PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK KARANG
Jalan Letda Sujono Kelurahan Teluk Karang Kecamatan Bajenis Kode Pos 20612

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/orang tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tebing Tinggi,
Petugas jaga Yang menyatakan

………………………. …………………………..

Saksi:
1.