Anda di halaman 1dari 20

3.

1 Definisi

Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik ular
berbisa ataupun tidak berbisa. Akibat dari gigitan ular tersebut dapat menyebabkan
kondisi medis yang bervariasi, yaitu:

1. Kerusakan jaringan secara umum, akibat dari taring ular.

2. Perdarahan serius bila melukai pembuluh darah besar.

3. Infeksi akibat bakteri sekunder atau patogen lainnya dan peradangan.

4. Pada gigitan ular berbisa, gigitan dapat menyebabkan envenomisasi.

3.2 Epidemiologi

Pria lebih sering digigit dibanding perempuan, kecuali tempat kerja yang lebih
didominasi perempuan. Usia umumnya untuk gigitan adalah anak-anak (WHO
UNICEF, 2008) dan dewasa muda. Ada beberapa bukti bahwa beberapa kasus kematian
pada pada anak-anak dan orang tua. Pada wanita hamil, gigitan ular membawa risiko
untuk ibu dan janin, seperti perdarahan dan aborsi. Kebanyakan gigitan ular terjadi pada
kaki dan pergelangan kaki pada pekerja pertanian.

Di negara-negara Regional SEA, risiko gigitan ular ini sangat terkait dengan
pekerjaan: pertanian (padi), bekerja di perkebunan (karet, kopi), menggiring, berburu,
pemancing dan pertanian, penangkapan dan penanganan ular untuk makanan (di
restoran ular), menampilkan dan tampil dengan ular (ular), kulit manufaktur (terutama
ular laut), dan pembuatan tradisional obat (Cina).

3.3 Etiologi

Tidak semua spesies ular memiliki bisa sehingga pada kasus gigitan ular perlu
dibedakan atas gigitan ular berbisa atau gigitan ular tidak berbisa. Ular berbisa yang
bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan
dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum
hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari
korban. Selain melalui taring, bisa dapat juga disemburkan seperti pada ular kobra yang
meludah dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan
yang diarahkan pada mata korban. Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya
tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan
(apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang
terjadi.

Dari ribuan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari
golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. Di seluruh dunia dikenal
lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies.
Berdasarkan morfologi, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:

1. Familli Colubridae

Kebanyakan ular berbisa masuk dalam famili ini, misalnya ular pohon, ular sapi
(Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali
(Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Pada umumnya bisa
yang dihasilkannya bersifat lemah.

Gambar 1. Contoh jenis ular Famili Colubridae

2. Famili Hydrophidae

Dikenal dengan nama ular laut. Merupakan anak suku dari Elapidae yang
semuanya hidup di dalam laut dengan bisa yang sangat kuat.
Gambar 2. Contoh jenis ular Famili Hydrophidae

3. Famili Elapidae

Memiliki taring pendek dan tegak permanen misalnya ular cabai (Maticora
intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana),
dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).

Gambar 3. Contoh jenis ular Famili Elapidae

4. Familli Crotalidae/ Viperidae

Memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas,
tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili
pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ
untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara
lubang hidung dan mata, misalnya ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah
(Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).

Gambar 4. Contoh jenis ular Famili Viperidae

Ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa
ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang
dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala
segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
Gambar 5. Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa

Tabel.1 Ciri-ciri dan perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa

Ciri-ciri Tidak berbisa Berbisa

Bentuk kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi taring Gigi kecil 2 taring besar

Bekas gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Besar ular Sangat bervariasi Sedang

Pupil ular Bulat Elips

Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal

Agresifitas Mematuk berulang dan Mematuk 1 atau 2 kali


membelit sampai tidak berdaya

3.4 Bisa Ular

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar
yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang
terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya
terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama
protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

Komposisi Bisa Ular


Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah
protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang
memiliki efek klinis:

1. Enzim prokoagulan (Viperidae)

Dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan darah


tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung beberapa
prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade
pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah.
Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh.
Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan
darah menjadi sangat rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak
dapat membeku.

2. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase)

Dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan menyebabkan


perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage).

3. Racun sitolitik atau nekrotik

Mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) racun polipeptida dan


faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan
menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan
membran sel dan jaringan.

4. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik

Enzim ini dapat merusak mitokondria, sel darah merah, leukosit, platelet, saraf
tepi, otot skeletal, endotel vaskuler dan membrane-membran lain.
Menghasilkan aktifitas neurotoksik di presinaps dan memicu pelepasan
histamin dan antikoagulan.

5. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae)


Merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya
melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.

6. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae)


Polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di
neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis
kuraonium.

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase,


ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-
ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf,
menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis.
Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun.

Sifat Bisa Ular

Berdasarkan patofisiologis yang dapat terjadi pada tubuh korban, efek bisa ular
dapat dibedakan menjadi:

1. Bisa hemotoksik

Bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. Bisa ular yang
bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak
(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma
lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi hancur
dan larut (hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah,
mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut,
hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

2. Bisa neurotoksik

Bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. Yaitu bisa ular yang merusak
dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang
menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit
sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran dan peracunan
selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan
susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular
ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe.

3. Bisa sitotoksik

Bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.


Patofisiologi

Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di
bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya.
Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap
gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman
yang diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi
panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa yang
dikeluarkan.

Gambar 6. Taring gigi ular berbisa

Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-
bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah
diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda potensial
untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya adalah
perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek lainnya,
berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial di paru-
paru.

Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa


kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap
perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek
blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal
jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh
myoglobinuria dan gangguan ginjal.

3.5 Tanda Dan Gejala Gigitan Ular Berdasarkan Jenis Ular

1. Gigitan Elapidae

 Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang


berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
 Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak
 Setelah digigit ular
o 15 menit : Muncul gejala sistemik
o 10 jam : Paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan,
sehingga sukar berbicara, susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit
kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia di sekitar
mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

2. Gigitan Viperidae/Crotalidae

Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi pembekuan darah namun


menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell viper
mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade pembekuan darah.
Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah. Yang kemudian
didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system fibrinolitik tubuh
jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau consumption coagulopathy.
Efek racun viper yang lain menyebabkan efek lokal yang hebat seperti nyeri,
bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan kecenderungan perdarahan sistemik.

Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak
di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.

Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam

Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut


dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

3. Gigitan Hydropiridae
Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri
menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria
yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis),
kerusakan ginjal, serta henti jantung.

3.6 Derajat gigitan ular

Derajat gigitan ular (Parrish)

1. Derajat 0
- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
2. Derajat I
a. Bekas gigitan 2 taring
b. Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm
c. Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
3. Derajat II
a. Sama dengan derajat I
b. Petechie, echimosis
c. Nyeri hebat dalam 12 jam
4. Derajat III
a. Sama dengan derajat I dan II
b. Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh
5. Derajat IV
a. Sangat cepat memburuk

Derajat gigitan ular (Schwartz)


Gambar 7. Derajat gigitan ular menurut Schwartz

3.7 Diagnosa

1. Anamnesis

Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik
lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting. Empat pertanyaan awal yang
bermanfaat:

a. Pada bagian tubuh mana Anda terkena gigitan ular? Dokter dapat melihat
secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas
taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal.

b. Kapan dan pada saat apa Anda terkena gigitan ular? Perkiraan tingkat
keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak
pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit segera
setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala
walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan. Bila pasien digigit
ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit adalah Kraits (ular
berbisa), bila di daerah persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau
russel viper (ular berbisa), bila terjadi saat memetik buah, pit viper hijau
(ular berbisa), bila terjadi saat berenang atau saat menyebrang sungai, kobra
(air tawar), ular laut (laut atau air payau).

c. Perlakuan terhadap ular yang telah menggigit Anda? Ular yang telah
menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien.
Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular
tersebut dibawa bersama pasien saat datang ke rumah sakit, untuk
memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak. Apabila
spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular sama sekali) pasien dapat
segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit.

d. Apa yang Anda rasakan saat ini? Pertanyaan ini dapat membawa dokter
pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa
terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia
atau mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan
dari luka yang telah terjdi lama. Pasien sebaiknya ditanyakan produksi urin
serta warna urin sejak terkena gigitan ular. Pasien yang mengeluhkan
kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda,
kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan tanda vital harus selalu dilakukan. Kemudian dicari tanda bekas
gigitas oleh ular berbisa. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit
menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak
ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi
cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan
tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan
banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut
antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan
lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi
lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

Gambar 7. Gambaran klinis snakebite

Tanda dan gejala sistemik :

a. Umum (general)
Mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.

b. Kardiovaskuler (Viperidae)

Gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema


paru, edema konjunctiva (chemosis)

c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)

Perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan
yang terus-menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah
menyembuh sebagian (oldrus-mene partly-healed wounds), perdarahan
sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial (meningism,
berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh
perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria,
perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan
mukosa (misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid,
ekimosis), serta perdarahan retina.

d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)

Mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis,


oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi
nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung,
kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata.

e. Destruksi otot Skeletal (sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B.
candidus, western Russell’s viper Daboia russelii)

Nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria,
hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut.

f. Sistem Perkemihan

Nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria,


oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia (pernapasan asidosis, hiccups, mual,
nyeri pleura, dan lain-lain)

g. Gejala endokrin
Insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior.
Pada fase akut: syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun
setelah gigitan): kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan
libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, faal


hemostasis, cross match, serum elektrolit, faal ginjal dan urinalisis.

b. Pencitraan

Foto rontgen thorax untuk melihat apakah ada edema paru.

3.8 Tatalaksana

1. Pertolongan pertama

Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan racun
(bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Hal-hal
yang harus dilakukan antara lain:

a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap.

b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan
kain (untuk memperlambat penyerapan racun).

c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun
yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang
menyebabkan nekrosis.

d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi,


kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun.

e. Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di


proksimal lesi).
f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi.

Gambar 8. Cara melakukan pressure immobilitation

2. Perawatan Di Rumah Sakit

Hal-hal yang harus dilakukan di RS antara lain:

a. Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC


(airway, breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda
vital.

b. Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan.

c. Lakukan anamnesa yang meliputi bagian tubuh mana yang tergigit, waktu
terjadinya gigitan dan jenis ular.

d. Lakukan pemeriksaan fisik:

Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks),


walaupun terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun
nekrosis.

Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya


kompartemen sindrom).
Cari tanda-tanda perdarahan (gusi berdarah, perdarahan konjungtiva,
perdarahan di tempat gigitan).

Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi, paralisis


bulbar, hingga paralisis dari otot-otot pernapasan.

Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot.

Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri.

e. Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes


fungsi ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match.

f. Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid jika
merupakan indikasi.

g. Rawat inap paling tidak selama 24 jam (kecuali jika ular yang menggigit
adalah jenis ular yang tidak berbisa).

3. Terapi Dengan Anti Venom

Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah dengan anti venom.
Pemberian seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik. Terapi ini
dapat diberikan jika tanda tanda penyebaran bisa secara sistemik ada. Untuk
efek lokal, anti venom biasanya tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam.

Indikasi pemberian anti venom antara lain:

a. Abnormalitas hemostatik, misalnya perdarahan sistemik spontan dan


trombositopeni (<100000).

b. Neurotoksisitas.

c. Gangguan kardiovaskuler (hipotensi atau syok).

d. Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot).

e. Gagal ginjal akut.

f. Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya pembengkakan lokal lebih


dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom
yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat.
g. Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni, leukositosis,
peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri.

Pilihan Anti Venom:

a. Jika jenis ular diketahui, usahakan pemberian anti venom yang spesifik
(monovalen) karena akan lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit

b. Jika jenis ular tidak diketahui, manifestasi klinis mungkin dapat digunakan
untuk memperkirakan jenis ular:

Pembengkakan lokal dengan tanda kelainan neurologis = ular


kobra/elapidae

Pembengkakan lokal yang ekstensif dengan perdarahan = ular tanah/


viperidae

c. Anti venom polivalen jika belum jelas

Dosis Dan Cara Pemberian

Jumlah pemberian biasanya berdasar empirik. Rekomendasi pemberian dari


pabrik yang ada biasanya berdasarkan uji pada binatang

a. Ulang pemberian anti venom hingga tanda tandanya hilang

b. Pemberian melalui rute intra vena. Larutkan anti venom pada cairan isotonik
(5-10 ml/kgBB, pada anak yang lebih besar atau orang dewasa larutkan dalam
500 ml) dan infus seluruhnya dalam 1 jam

c. Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang


direkomendasikan belum habis

d. Jangan lakukan uji sensitivitas

e. Jangan lakukan injeksi di tempat lesi

f. Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan resusitasi jika


terjadi reaksi alergi
g. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat
diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang
setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau
bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100
ml). Antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai
suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama
dengan dosis untuk dewasa. Cara lain adalah dengan menyuntikkan 2,5 ml
secara infiltrasi di sekitar luka dan 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler
atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi.
Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik.

Reaksi Anti Venom

Terdapat 3 tipe reaksi terhadap pemberian anti venom yang mungkin terjadi:

a. Reaksi anafilaktik tipe cepat

Terjadi 10-180 menit setelah pemberian anti venom

Gejala meliputi: gatal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi hingga


reaksi anafilaktik yang berat seperti hipotensi, bronkospasme dan
udema laring

Jika terjadi hal seperti itu, hentikan pemberian anti venom, berikan
adrenalin IM (0,01 ml/kgBB), antihistamin (misal klorfeniramin 0,2
mg/kg), dan cairan resusitasi

Jika reaksinya ringan, pemberian anti venom dapat dilanjutkan namun


dengan dosis dan kecepatan yang lebih rendah

b. Reaksi pirogenik

Terjadi 1-2 jam setelah pemberian, dikarenakan endotoksin dalam anti


venom

Gejala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hipotensi

Tatalaksana seperti pada kasus diatas

Bila demam dapat diberikan parasetamol


c. Reaksi tipe lambat

Terjadi kurang lebih seminggu kemudian

Gejala serum like illness: demam, atralgia, limfadenopati

Atasi dengan pemberian antihistamin (klorfeniramin 0,2


mg/kgBB/hari dibagi dalam 5 dosis)

Jika berat, beri prednisolon oral (0,7-1 mg/kgBB/hari) selam 5-7 hari

4. Terapi Suportif

a. Bersihkan luka dengan antiseptik

b. Analgesik

c. Antibiotik bila luka terkontaminasi atau nekrosis

d. Pemberian Anti Tetanus

e. Awasi kejadian kompartemen syndrome—nyeri, bengkak, perabaan distal


dingin, dan paresis

f. Buang jaringan nekrosis

3.9 Monitoring

a. Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular,
pemeriksaan penunjang. Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan)
dari ular viper, observasi di Instalasi Gawat Darurat selama 8-10 jam,
dilanjutkan observasi di ruangan.

b. Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan


perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan
monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.

c. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.

d. Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan


sindroma kompartemen.

e. Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit.


f. Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg.
Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut
mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan
level fibrinogen.

Gambar 9. Diagram Penanganan Gigitan Ular