PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIMAL
LHOKSEUMAWE

Nama Dokter Muda :…………………………………

NIM :…………………………………
Tanda Tangan :…………………………………

STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESA
I. IDENTITAS

Nama : Status Perkawinan :

Umur : Agama :
Tgl Masuk RS : Alamat :
Hari Rawatan : Pekerjaan :
Ruangan :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V. ANAMNESA KELUHAN PER ORGAN

A. Keadaan Umum
Panas Badan : Udema :
Tipe : Berat Badan :
Ikterus :
Nafsu Makan :
B. Keluhan Organ Dikepala
Mata : Telinga :

1|Page
 Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :

C. Keluhan Organ Dileher

Kaku Kuduk : Pembesaran Kelenjar :

D. Keluhan Organ Di Thoraks

Sesak Nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas Berbunyi :
Batuk :
 Kapan :
 Dahak :
 Darah :

E. Keluhan Organ Diperut

Nyeri - Lokalisasi :
- Sifat Nyeri :
- Penjalaran :
Nyeri Tekan :
Nyeri Berhubungan Dengan Makanan :
Nyeri Berhubungan Dengan BAB :
Nyeri Berhubungan Dengan Miksi :
Nyeri Berhubungan Dengan Haid :
Perasaan Tumor Diperut :
Mual :
Muntah-Muntah : Obstipasi :
Diare : Perubahan pada Tinja :
Perubahan Dalam Haid: Perubahan Air Seni :

F. Keluhan Organ Di Tangan Dan Kaki

Keluhan Rasa Kaku : Nyeri Tekan :
Parese/Paraparese : Perasaan Kesemutan :
Udema Pretibial : Udema Dorsum Pedis :

STATUS PRESENT

I. KESAN UMUM
A. Keadaaan Umum
Kesan Sakit : Tinggi Badan :
Kesadaran : Berat Badan :
Lain-Lain : Gizi :

2|Page
B. Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi :
C. Keadaan Pernafasan
Frekuensi :
Corak Pernafasan :
Bau Nafas (Foetor) :

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA
1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata
Letak : Pergerakan : Kanan Kiri
Palpebra : Reaksi Cahaya: Kanan Kiri
Kornea : Reflex Kornea : Kanan Kiri
Pupil :
Sclera : Lain-Lain :
Konjungtiva:
4. Telinga :
5. Hidung : Pernafasan Cuping Hidung
Dan Lain-Lain
6. Bibir : Sianosis : Kering : Lain:
7. Gigi Dan Gusi:

8. Lidah
- Pergerakan : - Tremor :
- Permukaan : - Lain-Lain :
9. Rongga Mulut :
10. Rongga Leher : Faring :
Tonsil:
11. Kelenjar Parotis :

B. LEHER
- Inspeksi : Kelenjar Tiroid :
Peningkatan JVP :
Refluks Hepatojugular :

- Palpasi : Kaku Kuduk :

Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Getah Bening :

C. AXILLA :

D. THORAKS
1. Thoraks Depan
Inspeksi
Bentuk Umum :

3|Page
 Pergerakan :
Ictus Cordis :

Palpasi
Vocal Fremitus :
Mammae :
Ictus Cordis : - Pelebaran :
- Irama :
- Thrill :
Perkusi
Paru :-Kanan :
- Kiri :
- Batas Paru Hati :
Cor :Batas Atas :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Batas Bawah :

Auskultasi
Paru : Suara Pernafasan :
Suara Tambahan :

Cor :Bunyi Jantung :

Murmur :

2. Thoraks Belakang
Inspeksi : Bentuk ;
Pergerakan ;
Palpasi : Vocal Fremitus :
Perkusi : Batas Bawah Paru Kanan :
Batas Bawah Paru Kanan :
Auskultasi: Paru : Suara Pernafasan :
Vocal Resonans :
Suara Tambahan :

E. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Pergerakan Saat Bernafas :
Kulit : Lain-Lain :
Palpasi
Dinding Perut :
Nyeri Tekan :
Nyeri Local :
Hepar
Pembesaran : Konsistensi :
Tepi : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-Lain :
Lien
Pembesaran : Ruang Traube :
Incisura : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-Lain :
Ginjal
Pembesaran : Nyeri Tekan :
Lain-Lain :
4|Page
 Perkusi
Asites :
Pekak Pindah :
Nyeri Ketok CVA :Kiri: Kanan :
Auskultasi
Bising Usus: Bruit :

F. LIPAT PAHA
- Pembesaran Kelenjar :
- Tumor :
- Pulsasi a. Femoralis :

G. KAKI DAN TANGAN

Inspeksi
- Bentuk : Palmar Eritem :
- Kulit : Clubbing Finger:
- Udema :
Palpasi
- Kulit :
- Lain-Lain :

H. SENDI
Inspeksi
- Kelainan Bentuk :
- Tanda Radang :
- Pergerakan :

I. NEUROLOGIS
Reflek Fisiologis: ABR: Kiri : Kanan :
KPR: Kiri : Kanan :

Reflex Patologis: Rangsangan Meningeal:

Lain-Lain :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN
Hb : MCV :
LED : MCH :
Eritrosit : MCHC :
Leukosit : RDW :
Hematokrit : Trombosit:

URINE
a. Makroskopis Protein :
Kekeruhan : Glukosa :
Warna : Keton :
Berat Jenis : Blood & Hb :
pH : Leukosit :

5|Page
b. Mikroskopis
- Eritrosit :
- Lekosit :
- Epitel :

FESES
Warna : Telur cacing :
Bau : Eritrosit ;
Konsistensi : Leukosit :
Lendir darah : Lain-lain :
Parasit :

IV. DIAGNOSA BANDING

V. DIAGNOSA KERJA

TERAPI

PROGNOSIS

Mengetahui, Tanda Tangan

Dokter Ruangan Dokter Muda

6|Page
(…………………………….............) (…………………………………….)

7|Page