Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 1

Program Studi Pendidikan Dokter


Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Palu

Lembar persetujuan untuk mengisi kuisioner:

Tingkat Pengetahuan Ibu Terhadap Penanganan Diare


Pada Balita Di Puskesmas Wani

Bapak/Ibu yang terhormat,


Saat ini mahasiswa kedokteran FK UNTAD Palu sedang mengadakan
penelitian mengenai “Tingkat Pengetahuan Ibu Terhadap Penanganan Diare Pada
Balita Di Puskesmas Wani”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana
tingkat pengetahuan ibu dalam menangani diare pada balita.
Penelitian ini dilakukan secara sukarela, ibu diberikan kesempatan untuk
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan diare dan penanganannya. Hal
yang berhubungan dengan hasil penelitian akan kami simpan sebagai rahasia. Bila
disetujui mohon kiranya surat persetujuan ini ditandatangani.

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Adalah orang tua/wali dari anak


Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................

54
Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan manfaat
penelitian ini, serta bersedia ikut serta dalam penelitian ini.

Palu, Novermber-2017

Orang Tua/Wali Penanggung Jawab

( ) ( )

55