tetapi dalam
kava dan aorta terhadap badan vertebra, sehingga membatasi aliran banyak unit ini telah digantikan oleh penggunaan lebih encer
darah. Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik pada wanita campuran menggunakan 0,1% bupivacaine, levobupivacaine atau
dengan analgesia epidural mengurangi kemampuan wanita untuk ropivacaine dan 2 μ g mL -1 fentanyl di 10-15 bolus mL. Konsentrasi
mempertahankan tekanan arteri, dan karena itu dia lebih mungkin rendah dari anestesi lokal mengurangi kejadian hipotensi dan
pingsan. Selain itu, tulang belakang lumbosakral harus didukung, meningkatkan kemampuan wanita untuk memobilisasi. Kerugian dari
karena epidural dapat memungkinkan posisi tidak wajar untuk diadopsi, bolus adalah kemungkinan nyeri intermiten jika top-up tidak diberikan
yang biasanya akan menghasilkan ketidaknyamanan di belakang. pada interval yang tepat dan kebutuhan untuk dua bidan untuk
Berkepanjangan postur abnormal dapat berkontribusi untuk nyeri memeriksa dan mengelola setiap top-up dapat menyebabkan masalah
pinggang setelah epidural telah memudar; di masa lalu, ini telah pada sibuk suite pengiriman.
dianggap berasal salah dengan epidural itu sendiri.
Terus menerus Infusion oleh Syringe Pump. Campuran anestesi lokal

Pemantauan Ibu dan Bayi dan fentanil diinfuskan epidural pada tingkat yang konstan (misalnya
pemantauan rutin ibu dan janin didokumentasikan pada partogram levobupivacaine 0,1-0,125% atau ropivacaine 0,1% yang mengandung
seperti yang dijelaskan sebelumnya (lihat fentanyl 2 μ g mL -1 pada tingkat 10 mL h -1). Tingkat sensorik dan analgesia
Gambar. 35,7 ). pedoman BAGUS merekomendasikan EFM terus menerus yang harus diperiksa secara teratur untuk menjaga rasa sakit yang baik.
selama minimal 30 menit selama pembentukan analgesia regional dan Metode infus diindikasikan terutama ketika ada kebutuhan untuk stabilitas
setelah pemberian setiap bolus lebih lanjut dari 10 ml atau lebih. kardiovaskular (misalnya pasien dengan penyakit jantung atau
pre-eklampsia). Hal ini terkait dengan administrasi jumlah yang lebih besar
Analgesia untuk tahap pertama persalinan membutuhkan blok dari larutan anestesi lokal dan meningkatkan blok motorik sebagai tenaga
sensorik membentang dari T10 ke L1, sedangkan untuk tahap kedua, kerja berlangsung.
blok dari S2 ke S5 diinginkan. Tujuannya adalah untuk memberikan
analgesia yang efektif dengan
Pasien-Controlled Epidural Analgesia (PCEA). Ini melibatkan mendirikan • tang dan pengiriman ventouse
analgesia dengan dosis bolus awal dan mempertahankan analgesia • retensi plasenta
dengan memungkinkan pasien untuk diri mengelola bolus larutan analgesik • trauma pada jalan lahir
yang diperlukan dengan menekan sebuah tombol pada volumetrik jarum • analgesia pasca melahirkan
suntik yang dikendalikan komputer. Ada mungkin atau mungkin tidak • komplikasi anestesi regional dan analgesia dalam
menjadi infus latar belakang dosis rendah, meskipun infus latar belakang kebidanan.
tidak meningkatkan efektivitas epidural. Keuntungan dari metode ini adalah
Elektif caesar Bagian
bahwa hal itu memberikan kontrol lebih kepada pasien.
anestesi regional adalah teknik pilihan untuk operasi caesar elektif.
Meskipun sebagian besar wanita yang datang untuk operasi caesar
elektif berharap untuk menjadi terjaga untuk pengiriman bayi mereka,
Masalah Mempertahankan Epidural Analgesia mereka masih perlu penjelasan pra operasi hati-hati prosedur dengan
Epidural tidak efektif. Jika epidural tidak memberikan analgesia diskusi tentang risiko. Banyak rumah sakit mengakui perempuan pada
yang baik dalam 15-20 menit dengan 15 mL bupivacaine 0,1% dan hari operasi dan mungkin sulit untuk memberikan waktu yang cukup
fentanyl 2 μ g mL -1 atau 10 mL bupivacaine 0,25%, kateter mungkin untuk kunjungan sebelum operasi. Akibatnya, disarankan untuk
tidak sentral dalam ruang epidural dan itu harus sebagian ditarik. memiliki lembar informasi untuk wanita sebelum masuk ke rumah
Jika gagal, itu harus kembali diletakkan. sakit. Minimal, wanita itu harus diberitahu tentang kegagalan parsial
atau lengkap dari teknik regional, kemungkinan ketidaknyamanan,
segmen terjawab atau blok unilateral. nyeri pangkal paha adalah rasa sakit dan konversi ke anestesi umum, dan risiko kerusakan saraf.
manifestasi paling umum dari segmen terjawab, Lainnya efek samping yang harus dibahas adalah hipotensi,
yaitu L1, dan penting untuk memastikan bahwa kandung kemih kosong pasca-dural tusuk sakit kepala, blok motorik, dan mual dan muntah.
dan blok tidak sepihak. Sebuah bolus encer levobupivacaine dan Teknik-teknik yang tersedia adalah:
fentanil atau bolus kecil, misalnya 5 ml levobupivacaine 0,25%, sering
menyediakan analgesia. Jika ada nyeri pada pangkal paha
terus-menerus antara kontraksi, kemungkinan dehiscence rahim harus
dikeluarkan. • anestesi spinal
• anestesi epidural
Hipotensi. Jika pasien merasa lemah atau tekanan darah arteri • dikombinasikan anestesi spinal-epidural. anestesi spinal
nya berkurang, dia harus diaktifkan ke sisinya untuk mengecualikan
adalah pilihan yang paling populer untuk operasi caesar elektif,
kompresi aortokaval. cairan intravena dan oksigen harus diberikan
dengan meningkatnya popularitas teknik CSE.
saat blok daerah yang luas dikecualikan. migrasi kateter dapat
terjadi dan tulang belakang disengaja dapat memanifestasikan
dirinya pada setiap tahap epidural. Jika hipotensi berlanjut, efedrin
atau phenylephrine harus diberikan. spinal Anestesi
Kebanyakan anestesi spinal dilakukan dengan pasien di meja
operasi karena ini mengurangi kebutuhan untuk
memindahkan pasien setelah pembentukan blok. Poin-poin
ANESTESI REGIONAL UNTUK ibu melahirkan berikut ini wajib:
THE
• rutin pra-anestesi peralatan cek
Indikasi umum untuk anestesi untuk ibu melahirkan adalah • pemantauan tekanan arteri, EKG dan oksimetri
operasi caesar, forceps, retensi plasenta dan perbaikan • infus intravena kristaloid
trauma pada jalan lahir. anestesi regional adalah teknik • vasopressor tersedia (fenilefrin sekarang pilihan yang lebih
pilihan. Anestesi dibahas di bawah judul berikut: disukai)
• teknik aseptik.
• operasi caesar elektif Pastikan bahwa obat yang tersedia untuk administrasi
• operasi caesar darurat anestesi umum.
ANESTESI REGIONAL UNTUK ibu melahirkan THE 715
anestesi spinal dapat dilakukan dengan pasien baik dalam duduk akar sacral. Ketinggian blok harus T4 bilateral untuk dingin
atau posisi lateral, meringkuk seperti untuk melakukan blok epidural. dan T5 menyentuh. Tingkat blok sensorik serta derajat blok
Pilihan jarum penting untuk meminimalkan kejadian postdural sakit motor yang harus didokumentasikan.
kepala tusukan; jarum pensil-titik lebih disukai. Penting untuk diingat
bahwa sumsum tulang belakang berakhir sekitar L2 pada orang Hipotensi diobati dengan phenylephrine di bolus 0,1 mg.
dewasa normal, sehingga jarum spinal harus dimasukkan di L3 / 4 atau Phenylephrine sekarang telah menggantikan efedrin sebagai
di bawah. Telah terbukti bahwa anestesi umum salah menilai tingkat di vasopressor disukai dalam anestesi obstetri karena telah
mana mereka memasukkan jarum tulang belakang dan lebih sering menunjukkan bahwa efedrin menyebabkan penurunan pusar pH
cephalad dari ruang yang diinginkan. Sumsum tulang belakang trauma arteri dan pH maka neonatal. Ada semakin banyak bukti untuk
dan terkait defisit neurologis kronis mungkin hasil dari penyisipan manfaat dari infus phenylephrine profilaksis untuk mencegah
secara tidak sengaja cephalad dari jarum tulang belakang. Oleh karena hipotensi setelah anestesi spinal untuk operasi caesar. Sebuah
itu, parak yang tepat harus dipilih dengan hati-hati. USG dapat rejimen disarankan dimulai pada 100 μ g min -1 dan infus kemudian
digunakan untuk memandu ini. dititrasi sesuai dengan tekanan darah.
Setelah infiltrasi kulit dan subkutan jaringan dengan anestesi Bedah dapat mulai saat dokter anestesi senang bahwa ada
lokal, jarum introducer spinal dimasukkan, diikuti oleh jarum tulang anestesi yang baik. traksi peritoneal dan swabbing dari selokan
belakang, dan anestesi lokal yang dipilih disuntikkan ketika aliran paracolic adalah bagian yang paling merangsang operasi dan
bebas dari cairan serebrospinal (CSF) diidentifikasi. Jika saraf saat-saat rasa sakit atau ketidaknyamanan yang paling mungkin
tulang belakang disentuh, pasien mengalami sakit luar biasa dialami. Exteriorization rahim adalah untuk berkecil hati karena ini
menjalar di sepanjang rute dari saraf yang. Jarum tulang belakang adalah menantang bahkan untuk blok yang paling sempurna. Rasa
harus dilepas dan pasien meyakinkan. Hal yang sama berlaku jika sakit atau ketidaknyamanan harus segera diobati. nitrous oxide,
pasien merasa nyeri di injeksi. anestesi lokal tidak harus ketamin dan / atau dosis kecil dari opioid intravena cepat-acting
disuntikkan jika ada kemungkinan itu yang diberikan ke saraf seperti alfentanil semua berguna untuk mengontrol rasa sakit
karena dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen. terobosan. Jika sakit parah, anestesi umum harus ditawarkan dan
diberikan jika sesuai. Syntocinon 5 IU sebagai bolus biasanya
diberikan secara intravena setelah melahirkan bayi untuk membantu
Hiperbarik bupivakain 0,5% adalah obat pilihan dan 2,5 mL (12,5 kontraksi miometrium. perawatan pascaoperasi rutin harus dilakukan
mg) biasanya cukup. Opioid harus ditambahkan ke anestesi lokal di daerah pemulihan yang lengkap.
karena ini meningkatkan kualitas anestesi dan memberikan analgesia
pasca operasi. fentanil 25 μ g, morfin 0,1 mg atau diamorfin 0,25-0,4
mg dapat digunakan. NICE merekomendasikan diamorfin 0,3-0,4 mg
meskipun 0,25 mg mungkin jumlah yang lebih mudah untuk epidural Anestesi
mempersiapkan, terutama dalam keadaan darurat. opioid epidural anestesi epidural adalah umumnya anestesi regional pilihan
dan spinal dapat menyebabkan tertunda depresi pernafasan dan sampai pensil-titik jarum spinal diperkenalkan. Kelemahan
karena itu perempuan harus dipantau secara tepat pasca operasi. anestesi epidural adalah bahwa onset blok lebih lambat dari itu
Semua obat disuntikkan ke dalam ruang epidural atau CSF harus untuk anestesi spinal dan bahwa penyebaran blok mungkin
dalam solusi bebas pengawet. Tekanan arteri harus diukur pada tambal sulam, sering memberikan anestesi yang buruk dari akar
interval yang sering dan pasien ditempatkan terlentang, memastikan sakral. Stabilitas kardiovaskular yang dapat dicapai dengan
bahwa kompresi aortokaval dicegah dengan kemiringan lateral. blok anestesi epidural sangat baik dan ini menyiratkan bahwa teknik
harus diuji untuk hilangnya sensasi kombinasi dingin dan sentuhan. ini dapat dianggap sebagai anestesi pilihan pada pasien dengan
Ini adalah praktik yang baik untuk menguji blok dari akar sacral ke penyakit jantung atau pre-eklampsia. Ketika kateter epidural di
dermatom dada, meskipun itu tidak biasa untuk blok spinal menjadi tempat, anestesi dapat dicapai dengan anestesi lokal, sering
tambal sulam atau ketinggalan dikombinasikan dengan opioid. anestesi epidural untuk operasi
caesar ini paling sering digunakan ketika ada
sudah kateter epidural in situ untuk analgesia tenaga kerja dan blok sacral sangat baik dicapai dengan anestesi spinal. Teknik ini
epidural adalah 'puncak'. telah memperpanjang penggunaan anestesi regional di
Berikut ini adalah resep standar untuk anestesi epidural: pre-eklampsia.
Bagian caesar darurat

• bupivakain atau levobupivacaine 0,5% 15-20 mL dengan 1 dari
anestesi regional telah meningkat dalam frekuensi untuk operasi
200 000 adrenalin - ini harus diberikan dalam dosis terbagi
caesar darurat sebagian karena peningkatan penggunaan anestesi
spinal dan penggunaan analgesia epidural dalam persalinan.
• lidocaine 2% 15-20 mL dengan 1 dari 200 000 adrenalin - ini
harus diberikan dalam dosis terbagi
• kombinasi bupivakain dan lidokain Topping sebuah Epidural yang Ada
• Selain dari 2 ml natrium bikarbonat 8,4% untuk campuran top-up
Sebuah epidural tenaga kerja mungkin menjadi puncak untuk
20-ml (lidokain + bupivakain) yang dianjurkan oleh beberapa dan
mencapai anestesi dalam 10-20 menit menggunakan resep dijelaskan
dapat mempercepat onset
sebelumnya di bawah epidural untuk operasi caesar elektif. epidural
• fentanyl 50 μ g di pendirian anestesi atau diamorfin 2,5
harus menjadi puncak secara bertahap saat pasien dipantau terus
mg setelah melahirkan dapat diberikan di samping
menerus. Antara 10 dan 20 mL larutan anestesi lokal biasanya
anestesi lokal dan telah terbukti meningkatkan kualitas
diperlukan. Sementara epidural ini menjadi puncak, penting untuk
anestesi
menjelaskan apa yang akan terjadi, untuk memastikan bahwa wanita
itu mengerti apa yang dia mungkin merasa dan bahwa bantuan
• ropivacaine 0,75% 10-15 mL
tersedia jika rasa sakit atau ketidaknyamanan yang dialami. Ada
Hal ini penting untuk menguji blok dengan menguji masing-masing beberapa kontroversi di mana top-up harus diberikan; jika dimulai di
dermatom secara sistematis dari tingkat dada sampai ke akar sacral untuk ruang kerja, dokter anestesi harus tinggal dengan pasien terus
memastikan bahwa anestesi yang baik telah diproduksi sebelum operasi menerus dan memantau dengan cermat.
dimulai.
Gabungan Spinal-Epidural Anestesi

Ada berbagai teknik untuk CSE, meskipun teknik 'jarum melalui jarum' Anestesi Spinal Darurat
yang dijelaskan di atas mungkin yang paling populer. Penjelasan anestesi spinal harus didorong untuk wanita yang tidak memiliki
lengkap teknik lain adalah di luar kewenangan dari bab ini. CSE epidural in situ dan yang membutuhkan operasi caesar darurat. Ada
memungkinkan peningkatan fleksibilitas dengan menggabungkan blok kalanya anestesi umum diindikasikan, tetapi penurunan ini sebagai
epidural dan spinal. The anestesi spinal adalah teknik tunggal-shot dan pengalaman dengan anestesi meningkat tulang belakang. anestesi
sementara sebagian besar waktu ini tidak ada masalah, penundaan spinal dapat digunakan dalam cara yang sama seperti untuk operasi
dalam memulai operasi atau sulit, operasi yang lama dapat caesar elektif; Namun, penting untuk menjelaskan prosedur untuk
mengakibatkan kegagalan blok. epidural mungkin tidak mencapai wanita semaksimal mungkin dalam waktu yang tersedia dan untuk
anestesi yang mendalam atau cepat tersebut, meskipun memiliki hadir setelah operasi caesar untuk memberikan penjelasan
keuntungan dari fleksibilitas dan stabilitas kardiovaskular. retrospektif yang lebih baik dari peristiwa. Tindak lanjut sangat
penting dalam situasi darurat. komunikasi terus menerus dengan tim
kebidanan sangat penting untuk memastikan bahwa mereka senang
Dalam teknik CSE, tulang belakang biasanya dilakukan dengan dengan keadaan janin, dan dokter anestesi harus siap untuk
menggunakan dosis yang sama obat seperti yang tercantum di bagian meninggalkan prosedur dan memberikan anestesi umum jika tim
tulang belakang dan epidural ditempatkan sebagai 'asuransi'. CSE juga obstetri yang bersangkutan.
dapat digunakan sebagai blok berurutan, dengan dosis intratekal lebih
kecil dari anestesi lokal yang diberikan (misalnya 5-7,5 mg bupivakain),
diikuti oleh epidural top-up untuk mencapai anestesi penuh. Metode ini 'Rapid-sequence anestesi spinal' baru-baru ini dijelaskan; ini bertujuan
memberikan stabilitas kardiovaskular lebih besar karena terjadinya blok untuk mengurangi beberapa langkah-langkah dalam prosedur dan mengurangi
lebih lambat, sedangkan waktu yang dibutuhkan, sehingga meningkatkan akses ke anestesi spinal
dalam keadaan darurat.
Teknik ini kontroversial karena pengusul yang menganjurkan mengurangi tindakan anestesi adalah teknik pilihan. bupivakain hiperbarik 0,5% dalam
pencegahan aseptik. Sekali lagi, komunikasi yang terus menerus sangat penting. volume 1,5 mL memberikan analgesia sakral yang baik.
Tang dan Pengiriman ventouse Post-Pengiriman Analgesia
anestesi bedah diperlukan untuk setiap persalinan operatif, kecuali dokter anestesi biasanya terlibat dalam perawatan berkelanjutan dari
sederhana 'angkat-out' dengan forceps atau ventouse. Untuk angkat-out wanita setelah melahirkan dan ini termasuk penyediaan nyeri untuk:
sederhana, epidural tenaga kerja harus baik puncak. Idealnya, waktu
untuk mencapai anestesi perineum yang baik harus diizinkan sebelum
• persalinan normal
wanita ditempatkan dalam posisi litotomi untuk pengiriman dibantu.
• air mata
Bupivakain 0,5% atau lidokain 2% dengan adrenalin 1 dari 200 000
• tang dan ventouse
dalam dosis sekitar 10 mL tepat. Jika pengiriman lebih kompleks
• operasi caesar.
daripada lift-out sederhana, anestesi bedah diperlukan. Adalah lebih baik
untuk memberikan pasien tersebut di teater operasi di mana operasi
Pengiriman yang normal
caesar dapat dilakukan jika ada keraguan tentang kemampuan untuk
Rasa sakit yang dialami setelah melahirkan secara normal
melahirkan bayi melalui vagina. gawat janin parah mungkin terjadi
disebabkan terutama oleh kontraksi rahim dan juga memar perineum.
selama pengiriman berperan berusaha, membutuhkan operasi caesar
analgesia sederhana dalam bentuk parasetamol biasanya memadai,
segera. Oleh karena itu, dokter anestesi harus mempersiapkan (dan
meskipun jika ada memar parah perineum, NSAID membantu,
menilai) anestesi seakan untuk operasi caesar menggunakan salah satu
misalnya diklofenak supositoria.
resep untuk pengiriman caesar (tulang belakang, CSE, epidural)
dijelaskan di atas.
Air mata dan Episiotomi
Setelah perbaikan episiotomi atau robekan, mungkin ada rasa sakit yang
cukup yang membutuhkan lebih dari analgesik sederhana. NSAID memberikan
Saldo Plasenta analgesia yang sangat baik bagi kebanyakan wanita. Jika seorang wanita telah
memiliki air mata tingkat tiga diperbaiki, dia mungkin sering memiliki anestesi
anestesi regional dapat digunakan untuk penghapusan manual
regional untuk perbaikan, dan penggunaan opioid epidural atau intratekal
plasenta setelah penilaian hati-hati kehilangan darah. Sangat mudah
memberikan analgesia pasca operasi yang baik, terutama jika dikombinasikan
untuk meremehkan kehilangan darah jika telah ada tetesan terus
dengan diklofenak dubur.
menerus darah untuk beberapa waktu. Jika wanita tidak signifikan
hipovolemik, anestesi pilihan adalah tulang belakang, kecuali jika ada
epidural in situ. Kedua teknik harus memberikan anestesi bedah yang
baik dengan blok membentang dari setidaknya T10 ke akar sacral. Tang dan Pengiriman ventouse
Episiotomi biasanya dilakukan untuk memfasilitasi forceps atau

pengiriman ventouse dan ini mungkin yang luas; Oleh karena itu,
manajemen nyeri seperti di atas adalah tepat.
Perbaikan Trauma pada Canal Lahir
dokter anestesi sering diminta untuk memberikan anestesi untuk Bagian caesar
perbaikan trauma kelahiran. Tingkat penuh kerusakan mungkin tidak Ekstensif menggunakan anestesi regional untuk operasi caesar telah
diketahui karena tidak mungkin untuk memeriksa wanita tanpa menyebabkan intratekal dan epidural analgesia opioid menjadi praktek rutin
anestesi. trauma mungkin luas dan melibatkan gangguan sfingter di sebagian besar unit. Dikombinasikan dengan NSAID, parasetamol dan
anal, yang diklasifikasikan sebagai air mata tingkat tiga. Mungkin ada analgesik sederhana lainnya, ini memungkinkan perempuan untuk
kehilangan darah yang cukup besar dan penting untuk menilai ini memobilisasi awal setelah operasi caesar. Adalah bijaksana untuk memiliki
sebelum melakukan anestesi regional. Jika ada epidural in situ, ini pedoman pasca operasi yang jelas untuk perawatan wanita pada periode
dapat menjadi puncak untuk perbaikan. Jika tidak ada epidural, maka pasca operasi dan ini harus mencakup penggunaan skor sedasi. Wanita
tulang belakang yang tidak mampu untuk memiliki
NSAID tidak memiliki seperti kontrol nyeri yang baik. Wanita yang telah Jika pungsi dural diakui pada saat (cairan bening mengalir
memiliki operasi caesar di bawah anestesi umum dapat dikelola dengan dari jarum Tuohy), ada dua pilihan.
PCA menggunakan morfin dalam cara yang sama seperti pasien
• epidural dapat dilakukan dalam parak yang berdekatan. Setelah
pascaoperasi lainnya. Hal ini dikombinasikan dengan NSAID mana yang
penyisipan, semua obat harus diberikan dengan hati-hati karena
sesuai.
beberapa anestesi lokal dapat bermigrasi intratekal.
Transversus abdominis pesawat (TAP) blok mungkin
bermanfaat bagi wanita yang telah memiliki operasi caesar di
• Kateter epidural dapat berulir ke dalam ruang intratekal.
bawah anestesi umum tetapi ada sedikit bukti untuk mendukung
Kateter harus diberi label yang jelas sebagai kateter tulang
penggunaannya di samping opioid intratekal / epidural. blok TAP
belakang. Analgesia disediakan menggunakan intermiten
dilakukan di bawah bimbingan USG menggunakan sekitar 20 mL
intratekal top-up, misalnya bupivakain 2,5 mg. Semua top-up
anestesi lokal (levobupivacaine atau ropivacaine) di setiap sisi.
harus diberikan oleh dokter anestesi. Pertimbangan harus
diberikan untuk meninggalkan kateter di tempat selama 24 jam
setelah melahirkan karena hal ini dapat mengurangi kejadian
Komplikasi Regional Anestesi dan Analgesia PDPH. Namun, risiko dan manfaat dari pendekatan ini harus
di Obstetrics dipertimbangkan.
Meskipun anestesi regional sekarang sangat aman dan efektif, semua

prosedur menimbulkan komplikasi potensial.
Semua wanita yang telah memiliki pungsi dural harus
Geser dari Epidural Kateter dikunjungi oleh anestesi setelah persalinan dan bukti dari
gejala dan tanda-tanda pungsi dural seperti yang tercantum di
Kateter epidural tidak boleh ditarik melalui jarum karena dapat
atas harus dicari. istirahat profilaksis dan infus epidural saline
merusak atau geser kateter. Setiap bagian dicukur kateter inert
tidak lagi dianjurkan. cairan oral harus didorong untuk
dan steril sehingga tidak menyebabkan masalah, tetapi rekening
mencegah dehidrasi, dan analgesik sederhana harus
penuh harus dilakukan dalam rekam medis.
diresepkan. Jika manajemen konservatif gagal untuk
mencegah munculnya PDPH, maka sejumlah bentuk lain dari
Post-Dural Tusukan Sakit kepala perawatan telah diusulkan.
Insiden pasca-dural tusuk sakit kepala (PDPH) adalah 0,5-1%

dan seringkali lebih tinggi di rumah sakit pendidikan. Ini dapat • Kafein menghasilkan vasokonstriksi serebral dan asupan oral
terjadi pada saat penyisipan jarum epidural atau disebabkan dapat memberikan bantuan gejala. Penggunaan kafein
kemudian oleh migrasi kateter ke dalam ruang intratekal intravena sekarang jarang.
(biasanya karena cacat di dura disebabkan selama penyisipan • hormon antidiuretik bisa meringankan gejala dengan mekanisme yang
jarum). Presentasi klinis dari sakit kepala oksipital yang dapat tidak diketahui.
menyebar anterior, diperburuk dengan duduk dan kemungkinan • Corticotrophin dan sumatriptan memiliki keduanya telah digunakan
terkait dengan mual, pendengaran terdistorsi, fotofobia dan, tetapi mungkin tidak efektif.
jarang, diplopia akibat peregangan saraf kranial keenam saat • Patch darah epidural (EBP) adalah pengobatan definitif pungsi
melewati dura. Diagnosis diferensial meningitis, perdarahan dural. Sebuah sampel darah vena pasien sendiri dikumpulkan
subarachnoid, trombosis sinus sagital dan lesi menempati dalam kondisi aseptik dan disuntikkan ke dalam parak yang
ruang-otak harus dipertimbangkan dan dikecualikan oleh sama di mana pungsi dural terjadi, atau parak yang berdekatan,
sejarah dan pemeriksaan klinis sederhana. untuk menutup kebocoran CSF. Ini adalah sekitar 75% efektif
(meskipun berbagai dikutip adalah 70-98%). Prosedur ini dapat
diulang. Di beberapa pusat, patch darah profilaksis dilakukan
dengan menggunakan kateter epidural ulang berlokasi di akhir
tenaga kerja dalam upaya untuk mengurangi risiko dan durasi
Manajemen Dural Tusukan dan PDPH. Sekitar 75% wanita PDPH, meskipun ada bukti terbatas untuk mendukung ini.
yang menerima tusukan dural dengan jarum 16-18G Tuohy
akan menderita PDPH.
Sakit punggung MRI Scan segera harus dilakukan untuk mengkonfirmasi

Sakit punggung adalah umum setelah melahirkan, dan mempengaruhi 50% wanita diagnosis, dan evakuasi bedah saraf dari hematoma dalam 8 jam
pada tahap tertentu dalam kehamilan. Sebuah anestesi sering disebut untuk dari timbulnya gejala biasanya menghasilkan hasil yang baik.
menilai pasien dengan sakit punggung jika mereka telah menerima epidural. Keterlambatan pengakuan dan pengobatan dapat mengakibatkan
Penyisipan kateter epidural dapat berkontribusi untuk jangka pendek nyeri paraplegia permanen.
punggung akut jika menyebabkan:
Epidural Abses atau Meningitis

• epidural hematoma Kondisi ini jarang terjadi (1 dalam 160 000). Abses, seperti dengan
• infeksi epidural menyebabkan abses atau meningitis hematoma, dapat menimbulkan lesi menempati ruang-dalam ruang
• memar lokal dari teknik miskin. Namun, sakit punggung jangka epidural, yang mengakibatkan kompresi sumsum tulang belakang dan
panjang tidak disebabkan oleh anestesi epidural, dan telah dibuktikan arteri nutrisi, menyebabkan paraplegia. Meningitis dapat terjadi
secara jelas dalam dua studi prospektif dari lebih dari 1000 pasien sebagai komplikasi dari teknik regional dan mungkin bakteri, virus atau
kebidanan yang ditindaklanjuti pada hari setelah melahirkan dan 3 kimia. Adalah penting bahwa teknik aseptik yang baik digunakan
bulan kemudian. Insiden baru-onset sakit punggung adalah dari ketika blok regional dimasukkan dan meningitis yang dikecualikan
urutan 40-50%, tetapi tidak ada perbedaan dalam kejadian sakit dalam diagnosis diferensial dari sakit kepala.
punggung pada 3 bulan antara mereka yang telah menerima epidural
dan mereka yang tidak. Ada kecenderungan kesempatan sedikit lebih
tinggi dari nyeri punggung pada hari 1, dijelaskan oleh trauma lokal
Sistemik anestesi lokal Reaksi Beracun
kecil.
Ini adalah hasil dari konsentrasi darah tinggi anestesi lokal, disebabkan
baik oleh dosis total lebih besar dari kemampuan tubuh untuk
memetabolisme itu, dengan pemberian yang terlalu cepat atau dengan
Tap berdarah injeksi intravaskular yang tidak disengaja. Semua suite tenaga kerja
Kanulasi dari kapal epidural dapat terjadi dengan baik jarum atau harus memiliki Intralipid tersedia untuk pengobatan toksisitas anestesi
kateter saat melakukan epidural. Hal ini penting karena, jika tidak lokal. toksisitas anestesi lokal dijelaskan dalam Bab 4 dan 24.
terdeteksi, dapat mengakibatkan injeksi intravaskular dan

toksisitas anestesi sehingga lokal. Jika darah mengalir dari jarum,
jarum harus ditarik. Jika darah disedot dari kateter, harus ditarik
hipotensi
secara bertahap dan memerah dengan garam sampai aspirasi
darah tidak mungkin lagi, memastikan masih ada kateter epidural Hipotensi biasanya didefinisikan sebagai penurunan 25% dalam tekanan
yang cukup dalam ruang epidural. Jika tidak, itu harus kembali arteri sistolik atau berarti atau penurunan mutlak dalam tekanan sistolik
dimasukkan. 40 mmHg. penurunan kecil dalam tekanan yang signifikan dan mungkin
terkait dengan peningkatan aliran darah uteroplasenta, jika karena
Kateter epidural dapat diposisikan dengan ujungnya di dalam vasodilatasi. Berkembang pesat hipotensi setelah anestesi spinal dapat
pembuluh darah dengan tidak adanya keran berdarah, dan dosis uji menyebabkan pusing menyenangkan dan mual pada sekitar 50% pasien
harus selalu digunakan. jika tidak ada profilaksis yang diberikan, dan harus diperlakukan dengan
phenylephrine sampai tekanan arteri dipulihkan, sementara pada saat
Hematoma epidural yang sama menjaga normovolaemia dan memastikan bahwa tidak ada
aortokaval kompresi.
Ini adalah komplikasi yang sangat jarang terjadi (1 dalam 168 000) tetapi
berpotensi bencana. Tanda-tanda hematoma epidural adalah:
• baru-onset, sakit punggung yang parah Defisit neurologis

• berkepanjangan, kelemahan motor yang mendalam> 6 jam setelah Defisit neurologis dapat disebabkan oleh obat-obatan yang
terakhir top-up atau penghentian infus digunakan untuk prosedur atau trauma dari jarum atau kateter.
• tiba-tiba inkontinensia. Insiden kerusakan saraf sementara
adalah sekitar 1 dari 1000, kerusakan saraf permanen (durasi Efek pada Tenaga Kerja dan Mode Pengiriman
lebih dari 6 bulan) terjadi dengan kejadian sekitar 1 13 000 analgesia epidural untuk persalinan telah terbukti memperpanjang
dan kejadian cedera parah termasuk kelumpuhan sekitar 1 di tahap kedua persalinan sebesar 15,5 menit dalam 2005 Cochrane
250 000. Ketika neuropraxia karena cedera dengan epidural review epidural analgesia dibandingkan non-epidural untuk persalinan
jarum atau kateter terjadi, jaminan dapat diberikan bahwa tetapi arti klinis ini tidak jelas. Hal ini juga meningkatkan tingkat
gejala-gejala ini biasanya sembuh lebih 3-6 bulan, tetapi pengiriman berperan meskipun risiko ini dapat dikurangi dengan
pasien harus ditindaklanjuti secara rawat jalan. Beberapa teknik epidural dosis rendah. analgesia epidural tidak meningkatkan
saraf perifer dapat terluka selama pengiriman dan palsu kejadian operasi caesar atau panjang tahap pertama persalinan.
dikaitkan dengan epidural:
• umum peroneal saraf oleh sanggurdi, menyebabkan kaki drop

UMUM Anestesi UNTUK ibu melahirkan
• saraf kutan lateral paha tekanan pangkal paha dari
posisi litotomi, menyebabkan anterolateral mati rasa
Sejak tahun 1960, laporan kematian ibu UK tiga tahunan (saat
paha
ini disebut 'Saving Ibu Lives') telah memberikan audit praktek
• saraf femoral atau saraf siatik oleh posisi litotomi, menyebabkan paha
kebidanan dan anestesi. Laporan terbaru telah menunjukkan
depan lemah dengan hilangnya refleks lutut atau nyeri di belakang kaki
penurunan angka kematian dari anestesi. Keamanan
dengan hilangnya pergelangan kaki refleks, masing-masing
meningkat anestesi kebidanan adalah hasil dari banyak
faktor:
• sacral plexus dan obturator saraf - ini menyeberangi rim
panggul dan jarang mungkin akan rusak oleh presentasi
oksipital atau forceps. • Meningkatnya penggunaan analgesia epidural dalam persalinan
• meningkatnya penggunaan anestesi regional untuk pengiriman operatif
Arachnoiditis dan cauda equina Syndrome
Radang membran arachnoid, disebabkan oleh racun kimia (zat yang • peningkatan konsultan didedikasikan sesi anestesi
salah disuntikkan) atau infeksi, biasanya menyajikan kembali sakit obstetri
sebagai keras, berpotensi menyebabkan kerusakan saraf permanen. • meningkatkan pengajaran anestesi obstetri
Hal ini dapat disebabkan oleh solusi antiseptik, sehingga sangat • peningkatan bantuan bagi dokter anestesi. Kematian yang
hati-hati harus diambil ketika mempersiapkan untuk analgesia regional disebabkan oleh anestesi umumnya hasil dari hipoksemia dan /
/ anestesi untuk memastikan bahwa tidak ada kontaminasi dari atau aspirasi asam yang berhubungan dengan kegagalan untuk
peralatan dengan larutan antiseptik. Hal ini sangat jarang. intubasi trakea dan kesulitan dalam menjaga jalan napas selama
anestesi umum (GA). pertanyaan beruntun terus melaporkan
kematian karena anestesi umum. Dalam 2006-2008 laporan, ada
sindrom cauda equina dapat kadang-kadang bingung dengan satu kematian akibat gagal intubasi trakea; ada upaya
arachnoiditis. Ini hasil dari kerusakan pada akar saraf lumbosakral, berturut-turut untuk intubasi trakea meskipun pasien sedang
misalnya sekunder untuk konsentrasi tinggi anestesi lokal oksigen memadai menggunakan intubasi laring mask airway dan
(terutama lidokain) dan menyajikan segera setelah anestesi kemudian ada yang belum diakui intubasi esofagus. surveilans
regional. Meskipun jarang, dapat menyebabkan kerusakan saraf baru-baru ini gagal intubasi trakea untuk anestesi umum
permanen. kebidanan dilakukan melalui United Kingdom Kebidanan
Surveillance System (UKOSS) antara April 2008 dan Januari 2010
Sebagai komplikasi mungkin memiliki implikasi medikolegal,
mengidentifikasi 51 perempuan di sekitar 1,4 juta maternities,
penting untuk:
memberikan tingkat estimasi intubasi gagal dari 36 kasus per juta
• mendokumentasikan masalah pada saat itu
• menjelaskan masalah untuk pasien dan keluarga
• memastikan keterlibatan konsultan.
UMUM Anestesi UNTUK ibu melahirkan 721
maternities. Dalam laporan 2006-2008 CMACE, ada juga kematian TAB LE 3 5 0,14
karena aspirasi isi lambung di ekstubasi pada pasien diketahui Metode klinis untuk Menilai Airway tersebut
memiliki perut penuh. anestesi umum di ibu melahirkan lebih dari 16
membuka mulut (5 cm interinsisivus kesenjangan, setara dengan luasnya dua jari) grade
kali lebih mungkin untuk mengakibatkan kematian dari anestesi
Mallampati
regional. Penggunaan mengurangi anestesi umum di anestesi
obstetri lanjut memperburuk masalah ini dengan mengurangi
pengalaman teknik yang mungkin diperlukan dalam keadaan mobilitas sendi temporomandibular (harus bisa menonjol gigi seri bawah di
darurat. depan gigi seri atas) mobilitas Leher (90 ° fleksi kepala pada leher) Berat> 100
kg meningkatkan risiko
Namun, anestesi umum terus diperlukan dalam situasi
berikut:
Risiko edema jalan nafas (meningkat pre-eklampsia, stridor, URTI)
• dalam keadaan darurat yang ekstrim, misalnya gawat janin berat atau
perdarahan ibu
2. Lakukan pemeriksaan pra-anestesi pada pasien dengan
• ketika ada kontraindikasi untuk anestesi regional
perhatian khusus pada saluran napas dan isi lambung.
• ketika pasien menolak untuk memiliki anestesi regional; ini

3. Pastikan bahwa asisten siap.
mungkin karena pengalaman buruk sebelumnya dengan
4. Pastikan bahwa pasien adalah posisi yang baik, membayar
anestesi regional
perhatian khusus untuk kompresi aortokaval dan posisi untuk
• jika anestesi regional telah gagal atau tidak memadai Pada
intubasi trakea.
tahun 2001 The National Sentinel caesar Bagian Audit menemukan
5. Masukkan 16-gauge iv kanula dan memastikan bahwa infus mengalir
bahwa 33% dari darurat dan 9% dari operasi caesar elektif
dengan baik.
dilakukan di bawah anestesi umum di Inggris. Pertimbangan
6. Periksa bahwa pemantauan rutin penuh sedang digunakan.
anestesi utama adalah risiko aspirasi isi lambung asam (sesedikit
7. Preoxygenate paru-paru pasien selama 3 menit atau sampai
25 mL dengan pH <2,5 dapat menyebabkan tingkat kematian 50%)
tekanan parsial oksigen end-tidal adalah
dan hipoksemia yang dihasilkan dari kesulitan napas. Bagian
> 80 kPa menggunakan masker wajah yang diterapkan.
sebelumnya pada fisiologi kehamilan, anatomi dan terapi antasid 8. Periksa bahwa asisten tahu bagaimana untuk menerapkan tekanan
telah menyoroti banyak masalah yang harus dipertimbangkan ketika krikoid.
seorang wanita hamil menyajikan untuk anestesi umum. Adalah 9. Mulai anestesi dengan menggunakan urutan induksi cepat.
penting bahwa pemeriksaan pra-anestesi menyeluruh dilakukan,
dengan perhatian khusus pada kesulitan yang mungkin dihadapi
dengan intubasi trakea ( tabel 35,14 ). Itu adalah wajib bahwa Teknik
anestesi membiasakan diri dengan teater operasi dan peralatan Ini adalah praktik standar untuk menggunakan thiopental untuk
anestesi, selain pedoman dan peralatan yang tersedia untuk sulit menginduksi anestesi dosis minimal 4 kg mg -1. Ini harus diikuti
dan gagal intubasi. Obat-obatan dan peralatan harus diperiksa pada dengan cepat oleh suksinilkolin 1-1,5 mg kg -1. Ada minoritas
awal setiap periode tugas di kamar bersalin sehingga keadaan anestesi obstetri yang menggunakan rocuronium (1 mg kg -1). tekanan
darurat dapat ditangani dengan cara yang tenang dan krikoid harus diterapkan sebagai kesadaran mulai hilang dan terus
memerintahkan. sampai tabung trakea dikonfirmasi berada di trakea. Anestesi
harus dilanjutkan menggunakan nitrous oxide 50% dan obat
anestesi volatile oksigen, menggunakan ventilasi tekanan positif.
Isoflurane atau sevoflurane umumnya digunakan dan harus
diberikan untuk mencapai konsentrasi total endtidal (mudah
Bagian caesar
menguap dan nitrous oxide) minimal 1,0 MAC. konsentrasi yang
Persiapan lebih tinggi menyebabkan relaksasi uterus yang berlebihan,
1. Periksa peralatan lagi. Pastikan bahwa peralatan hisap sedangkan konsentrasi yang lebih rendah
bekerja dan bahwa meja miring kepala di bawah.
predisposisi pasien untuk kesadaran. Penggunaan sejarah Perubahan kehamilan pada penyakit harus diakui dan
teknik di mana konsentrasi anestesi rendah yang bekerja yang penyelidikan yang sesuai menghasut.
menyebabkan risiko berlebihan kesadaran sekarang tidak dapat Wanita dengan penyakit jantung atau pernafasan
diterima. Bila menggunakan sistem pernapasan lingkaran, membutuhkan penilaian hati-hati karena perubahan fisiologis
perawatan diperlukan untuk prime sistem dengan aliran gas kehamilan dan persalinan mungkin memiliki efek mendalam pada
segar yang memadai dan konsentrasi agen volatile, sehingga penyakit. Banyak dari wanita memiliki cadangan yang baik untuk
tingkat MAC yang diinginkan tercapai dengan cepat. Jika janin normal aktivitas sehari-hari tetapi tidak dapat mengatasi stres
terganggu, ada bukti bahwa penggunaan oksigen 100% dengan tambahan tenaga kerja. penilaian antenatal sering mencakup
agen volatil mungkin bermanfaat untuk janin dengan echocardiography, EKG dan tes fungsi paru. Penilaian rekam
meningkatkan perpindahan oksigen melalui plasenta (dengan medis sangat relevan jika wanita telah menjalani operasi. rencana
seiring bertambahnya konsentrasi uap terinspirasi). Ada juga yang jelas untuk persalinan harus ditulis dalam catatan oleh semua
peningkatan penggunaan rasio gas konvensional nitrous oxide tim medis, termasuk dokter anestesi. Banyak unit kebidanan
dan oksigen (yaitu 66:33) dari awal anestesi. Hal ini telah sekarang menjalankan sebuah klinik kebidanan anestesi di mana
menjadi lebih umum sejak diperkenalkannya oksimetri dan wanita berisiko tinggi dapat dinilai antenatal oleh konsultan
analisis terus menerus dari konsentrasi gas kadaluarsa. Setelah anestesi.
pengiriman bayi, opioid, misalnya morfin, dapat diberikan
dengan oksitosin. Pada tahap ini, konsentrasi nitrous oxide dan
terinspirasi agen volatil dapat diubah untuk rasio yang lebih Kondisi medis yang lebih umum lainnya terjadi pada wanita
konvensional. Tambahan non-depolarizing relaksan otot usia subur yang penyakit neurologis, masalah punggung yang
(misalnya atracurium 25 mg) dapat diberikan setelah efek signifikan termasuk operasi besar, alergi obat, masalah anestesi
suksinilkolin telah memudar (jika digunakan), seperti ditegaskan sebelumnya dan kesulitan dengan intubasi trakea.
oleh stimulator saraf. Sisa blok neuromuskular harus benci
sebelum trakea ekstubasi, dengan pasien dalam posisi lateral Obesitas, usia ibu dan merokok juga faktor risiko yang tidak boleh
dan dengan kemiringan kepala di bawah sedikit atau duduk. blok diabaikan. Obesitas sangat penting dan telah disorot dalam laporan
TAP dapat dilakukan untuk analgesia pasca operasi sebelum CMACE terakhir sebagai faktor risiko yang signifikan. Dua puluh tujuh
bangun. perawatan pascaoperasi rutin dalam, daerah pemulihan persen wanita yang meninggal di 2006-2008 laporan mengalami
tepat staf lengkap adalah penting. Pada saat ini, nyeri pasca obesitas. Obesitas pada kehamilan dikaitkan dengan peningkatan
operasi harus dioptimalkan dan bayi harus diberikan kepada ibu risiko dari sejumlah hasil samping yang serius, termasuk
bila memungkinkan. tromboemboli, diabetes gestasional, pre-eklampsia, perdarahan
postpartum, infeksi luka, keguguran, lahir mati dan kematian neonatal.
Ada juga tingkat operasi caesar lebih tinggi pada wanita obesitas.
KEADAAN DARURAT DI OBSTETRI

PENILAIAN WANITA HAMIL MENYAJIKAN Anestesi Perdarahan
UNTUK ANESTESI DAN ANALGESIA
perdarahan yang signifikan terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan dan
laporan kematian ibu berturut-turut menyoroti masalah wanita dapat terjadi baik dalam antepartum atau periode postpartum.
dengan penyakit medis penyerta dan fakta bahwa mereka
berada pada peningkatan risiko kehamilan dan persalinan.
Ada banyak wanita dengan masalah medis yang signifikan antepartum Perdarahan
kebetulan hamil dan penting bahwa masalah ini diakui pada Tujuh puluh persen dari semua kasus hasil pendarahan antepartum
periode antenatal. Sebuah sejarah yang baik harus diambil. dari plasenta previa atau solusio plasenta. Plasenta previa terjadi bila
Pengaruh fisiologis plasenta dimasukkan seluruhnya atau sebagian ke segmen yang
lebih rendah dari
KEADAAN DARURAT DI anestesi obstetri 723
rahim. Hal ini sekarang diklasifikasikan oleh pencitraan USG sesuai Penggunaan radiologi intervensi untuk mengurangi perdarahan harus
dengan apa yang relevan secara klinis. Jika plasenta terletak di atas os dipertimbangkan.
serviks internal itu dianggap sebagai previa utama; jika terdepan dari solusio plasenta didefinisikan sebagai pelepasan prematur plasenta
plasenta di segmen bawah rahim tetapi tidak menutupi os serviks, setelah minggu ke-20 kehamilan. Hal ini terkait dengan angka kematian
previa kecil atau parsial ada. perdarahan yang signifikan dapat terjadi perinatal hingga 50%. solusio plasenta dapat mengakibatkan
yang mungkin memerlukan transfusi darah atau pengiriman mendesak. disembunyikan atau mengungkapkan perdarahan. Biasanya, wanita itu
Ada empat faktor yang meningkatkan potensi untuk perdarahan yang menyajikan dengan nyeri perut, yang bisa berat, bersama-sama dengan
signifikan. tanda-tanda indikasi kehilangan darah akut secara proporsional dengan
jumlah darah yang hilang. Sebuah perangkap bagi waspada adalah
bahwa solusio plasenta mungkin terkait dengan preeklampsia; Oleh
• Dalam previa plasenta, pembuluh darah pada dinding anterior
karena itu, jika tekanan arteri pra-abruption itu nyata meningkat, tekanan
uterus yang buncit.
darah pasca-abruption mungkin masih tampak normal, dan masker
• Jika plasenta anterior maka sayatan bedah meluas melalui
hipovolemia. Hal ini juga penting untuk diingat bahwa kehilangan darah
plasenta, yang menyebabkan perdarahan yang signifikan.
sering tersembunyi dan mungkin dianggap remeh; sebuah koagulopati
dengan trombosit rendah cenderung terjadi pada awal abruption dan
• Jika plasenta menutupi os maka area baku yang tersisa setelah
harus diperbaiki agresif.
pengiriman. Daerah ini os tidak memiliki kemampuan yang sama
untuk kontrak sebagai miometrium normal, dan dengan demikian
dapat terus berdarah.
• Kehadiran jaringan parut uterus, misalnya dari operasi
caesar sebelumnya, predisposisi invasi patologis dinding postpartum Perdarahan
rahim untuk menghasilkan akreta plasenta. Dalam akreta
Postpartum perdarahan adalah alasan yang paling sering untuk operasi
plasenta, plasenta tumbuh melalui endometrium untuk
pada periode postpartum segera. Penyebabnya antara lain:
miometrium. Dalam inkreta plasenta, itu menembus ke
dalam miometrium. Dalam plasenta percreta, plasenta
menembus melalui miometrium dan rahim serosa dan ke • dipertahankan jaringan plasenta, termasuk plasenta akreta.
sekitarnya struktur misalnya kandung kemih. Ini mungkin
berarti bahwa pemisahan plasenta dan uterus tidak • atonia uteri - kegagalan rahim untuk berkontraksi di lokasi
mungkin dan perdarahan hebat terjadi yang mungkin pemisahan plasenta. Risiko atonia uteri dapat
memerlukan histerektomi. ditingkatkan dengan:
• overdistension rahim (misalnya polihidramnion,
kehamilan multipel)
• berkepanjangan (> 18 jam) atau terjal (<4 h) tenaga kerja
Wanita didiagnosis dengan previa plasenta yang disampaikan
• multiparitas
melalui operasi caesar elektif jika tetap dalam waktu 2 cm dari os
• hipotensi
pada USG. Karena kondisinya mungkin berhubungan dengan berat,
• infeksi rahim.
perdarahan berpotensi mengancam nyawa, staf senior obstetri dan
• laserasi jalan lahir - faktor predisposisi meliputi
anestesi harus terlibat dengan pengiriman. Darah harus selalu
pengiriman instrumental dan bayi besar.
cross-cocok dan peralatan harus tersedia untuk mengelola tingkat
aliran tinggi cairan hangat (> 1 L min -1). Baik anestesi umum atau
• negara hypocoagulable, misalnya penyakit von Willebrand,
regional dapat digunakan. anestesi regional terkait dengan
sindrom HELLP.
kehilangan darah berkurang tetapi mungkin terkait dengan
perubahan tekanan darah yang sulit untuk mengelola, dan pasien
berpotensi tertekan. Pasien-pasien ini harus pra-dioptimalkan, Manajemen anestesi Perdarahan
misalnya dengan memberikan suplemen zat besi antenatal, dan Meskipun anestesi regional memiliki peran dalam pengelolaan
penyelamatan sel harus digunakan jika tersedia. perdarahan postpartum akut, blok simpatis terkait
mengganggu mekanisme kompensasi fisiologis, berpotensi
memberatkan
hipovolemia akut. Untuk alasan ini, anestesi umum adalah pilihan yang Manajemen intraoperatif. Upaya untuk mengembalikan volume
lebih disukai dalam situasi ini kecuali volume plasma telah dipulihkan sirkulasi darah harus mendahului, tetapi tidak menunda, pengobatan
sepenuhnya. definitif. Cepat-urutan induksi anestesi umum adalah wajib. Peduli
dengan agen induksi seperti thiopental dan propofol diperlukan pada
Penilaian pra operasi. Estimasi tingkat kehilangan darah adalah pasien hipovolemik, karena hipotensi yang mendalam mungkin
sangat tidak dapat diandalkan dalam pengaturan obstetri, dan terjadi, yang menyebabkan runtuhnya kardiovaskular. Ketamin 1-2
estimasi maka klinis tanda-tanda berikut hipovolemia harus mg kg -1 mungkin berguna karena merangsang sistem saraf simpatik
dilakukan: dan membantu untuk melestarikan tekanan arteri selama induksi
anestesi.
• hipotensi (ini biasanya merupakan tanda akhir)
• takikardia> 120 beat min -1
Anestesi dapat dipertahankan dengan N 2 O / O 2 campuran dan
• output urin <0,5 mL kg -1 h -1
opioid seperti fentanil 1-2 μ g kg -1 dengan administrasi-hati dari agen
• Waktu pengisian kapiler> 5 s
anestesi volatile. Pada akhirnya, histerektomi mungkin menjadi
• kecemasan, agitasi atau kebingungan
prosedur menyelamatkan nyawa dan harus didiskusikan sebelum
• respon atau minimal untuk 1-2 L kristaloid atau 500 mL
anestesi dengan pasien berisiko tinggi perdarahan. Teknik untuk
cairan koloid tantangan. laporan kematian ibu tiga tahunan
melestarikan rahim termasuk jahitan melingkar rahim, balon
berturut-turut telah disorot perdarahan obstetrik utama sebagai
intrauterine, internal yang penyisipan iliaka balon atau embolisasi
penyebab signifikan kematian ibu. Laporan kematian ibu tiga
pembuluh rahim menggunakan teknik radiologi intervensi. faktor
tahunan terbaru di Inggris menunjukkan penurunan jumlah
pembekuan (FFP, kriopresipitat) dan trombosit harus diberikan
kematian akibat perdarahan tetapi masih tetap penting. Laporan
awal tanpa menunggu hasil dan perawatan lain seperti Factor VIIa
sebelumnya menyoroti kebutuhan untuk semua unit untuk memiliki
(Novoseven) dan asam traneksamat harus dipertimbangkan.
panduan yang jelas untuk manajemen perdarahan obstetrik utama
dan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko awal. Anestesi
harus terlibat dalam pengelolaan pasien tersebut sehingga
resusitasi sesuai, pemantauan dan perencanaan untuk pengiriman
dapat dikembangkan. 'Api latihan dan sesi latihan multidisiplin gagal Intubasi
reguler untuk perdarahan dan keadaan darurat lainnya harus rutin intubasi gagal trakea mencerminkan kejadian yang relatif tinggi
dalam praktek anestesi obstetri modern. kesulitan jalan nafas pada pasien kebidanan (sekitar 1 dari 300
dibandingkan dengan 1 di 2220 pada pasien tidak hamil). Insiden
meningkat dari intubasi sulit di ibu melahirkan disebabkan oleh
perubahan jaringan lunak saluran napas sehingga mukosa
Tim persalinan, termasuk dokter anestesi, harus: membengkak atas saluran napas, payudara bengkak dan membesar
dan gigi penuh. Penggunaan penurunan anestesi umum kebidanan
dapat menyebabkan kurangnya relatif pengalaman dalam teknik ini,
• melibatkan staf medis senior awal dengan peningkatan kecemasan untuk kedua dokter anestesi junior
• meminta dasar hemoglobin dan hematokrit pengukuran dan senior.
• memasukkan dua besar-gauge kanula vena perifer gagal bor laringoskopi / intubasi yang dimodifikasi adalah sebuah
• mempertahankan volume sirkulasi cairan algoritma penting dan harus ditampilkan secara jelas di semua
• mengelola darah kelompok-kompatibel jika mungkin atau O-negatif bioskop obstetri ( Gambar. 35,10 ). Poin-poin penting untuk mengambil
darah dalam situasi yang mengancam jiwa dari algoritma ini adalah untuk meminta bantuan ketika kesulitan tak
• mempertimbangkan penyisipan pemantauan invasif seperti CVP atau terduga dengan laringoskopi atau intubasi timbul. Gagal intubasi
pemantauan arteri adalah ketidakmampuan untuk intubasi setelah dua upaya dan
• melibatkan hematologi awal untuk produk darah dan berulang kali mencoba tanpa mempertahankan oksigenasi harus
saran dihindari. Di hadapan pandangan buruk dari glotis di laringoskopi,
• mengatur masuk pasca operasi ke Intensive Care Unit. posisi tekanan krikoid harus
Induksi anestesi
iya nih Penyisipan laringoskop mungkin?
Tidak
SEBUAH
posisi kepala Payudara di tangan krikoid Relaksan tidak kekakuan kelainan

yang buruk jalan dengan cara bekerja otot anatomi
reposisi menarik pegangan polio Reposisi tapi

TUNGGU Mengabaikan
bantal kembali payudara pendek pisau mempertahankan
Tidak
iya nih Laringoskopi mungkin? tidak
ya Tidak
B C
Kelas visualisasi Gagal laringoskopi / bor intubasi
glotis
Jangan buang waktu dengan berulang kali mencoba

1 2 3 4
Semua glotis Posterior Epiglotis Epiglotis tidak Jangan memberikan dosis lain suksinilkolin
terlihat terlihat bagian hanya terlihat terlihat
Berikan oksigen
Pertimbangkan untuk menggunakan McCoy pisau
Jauhkan krikoid diterapkan

Gum bougie elastis
tidak Jangan berbalik
iya nih Trakea diintubasi? Tidak
Mendesak perlu terus?

iya nih Ventilasi mungkin?
(Penilaian pra operasi dan mencetak gol?)
Tidak
iya nih Tidak
F E D
Secara spontan teknik ventilasi gagal
Bangun, putar ke lateral
bernapas bor
iya nih
tekanan krikoid
gawat janin?
Menjaga jalan nafas dengan mungkin? Mengurangi

iya nih Tidak Tidak
metode yang ada
Spinal Ventilasi saluran napas
Epidural
(menganggap Mungkin
(membangun mungkin? Laring masker
konsentrasi tinggi yang mudah
teknik blok tinggi perlahan-lahan) Tidak
menguap di 100% oksigen
gabungan)
Cricothyrotomy Ventilasi
Ventilasi mungkin?
Memungkinkan anestesi untuk ya blok yang memadai? tidak
memperdalam
pertimbangkan trakeostomi
Awake intubasi fibreoptic hanya sebagai pilihan terakhir
Analgesia setelah
melahirkan ya Trakea diintubasi? Tidak
Melanjutkan dengan operasi
Syntocinon untuk infiltrasi Secara spontan

lokal teknik Hati-hati pemulihan ekstubasi
perdarahan uterus
pernapasan Erat dipantau
ya
GAMBAR 35,10 • Gagal bor laringoskopi / intubasi.
diperiksa untuk memastikan itu adalah pusat dan mengoreksi kemiringan resistensi pembuluh darah sistemik dan hipertensi. Peningkatan
lateral pasien. Penyisipan jalan napas laring topeng (LMA) dapat permeabilitas kapiler menyebabkan redistribusi plasma ke dalam
memfasilitasi ventilasi dan, jika digunakan, tekanan krikoid harus ruang interstitial. volume darah menurun sampai 30% pada kasus
diterapkan terus menerus. yang berat, namun tekanan CVP dan kapiler paru baji (PCWP)
Jika rocuronium telah digunakan untuk induksi, maka mungkin normal. Ada tekanan koloid rendah onkotik (COP) dan ini,
sugammadex dalam dosis yang tepat harus diberikan untuk bersama-sama dengan permeabilitas kapiler meningkat,
pembalikan cepat blokade neuromuskular. menyebabkan edema. Pasien dengan pre-eklampsia mungkin tidak
memiliki tekanan arteri mengangkat, meskipun secara signifikan
Pre-Eklampsia dan Eklampsia dinaikkan di atas tekanan dasar pada awal kehamilan.
gangguan hipertensi adalah salah satu penyebab utama kematian
ibu (sekitar 1 dari 100 000 kehamilan). Pre-eklampsia adalah
gangguan multisistem dan didefinisikan sebagai hipertensi dengan Sistem syaraf pusat. Klasik, penyakit ini disertai sakit
proteinuria setelah seminggu 20. Eklampsia didefinisikan sebagai kepala berat, gangguan visual dan hiperrefleksia. Kejang dapat
terjadinya kejang dan / atau koma selama kehamilan bukan terjadi tanpa peringatan, dan 40% dari cocok pertama terjadi
berasal dari penyakit saraf. pada periode postpartum.
sistem ginjal. kerusakan endotel menyebabkan hilangnya protein dan

Etiologi Eklampsia dan Pre-Eklampsia penurunan lebih lanjut dalam COP. laju filtrasi glomerulus berkurang
etiologi tidak diketahui, tetapi pengetahuan saat ini dapat diringkas sebesar 25% dibandingkan dengan wanita hamil normal, sebagai akibat
sebagai berikut: dari edema glomerulus, dan ini dapat mengakibatkan kenaikan urea dan
faktor imunologi. Dalam plasenta normal, tempat tidur vaskular asam urat konsentrasi, indikator tingkat keparahan.
adalah resistansi rendah. Dalam pre-eklampsia, ada migrasi abnormal
dari trofoblas ke dalam jaringan miometrium dan ini menyebabkan Sistem hematologi. Trombosit dan koagulasi gangguan dapat
penyempitan arteri spiral, yang meningkatkan resistensi di tempat tidur terjadi seperti dibahas di atas. Sebuah jumlah trombosit menurun
vaskular. Prostasiklin dan nitrat oksida mungkin terlibat dalam proses dengan cepat merupakan indikasi memburuknya pre-eklampsia, dan
ini. trombosit yang rendah mungkin berhubungan dengan (, enzim
Hemolisis Peningkatan hati dan Low Platelet) sindrom HELLP. Dalam,
endotel faktor. normotensif hamil jumlah trombosit umum 80 × 10 9 L - 1 ( diambil dalam 4 jam terakhir) dan di
wanita menunjukkan peningkatan aktivitas sistem atas aman untuk penyisipan kateter epidural. Pada tingkat bawah ini,
renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan respon dikurangi layar pembekuan disarankan dan risiko dan manfaat dari blok regional
menjadi eksogen angiotensin II. Pada wanita preeklampsia, ini yang harus dinilai.
tidak terjadi dan ini telah dikaitkan dengan kurangnya produksi
oksida nitrat oleh sel endotel. Sistem pernapasan. Pre-eklampsia meningkatkan risiko edema
saluran napas, yang mungkin membuat intubasi trakea berbahaya. edema
Trombosit dan koagulasi faktor. disfungsi endotel dapat paru dapat terjadi setiap saat, termasuk hingga 24 jam setelah
menyebabkan kurangnya oksida nitrat dan prostasiklin, mengubah melahirkan, sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler dan
keseimbangan fungsi trombosit mendukung agregasi platelet. penurunan COP.
Pengelolaan Pre-Eklampsia
Presentasi klinis Pre-Eklampsia manajemen kebidanan dirancang untuk menstabilkan ibu dan
Secara klinis, pra-eklampsia adalah gangguan multisistem, dan fitur melahirkan bayi. Sangat penting bahwa ibu dinilai dan dipantau
dominan dalam setiap sistem yang seperti yang dijelaskan di bawah ini. secara hati-hati. Ini termasuk skrining penuh biokimia dan
hematologi dan pemantauan tekanan arteri, denyut jantung,
Sistem kardiovaskular. Hipertensi dalam kehamilan keseimbangan cairan dan saturasi oksigen. perawatan
didefinisikan sebagai arteri sistolik tekanan> 140 mmHg dan / atau ketergantungan yang tinggi sangat penting. Pengobatan
arteri diastolik tekanan> 90 mmHg. Ada vasokonstriksi umum yang hipertensi sangat penting dan dalam situasi akut obat dari
menyebabkan peningkatan
pilihan adalah labetalol oral atau intravena, nifedipine lisan dan karena peningkatan sensitivitas sirkulasi untuk vasopresor
hydralazine intravena. pengobatan agresif hipertensi berat (> 170 eksogen, hati-hati adalah penting. anestesi regional adalah
mmHg sistolik dan / atau> 110 mmHg diastolik) ini penting karena anestesi pilihan jika wanita yang akan disampaikan oleh operasi
intracerebral haemorrhage sekunder hipertensi (terutama sistolik) caesar, dan meskipun anestesi epidural telah menjadi teknik
adalah penyebab utama kematian di pre-eklampsia. Magnesium rutin, ada peningkatan bukti untuk menunjukkan bahwa
sulfat harus digunakan dalam kasus sedang sampai berat sebagai anestesi spinal atau CSE mungkin anestesi pilihan untuk wanita
profilaksis terhadap eklampsia. Magnesium menghambat transmisi ini.
sinaptik pada neuromuscular junction, menyebabkan vasodilatasi,
dan memiliki efek antikonvulsan pusat di reseptor NMDA. Sebuah
dosis loading dari 4 g (dalam 100 mL saline) diberikan lebih dari 30 eklampsia
menit, diikuti dengan dosis pemeliharaan 1 gh -1. konsentrasi serum Jika wanita memiliki fit eklampsia, ABC resusitasi dasar harus
dapat dimonitor bersama dengan penilaian per jam refleks dimulai dan itu sangat penting bahwa tidak ada kompresi aorta
ekstremitas perifer. Sebagai konsentrasi serum meningkat di atas atau vena cava selama resusitasi. Pengobatan eklampsia adalah
10 mmol L - 1, ada pengurangan progresif dalam refleks, pernapasan magnesium sulfat 4 g oleh bolus intravena lambat seperti yang
dan detak jantung. Rentang terapeutik adalah 4-7 mmol L -1. direkomendasikan pada tahun 1995 oleh Eklampsia Percobaan
Collaborative Group.
Jumlah Spinal atau Blok Epidural
pasien pra-eklampsia secara klasik vasoconstricted dan Terlalu besar volume anestesi lokal atau deposisi sengaja
hipovolemik, pemberian cairan sangat berhati-hati disarankan dalam ruang subarachnoid dapat menyebabkan mendalam,
selama pengobatan hipertensi. Ada perdebatan terus tentang blok yang luas. Waktu dari injeksi larutan anestesi untuk
kesesuaian kristaloid atau koloid pada pasien ini; pembahasan timbulnya gejala tergantung pada lokasi yang tepat dari injeksi.
rinci dari ini adalah di luar kewenangan dari bab ini. Penting
untuk diingat bahwa wanita itu mungkin sudah menerima terapi
• Efek overdosis epidural terlihat 20-30 menit setelah
antihipertensi, misalnya metildopa atau nifedipine.
bolus.
• Efek dari injeksi subarachnoid terlihat dalam 2-5 menit.
Peran Epidural Analgesia dan Anesthesia di anestesi lokal mencapai hasil ventrikel keempat di
Pre-Eklampsia pernapasan dan dapat menyebabkan hipotensi berat.
analgesia epidural secara khusus diindikasikan untuk analgesia tenaga resusitasi penuh, termasuk intubasi trakea dan ventilasi, pijat
kerja di pre-eklampsia, asalkan jumlah trombosit yang memadai, karena: jantung luar dan vasopressor dan inotropik diberikan
seperlunya. fungsi batang otak spontan kembali sebagai blok
terlalu tinggi regresi selama periode 30 menit sampai 4 jam.
• memberikan rasa sakit yang sangat baik
Namun, ketika ibu telah stabil, bayi biasanya disampaikan
• itu melemahkan respon hipertensi nyeri
melalui operasi caesar darurat.
• mengurangi sirkulasi hormon yang berhubungan dengan stres dan
karenanya membantu dalam mengontrol tekanan arteri

• itu meningkatkan aliran darah uteroplasenta
• wanita ini memiliki insiden yang lebih tinggi dari operasi Penyakit tromboemboli
caesar, dan adanya epidural memungkinkan perpanjangan
Sampai 2006-2008 Penyelidikan Rahasia, penyakit tromboemboli
blok.
telah menjadi penyebab utama kematian ibu selama 21 tahun. Dalam
Jika hipotensi terjadi, bolus kristaloid (500 ml) dapat laporan terbaru, tingkat menurun menjadi 19 kematian dan merupakan
diberikan, dengan pasien dalam tilt lateral dan menerima yang terendah sejak laporan dimulai pada tahun 1985; Namun, itu
oksigen. Jika hal ini tidak memadai, bolus fenilefrin 50-100 μ g tetap merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas.
dapat diberikan; namun,
Penurunan tingkat kematian mungkin disebabkan pedoman Respon hemodinamik telah terbukti biphasic, dengan
thromboprophylaxis untuk pasien berisiko tinggi dan pedoman ini telah vasokonstriksi paru awal dan hipoksia berat diikuti oleh
sejak disempurnakan lebih lanjut. Semua perempuan harus risiko kegagalan ventrikel kiri. Faktor risiko meliputi usia lanjut,
yang dinilai pada awal kehamilan dan pasien berisiko tinggi harus multiparitas dan solusio plasenta. Wanita itu datang dengan
diberikan thromboprophylaxis antenatal dan sampai 7 hari postnatal. runtuhnya tiba-tiba, biasanya setelah persalinan cepat, tetapi
Faktor risiko yang paling penting adalah obesitas tetapi yang lain dapat hadir mengikuti intervensi obstetri, selama persalinan
termasuk operasi caesar, pre-eklampsia, istirahat di tempat tidur, atau bahkan selama operasi caesar. Mungkin ada sebelumnya
dehidrasi, multiparitas, bertambahnya usia, riwayat keluarga, sianosis, keadaan bingung, gangguan pernapasan, gagal
trombofilia dan perjalanan jarak jauh. Dosis thromboprophylaxis harus ventrikel kiri dengan hipotensi dan edema paru akut. Ini diikuti
ditingkatkan tepat untuk berat badan. dengan cepat oleh perkembangan koagulopati konsumtif dan
perdarahan yang dihasilkan. Manajemen darurat ini melibatkan
resusitasi, dengan pemberian oksigen dan pemeliharaan jalan
Presentasi dari emboli paru berkisar dari dyspnoea progresif napas, termasuk intubasi trakea dan resusitasi
untuk kolaps kardiovaskular mendadak. Harus ada indeks cardiopulmonary, jika perlu. Jika janin tidak terkirim, operasi
kecurigaan yang tinggi di semua ibu melahirkan dengan faktor caesar segera mungkin diperlukan untuk memfasilitasi
risiko dengan onset baru dyspnoea. Pengobatan suportif dan resusitasi maternal. Pengobatan sebagian besar mendukung,
antikoagulan. Antikoagulan harus dimulai segera sebelum dengan koreksi awal koagulopati. Sebuah periode berlarut-larut
penyelidikan selesai dalam kasus-kasus yang sangat sugestif. Hal pengobatan perawatan intensif mungkin diperlukan. Semua
ini biasanya akan heparin berat molekul rendah (LMWH) misalnya kasus dugaan AFE di Inggris harus dilaporkan ke National
enoxaparin 1 mg kg - 1 12-jam antenatal tapi LMWH harus dihindari ketuban Fluida Embolism Daftar di UKOSS.
jika ada kemungkinan pengiriman segera terjadi karena dapat
menghalangi penggunaan anestesi regional.
Embolism Cairan ketuban keracunan darah
Ketuban emboli cairan (AFE) telah diperkirakan terjadi pada 2 per Dalam penyelidikan tiga tahunan terbaru ke dalam kematian ibu, sepsis
100 000 maternities dan telah dikaitkan dengan kematian merupakan penyebab langsung kematian dan kejadian meningkat, tidak
dilaporkan mendekati 100%, meskipun laporan kematian ibu seperti penyebab langsung lainnya. Alasan utama untuk peningkatan
terbaru dan UKOSS laporan (UK Kebidanan Surveillance sepsis saluran kelamin dalam laporan terbaru itu peningkatan jumlah
System) memberikan kasus kematian gabungan tingkat 16,5%. kematian yang disebabkan oleh masyarakat yang didapat β- hemolitik
Ketuban embolus cairan sulit untuk mendiagnosa definitif dan ini streptococcus Lancefield Grup A ( Streptococcus pyogenes).
dapat mengakibatkan bawah dan di overreporting kasus. Ada 13
kematian yang disebabkan oleh AFE di 2006-2008 Penyelidikan
Rahasia. Secara historis, ketuban embolus cairan digambarkan Adalah penting bahwa semua wanita dididik tentang pentingnya
sebagai diagnosis post-mortem tergantung pada temuan kebersihan pribadi yang baik, baik antenatal dan postnatal.
patologis sel skuamosa janin dalam jaringan paru-paru. pengakuan awal sangat penting dalam keberhasilan perawatan dari
Baru-baru ini, diagnosis klinis telah digunakan. Diagnosis adalah wanita-wanita, sehingga praktisi masyarakat harus menyadari fitur
salah satu pengecualian. Fitur klasik yang hipoksia, kolaps klinis dan merujuk langsung ke layanan kebidanan rawat inap. Di
kardiovaskular dan koagulopati. Mekanisme AFE masih belum rumah sakit, Modified Dini Kebidanan sistem Peringatan Scoring
jelas tetapi disarankan bahwa pintu masuk ke dalam sirkulasi (mengeong) grafik harus digunakan untuk membantu dalam
konstituen cairan ketuban diduga menyebabkan pelepasan pengakuan lebih tepat waktu, pengobatan dan rujukan dari wanita
berbagai mediator endogen primer atau sekunder seperti yang memiliki, atau sedang mengembangkan, penyakit kritis. Ada
histamin, bradikinin, leukotrien dan endotelin. 'jam emas' dalam pengobatan sepsis dan perawatan sepsis bundel
seperti kampanye 'Bertahan Sepsis' harus diikuti. Ini dapat diringkas
ANESTESI UNTUK INTERVENSI 729
sebagai pengobatan awal (dalam waktu 1 jam dari pengakuan PENGIRIMAN ANESTESI UNTUK INTERVENSI
sepsis berat) dengan spektrum luas, antibiotik intravena yang SELAIN ATAU EKSTRAKSI hasil konsepsi
tepat setelah kultur darah telah diambil, resusitasi cairan dan
langkah-langkah mendukung. jasa perawatan kritis juga harus
terlibat awal dalam pengelolaan pasien ini dan mereka harus
dirawat di lingkungan yang sesuai dengan pemantauan yang Sampai dengan 20% dari seluruh kehamilan dikonfirmasi berakhir
sesuai. dengan aborsi spontan dalam trimester pertama, dan ekstraksi
produk konsepsi (ERPC) diindikasikan jika ada dipertahankan
produk plasenta. Wanita-wanita ini seringkali sangat tertekan dan
Ibu dan Neonatal Resuscitation membutuhkan perawatan simpatik. Mereka harus dinilai untuk
perdarahan berat, emboli cairan ketuban, emboli paru atau lainnya kehilangan darah, dan meskipun biasanya tidak ada masalah, ada
bahkan lebih jarang penyebab dapat menyebabkan seorang ibu risiko yang signifikan dari perdarahan parah yang mungkin
akut runtuh. Dalam keadaan ini, resusitasi segera diperlukan memerlukan resusitasi, termasuk transfusi darah. Pada trimester
mengikuti pedoman resusitasi standar, tapi kompresi aortokaval pertama, anestesi mirip dengan yang diperlukan untuk dilatasi
harus dihindari dengan memiringkan atau wedging. resusitasi tidak serviks atau histeroskopi. Anestesi dapat dirangsang dengan
berhasil sering disebabkan oleh hipovolemia yang mendalam. agen iv induksi, dengan atau tanpa opioid short-acting seperti
operasi caesar perimortem harus dipertimbangkan sesegera fentanil (1-2 μ g kg -1), dan dipelihara melalui masker wajah atau LMA
seorang wanita hamil memiliki serangan jantung. Pengiriman harus (sebagai prosedur biasanya berlangsung 5-7 menit) dengan
diselesaikan dalam waktu 5 menit dari henti jantung untuk pasien spontan bernapas N 2 O / O 2 dan 1-2 MAC dari agen
memaksimalkan peluang dari kedua bertahan hidup dan hasil ibu anestesi volatile. kedalaman yang memadai anestesi diperlukan
dan janin. sebelum dilatasi serviks, karena stimulasi vagal pada pasien yang
tidak cukup dibius dapat menyebabkan bradikardi dan
laringospasme. Setelah dilatasi serviks, tingkat anestesi dapat
dikurangi menjadi 0,5-1,0 MAC. Beberapa praktisi menghindari
Resusitasi neonatus agen anestesi volatil mendukung TIVA untuk meminimalkan
Kondisi bayi saat lahir dapat dinilai oleh berikut. relaksasi uterus.
• Warna, nada, pernapasan, detak jantung digunakan untuk

penilaian akut. Meskipun skor Apgar, dihitung pada 1 dan 5
menit, adalah menggunakan beberapa retrospektif, tidak
digunakan untuk memandu resusitasi. serviks Circlage
Ini adalah prosedur pembedahan yang dibutuhkan kadang-kadang
• Tali pusat vena pH, yang biasanya
untuk wanita dengan riwayat atau fitur klinis aktif servik yang tidak
7,25-7,35.
mampu, biasanya menyajikan sebagai prematur, memicu persalinan.
Proses resusitasi bayi dimulai dengan mengeringkan bayi Untuk mengurangi risiko ini terjadi, jahitan (Shirodkar jahitan) yang
dan stimulasi fisik sehingga lembut. Jika, pada penilaian awal ditempatkan di sekitar leher rahim, dalam prosedur berlangsung 20-30
setelah stimulasi, neonatus adalah biru atau putih dengan menit. Karena ini biasanya dilakukan pada trimester kedua atau lambat,
respirasi tidak teratur atau tidak memadai dan denyut jantung pertimbangan anestesi untuk wanita hamil berlaku. Regional (tulang
lambat (<60 beat min - 1), jalan napas harus dibuka dan lima belakang) anestesi adalah teknik pilihan, dengan tinggi blok yang
napas inflasi udara harus diberikan. Jika denyut jantung tetap diperlukan T10-S5 yang dicapai dengan menggunakan 1,5 mL
lambat meskipun napas inflasi yang memadai (pergerakan hiperbarik bupivacaine dengan atau tanpa fentanyl 25 μ g. Jika anestesi
dada terlihat), resusitasi harus segera dimulai pada rasio tiga umum harus dilakukan, penggunaan induksi urutan cepat adalah wajib
kompresi untuk satu napas inflasi. Bayi baru lahir harus tetap jika pasien pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu.
hangat di seluruh.
The Hamil Pasien dengan Bedah Pedoman Kebidanan anestesi Services, 2005. Asosiasi Dokter-dokter anestesi
Britania Raya dan Irlandia dan Asosiasi Kebidanan Dokter-dokter anestesi.
(Non-Obstetric) Darurat
Insiden darurat bedah umum berkurang pada kehamilan, dan Harmer, M., 1997. Sulit dan gagal intubasi dalam kebidanan. Int. J. Obstet. Anestesi.
dengan demikian pasien hamil mungkin memerlukan anestesi 6, 25-31.
. Hofmeyr, GJ, Gulmezoglu, AM Novikova, N., et al, 2009. Misoprostol untuk mencegah
untuk laparotomi atau prosedur lain. Jika pengiriman tidak
dan mengobati perdarahan postpartum: review sistematis dan meta-analisis kematian
diantisipasi, teknik anestesi harus memastikan pengiriman yang
ibu dan efek yang berhubungan dengan dosis. Banteng. Dunia Kesehatan Organ. 87
baik oksigen ke plasenta. Penggunaan obat-obatan depresan (9), 666-77. Holdcroft, A., Thomas, T., 2000. Prinsip dan praktek anestesi obstetri dan
seperti opioid tidak kontraindikasi. teknik Regional analgesia. Blackwell Science, Oxford. . Jones, L., Othman, M., Dowswell, T., et al,
direkomendasikan mana mungkin. Setelah minggu ke-13 2012. Manajemen nyeri bagi wanita dalam persalinan: gambaran dari tinjauan
sistematis. Cochrane Database of Systematic. Masalah 3. Art. No .: CD009234.
kehamilan, risiko regurgitasi isi lambung meningkat, begitu pesat
rangkaian induksi harus selalu dilakukan.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858 . CD009234.pub2 MacEvilly, E., Buggy, D., 1996.

Kembali rasa sakit dan kehamilan (review). Nyeri 64, 405-414.
PENGAKUAN
McGrady, E., Litchfield, K., 2004. Epidural analgesia persalinan. Melanjutkan
Kami ingin mengakui CD Elton, A. Mei, Pendidikan di Anestesi, Perawatan Kritis dan Nyeri
4,114-117.
DJ Buggy.
National Institute of Clinical Excellence 2007. klinis pedoman 55: intrapartum
Care.
BACAAN LEBIH LANJUT National Institute of Clinical Excellence 2004. klinis pedoman 13: Bagian
Pusat Ibu dan Pertanyaan Anak, Maret 2011. Lives Tabungan Ibu: Meninjau caesar.
kematian ibu untuk membuat ibu lebih aman: 2006-2008. Kedelapan Reynolds, F. (Ed.), 2000. anestesi regional dalam kebidanan. Pembaruan milenium.
Laporan Pertanyaan Rahasia menjadi Kematian Ibu di Inggris. Royal Springer, London. The Royal College of Dokter-dokter anestesi, 2009. NAP 3: The
College of Obstetricians dan Gynecologists, London. Chestnut, DH (Ed.), 3rd Proyek Audit Nasional Royal College of Dokter-dokter anestesi. Komplikasi
1999. anestesi obstetri, ed kedua. Mosby, St Louis. utama dari Central Neuroaxial Blokade di Inggris. Van Zundert, A., Ostheimer, GW,
1996. Nyeri dan anestesi dalam kebidanan. Churchill Livingstone, Edinburgh. Yentis,
SM, Mei, A., Malhotra, S., et al., 2007. Analgesia, anaesthe-
Clyburn, P., Collis, R., Harries, S., Davies, S., 2008. anestesi Kebidanan. Oxford
Spesialis Buku Pegangan di Anestesi, Oxford University Press, Oxford.
sia dan kehamilan. Sebuah panduan praktis, ed kedua. WB Saunders, London.
Collis, R., PLAAT, F., Urquhart, J. (Eds.), 2002. Buku Ajar anestesi obstetri.
Greenwich Medis, London. http://www.oaa-anaes.ac.uk/ .

Obstetric Anaesthesia and Analgesia - En.id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Obstetric Anaesthesia and Analgesia - En.id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

35 Anestesi OBSTETRI DAN

Perubahan fisiologis kehamilan dibesar-besarkan dalam beberapa hemodinamik Perubahan

pembuluh darah sistemik

resistensi pembuluh darah paru resistensi

Curah jantung PaCO 2 ODC (R) P 50

Peningkatan aliran darah

Oksigen muat di plasenta difasilitasi. Ginjal mengeluarkan HCO 3 - untuk

volume darah Plasma

hematokrit 0,40-0,42 0,31-0,34

jumlah sel merah 4.2 × 10 12 L -1 3.8 × 10 12 L -1 Kompresi aortokaval

cardiac output Volume

1400 plasma volume darah total

TAB LE 3 5. 2 Aliran Darah Daerah

Variabel Perubahan perubahan%

resistensi pembuluh darah penurunan 20%

fungsi pernapasan mengalami beberapa modifikasi penting ( tabel 35.3 ),

volume cadangan 700 mL 500 mL

Dibatasi gerakan diafragma, mengurangi FRC

Tanpa efek Haldane ganda Bohr dan ganda, gradien difusi

TAB LE 3 5. 5 Perubahan hematologi

Bikarbonat (mmol L - 1) 22-26 18-26

gastrin plasenta meningkatkan lambung keasaman. Bersama-sama

dapat mengakibatkan sembelit. menurun Plasminogen Plasminogen berubah aktivator berkurang

Plasminogen inhibitor meningkat Fibrinogen-menstabilkan faktor jatuh

Parameter Perubahan Kehamilan

alkali fosfatase Meningkat (dari plasenta)

ALT / AST Tidak ada perubahan

cholinesterase plasma penurunan

thromboplasticnya. Zat-zat ini merangsang pembentukan bekuan • inferior - membran sacrococcygeal

• lateral - pedikel dari vertebra dan foramen

ruang epidural Segi

lemak dan pembuluh

Dural sac dan isinya

Posterior memanjang ligamen Epidural

ligamentum longitudinal anterior

GAMBAR 35.5 • hubungan anatomi ruang epidural.

kehamilan jangka tetapi perannya pada akhir kehamilan tidak jelas.

Manusia plasenta lactogen (hPL) memiliki efek yang mirip dengan

L1 T12 T11 T10

alkali fosfatase disekresikan oleh plasenta tetapi perannya dalam

Imunologi. Plasenta memodifikasi sistem kekebalan tubuh

Alih plasenta Obat. Penghalang antara darah ibu dan janin

Ibu-janin Konsentrasi Gradient. Transfer obat terjadi

Efek Obat pada Janin

Derajat ionisasi. Membran plasenta membawa muatan listrik;

Efek dari obat yang diberikan kepada ibu pada neonatus

ergometrine Mifepristone (RU486)

Carboprost Gliseril trinitrat (GTN)

indometasin (EFM) dapat dilakukan dengan menggunakan cardiotocograph

Indometasin adalah NSAID dan inhibitor prostaglandin sintetase. Ini dapat

diberikan secara oral atau rektal untuk menghambat kontraksi setelah

circlage serviks. Hal ini dapat menyebabkan penutupan dini duktus

Indikasi untuk EFM terus menerus termasuk penyisipan epidural,

Ketiga Tahap Tenaga Kerja

Jam 0 Waktu 7654321 8 9 10 11 12 13 14 15 17 16 18

Pemantauan janin terus menerus

oxytocic Tetes / menit

Dosis Unit / volume

Konsentrasi per 10 menit 5

Obat-obatan (. Termasuk epidural)

Pengaruh kondisi umum obat

GAMBAR 35.7 • Contoh partogram.

ciri Dasar (bpm) Variabilitas (bpm) deselerasi percepatan

yg menenangkan 110-160 ≥5 tak satupun Menyajikan

perlambatan berkepanjangan tunggal untuk

lebih dari 3 menit